病理科各項(xiàng)規(guī)章制度

1、、病理科總體工作制度1. 病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理學(xué) 檢查等作出疾病的病理學(xué)診斷。同時(shí)，還要開展教學(xué)、培訓(xùn)病理和 科研等項(xiàng)工作。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識、有關(guān)技術(shù) 和個(gè)人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對送檢的患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)合有 關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì) 的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、 制定治療方案、評估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的和 決定性的依據(jù)。2. 病理學(xué)診斷報(bào)告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷 報(bào)告書還具有法律意義。出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)具有臨床執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格并具備初級

2、以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，經(jīng)過病理診斷 專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí) 13 年。3. 病理學(xué)檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨 床信息、診斷意向和就具體病例對病理學(xué)檢查提出的某些特殊要 求，為進(jìn)行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。 因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須 真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名。4. 臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請單內(nèi)容的真實(shí) 性和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo) 本的全部。5. 病理科醫(yī)、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī) 學(xué)會制定的?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)病理

3、學(xué)分冊?的有關(guān)要求，努力 為患者提供優(yōu)質(zhì)效勞，并注意保護(hù)患者的隱私。6. 病理科要加強(qiáng)科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實(shí)施有效的質(zhì) 量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)管 理制度，堅(jiān)守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。7. 病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)分冊?有關(guān)的 病理診斷操作規(guī)程，及時(shí)對標(biāo)本進(jìn)行檢查和發(fā)出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷 報(bào)告書，認(rèn)真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢。8. 病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)分冊? 有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和 可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無二、病理標(biāo)本

4、送檢制度一常規(guī)標(biāo)本送檢制度1、采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為 變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須 剖開時(shí)，最好邀請病理醫(yī)師在場或在病理檢查申請單中詳細(xì)描述剖 開前后情況。臨床對手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)如照相等，應(yīng)提前 通知病理科，以免在病理科取材時(shí)破壞其完整性。2、標(biāo)本送檢后應(yīng)盡快固定，固定液不少于標(biāo)本體積的 510 倍3. 病理科應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽 收，以防止喪失標(biāo)本。4. 標(biāo)本切取后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)固定、取材、制片和 診斷，及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。二填寫送檢病理申請單：1. 病理申請單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由

5、申請醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診 斷時(shí)參閱和存檔保存。2、請?jiān)跇?biāo)簽上注明患者姓名，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對并避 免發(fā)生錯(cuò)號。3、病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容 進(jìn)行改動(dòng)。4、病理醫(yī)師在取材時(shí)，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問 邀請臨床醫(yī)師解疑時(shí)，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場。5、病理醫(yī)師只對病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。6、病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本， 以免發(fā)生不必要的誤會。7、臨床醫(yī)師對病理報(bào)告有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因 為病理標(biāo)本在病理報(bào)揭發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保存。8、以下情況標(biāo)本不予接受：1申請單與標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病

6、理科。2標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、枯槁等。3標(biāo)本過小，不能或難以制作切片。4其它可能影響病理檢查或診斷的情況。以上事項(xiàng)請各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出病理 報(bào)告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的過失，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)三冷凍切片 手術(shù)中的快速活檢要求病理醫(yī)師在很短時(shí)間內(nèi)做出診斷，向手術(shù)醫(yī)師提供參考性的病理學(xué)診斷意見，要讓臨床醫(yī)師明白冰凍診斷的的 局限性和誤診的可能性。有的病例難以快速診斷，需等待石蠟切片 明確診斷。1冷凍切片診斷只適用于臨床住院病人手術(shù)需確定病變性質(zhì)以決定 手術(shù)范圍、了解惡性腫瘤擴(kuò)撒情況、確定腫瘤部位手術(shù)切緣及確認(rèn) 切除組織的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固

7、 定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準(zhǔn)確率有一定 的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，臨床主治醫(yī)師與患者簽署知情 同意書，并將填寫的 “ 冷凍病理檢查預(yù)約申請單 送達(dá)病理科，以 便病理科工作人員在手術(shù)當(dāng)日提前開機(jī)等候。一般不接受 預(yù) 約。3冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應(yīng)的影像 學(xué)檢查如B超、X線、CT等，同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢 查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時(shí)參考。4冷凍切片的手術(shù)標(biāo)本在切除后應(yīng)立即送到病理科，并注明手術(shù)的 部位，重點(diǎn)部位應(yīng)做標(biāo)記或加以說明。同時(shí)手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮， 不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制

8、片和診斷。5冷凍切片診斷報(bào)告一般在手術(shù)標(biāo)本送達(dá)病理科后 30 分鐘內(nèi)做 出。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤，送 檢組織過小檢材長徑 0.2cm者或?yàn)橹尽⒐墙M織和鈣化組 織，需要依據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，具有 傳染性的標(biāo)本，一般不宜作冷凍切片的診斷。6 、胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做 “ 冷凍診斷，請 做常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。7、冷凍標(biāo)本送達(dá)病理科時(shí)，請?zhí)峁┫鄳?yīng)的手術(shù)間及 ，以便病理 科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系。8、 手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)送普通病理送檢單，以便病理 科及時(shí)發(fā)出常規(guī)病理報(bào)告。四細(xì)胞學(xué)檢查1細(xì)胞學(xué)檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽

9、取的 細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進(jìn)行診斷。細(xì)胞學(xué)檢查目前主 要應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種 內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。2痰液細(xì)胞學(xué)檢查：標(biāo)本必須新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰 前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時(shí)送檢。4宮頸刮 / 涂片及穿刺液應(yīng)及時(shí)送檢。5上述檢查申請單填寫由臨床醫(yī)師逐項(xiàng)填寫完整，并在 “標(biāo)本來 源一項(xiàng)中注明標(biāo)本的類別： “痰、“胸水、“宮頸 等。三、病理科醫(yī)療平安細(xì)那么 1病理診斷工作應(yīng)遵循真實(shí)客觀的原那么 2病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng) 13 年的專業(yè)

10、培訓(xùn)，方可 進(jìn)行臨床病理診斷工作。3病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過專業(yè)技 術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。4病理報(bào)告的解釋權(quán)由病理報(bào)告的簽發(fā)人，非病理報(bào)告的簽發(fā)人對 病理報(bào)告有疑問時(shí)，應(yīng)防止與病人或病人親屬直接交流。5 答復(fù)病理報(bào)告查詢時(shí)，一般由病理報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)解答。6、病理醫(yī)師在取材時(shí)，應(yīng)將所有剩余組織含修剪的組織碎片全 部裝入標(biāo)本袋中。7、病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場時(shí)評價(jià)本 科技術(shù)和診斷工作中的缺乏。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。8病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復(fù)印必要時(shí)經(jīng) 病理科主任簽字同意方可復(fù)印。對復(fù)印復(fù)制的病理文字檔案應(yīng)進(jìn) 行登

11、記。10. 借片時(shí)，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查前方可借出，并按規(guī)定 辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀 看手術(shù)標(biāo)本。必要時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋 手術(shù)標(biāo)本四、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工 作預(yù)案1. 冷凍切片機(jī)： 1、如果遇到冷凍切片機(jī)不能使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)向 科主任和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。2、如遇到冷凍切片難切時(shí)，應(yīng)向負(fù)責(zé)人說明情況，及時(shí)調(diào)整。2. 組織脫水機(jī)：如果組織脫水機(jī)在夜間突發(fā)故障時(shí)，首先看組織塊 停在脫水機(jī)哪一個(gè)程序中，停了多長時(shí)間，檢查組織塊是否枯燥， 然后采用手工程序脫水。3. 組織塊包埋時(shí)要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該

12、以謹(jǐn)慎態(tài)度對 待。如果遇到小組織喪失情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)到科里和院里。4、病理科日常工作有排班制度，周六、周日及節(jié)假日常規(guī)有人值 班，如有特殊情況，應(yīng)向科主任及時(shí)匯報(bào)，以便及時(shí)安排。五、病理科質(zhì)量管理小組的組成和 職能一. 病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術(shù)組長和骨干人員組 成。二. 質(zhì)量管理小組的職能： 1定期檢查每季度病理科病理切片的優(yōu)良率。 2定期檢查每季度冷凍切片診斷的復(fù)合率。 3定期檢查每季度細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確率。4檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間冷凍切片、細(xì)胞學(xué)、石蠟切 片。5定期抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量。 6檢查各類病理資料是否按期歸檔。7制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。8制定

13、和修訂病理科各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。9制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)。10制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。11制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。12負(fù)責(zé)科室醫(yī)療平安方面的工作。13負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛。14負(fù)責(zé)處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。15負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。16負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。17負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購置安裝和驗(yàn)收。18負(fù)責(zé)病理科臨床教學(xué)基地的各項(xiàng)工作。19負(fù)責(zé)對病理科醫(yī)師和技術(shù)人員的年度考核及繼續(xù)教育工作。20負(fù)責(zé)病理科進(jìn)修人員的培訓(xùn)方案的制定和考核。21負(fù)責(zé)科室年度學(xué)習(xí)、科研、教學(xué)方案的制定。22負(fù)責(zé)接待

14、設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護(hù)。六 病理科消毒隔離制度1. 大體標(biāo)本檢查室、技術(shù)室應(yīng)與其它工作室隔離，便于消毒。2. 處理標(biāo)本時(shí)要求穿隔離衣，帶帽子及手套等。注意自身平安保 護(hù)。3. 大體標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類，對有傳染性 例如結(jié)核等 標(biāo)本需要 延長固定時(shí)間，防止造成污染及院內(nèi)交叉感染。4. 隔離衣定期消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。5. 大體標(biāo)本檢查室、和大體標(biāo)本檢查臺、需定期進(jìn)行紫外線及消毒 液消毒，防止院內(nèi)交叉感染。6. 對已發(fā)出病理診斷的剩余標(biāo)本，報(bào)揭發(fā)出 2周后，按照醫(yī)用垃圾 處理規(guī)定進(jìn)行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一七 病理科查對制度1. 收集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對病人的

15、姓名、性別、年 齡、住院號、送檢單位 / 科室，標(biāo)本與申請單所標(biāo)送檢部位是否一致 并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標(biāo)本瓶中。如 申請單填寫字跡潦草或有疑問時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請送檢醫(yī)師 或患者核實(shí)后再送檢。2. 取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請單編號，標(biāo)本排序并與 申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標(biāo)本的姓 名、聯(lián)號及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問，可請標(biāo)本收取者核對，無誤后 再取材。3. 標(biāo)本取材時(shí)，應(yīng)在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取 材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實(shí)無誤后技術(shù)員在工作單上簽名認(rèn)可，并放入脫水機(jī)中。有脫鈣、再固定 等應(yīng)

16、在申請單及工作單注明，標(biāo)本及申請單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。4. 技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作 單再次核對。5. 制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有 脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。6. 醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床 診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。7. 診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、 科室、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如工程不全者，可用 “？ 號標(biāo)八 病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度1. 建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師 和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或

17、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診 斷和復(fù)查工作。2. 滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告，對 少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以 上資職人員簽發(fā)。3. 冷凍切片診斷報(bào)告要求主治主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4. 特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。5. 經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排 外院會診。6. 院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7. 報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效。8. 病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。9. 病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必 要時(shí)，由

18、所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，經(jīng)病理科主任同 意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。九 病理科會診制度1. 診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師會診，并可組織 全科討論。2. 假設(shè)全科討論意見不同，可請外院專家會診。3、具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。4接受外院的病理會診時(shí)，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留 取病理檢查記錄單，登記歸檔。5 加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)予以說 明，并向患方適當(dāng)解釋。十、診斷及制片質(zhì)量考核制度1每季度由科主任指定專人負(fù)責(zé)以下考評工作。1隨機(jī)抽取 20 份病理報(bào)告檢查以下幾方面：1報(bào)告書寫及發(fā)出是否按標(biāo)準(zhǔn)要求。2) 字跡清晰，有無

19、涂改3) 有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會診。4) 簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。(2)抽取20份冷凍切片(半年)，檢查符合率是否 > 90%、報(bào)告 發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。( 3)隨機(jī)抽取 20 份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報(bào)告，檢查符合率及 報(bào)揭發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。( 4)隨機(jī)抽取 20 例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并 查找分析原因。2以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出 整改措施。十一、科過失事故登記制度1 病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)病 理學(xué)分冊?的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防過失事故的發(fā)生。2. 嚴(yán)格按醫(yī)院過失事故登記報(bào)告制度行事，

20、科內(nèi)建立預(yù)防過失事故 小組，由科主任負(fù)責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負(fù)責(zé)人參加。3. 一旦發(fā)生過失事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向組長，科主任匯報(bào)情況，情 節(jié)嚴(yán)重者及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。4. 要求保護(hù)現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補(bǔ)救方法， 以減少損失，5. 及時(shí)組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制 定防止發(fā)生類似事件措施。6. 根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)或檢查，視情節(jié)嚴(yán)重 程度及損失大小，給予處分。7. 建立病理科過失事故登記本，逐月進(jìn)行核對登記，并定期分析總 結(jié)上報(bào)。8. 定期進(jìn)行防過失及平安教育，獎(jiǎng)罰有關(guān)人員。十二、病理診斷審核制度一病理診斷報(bào)告書的標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷報(bào)告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、標(biāo)

21、準(zhǔn)、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。1 、對病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。1 病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取 材部位、門診號和或住院號。2 標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。3 報(bào)告醫(yī)師簽字蓋章、報(bào)告時(shí)間。4 病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或國 際通用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。2 、有病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)， 需要重新審查。3 、病理診斷報(bào)告應(yīng)在五個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除 外。4 、嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理 醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書。5、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠如 腎臟穿刺未

22、見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管 區(qū)等，影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。6、病理診斷報(bào)告在五個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出三90%病理報(bào)告書內(nèi)容與格 式書寫合格率三90%二病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序1病理報(bào)揭發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原那么性的問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式 進(jìn)行修改。2病理報(bào)揭發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原那么性的問題那么需做出更改并立即通 知臨床醫(yī)生。3 每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的 制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。4發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實(shí)到 人。5由于某些原因包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組 織化學(xué)染色、

23、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等 延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理 學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明 遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。三院際病理切片會診的相關(guān)制度與流程1、具有高級職稱的病理醫(yī)師負(fù)責(zé)接受院際的病理學(xué)會診。2、對診斷時(shí)間較久的病例，考慮當(dāng)時(shí)對疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技 術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對疾病進(jìn)行一定的解釋。3、診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。4、需要補(bǔ)做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時(shí)， 應(yīng)當(dāng)向患方說明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時(shí)間，并征得患方的同意。5、 咨詢中只負(fù)責(zé)告知會診報(bào)告是否已經(jīng)簽出，不得透露報(bào)告的

24、內(nèi)容，以保護(hù)患者的隱私。對接受院際病理切片會診的病理醫(yī)師有 明確的授權(quán)，落實(shí)到人。6、會診收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)規(guī)定。四病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的相關(guān)制度與流程病理科建立與臨床醫(yī)師溝通的長效制度，如遇以下情況，病理科醫(yī) 師須與臨床醫(yī)師進(jìn)行隨時(shí)的溝通：1、病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變；2、惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性；3、送檢標(biāo)本與送檢單不符；4、某些病例需要臨床醫(yī)師提供詳細(xì)的病史及查體以及局部病變的描 述，如皮膚科疾病，病理科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)與臨床醫(yī)師溝通。5、積極參加臨床病例討論與臨床醫(yī)師進(jìn)行充分溝通，并進(jìn)行詳細(xì)的 備案。定期召開臨床病理討論會。十三、病理科檔案制度總那么1為了加強(qiáng)對病理科檔案的

25、收集、整理、歸檔等項(xiàng)管理工作，有效 地保護(hù)和利用檔案，使病理科檔案工作逐步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、 科學(xué)化，推動(dòng)病理科檔案事業(yè)的開展，特制定病理科檔案管理制 度。2本制度所指的檔案，是指病理科在醫(yī)療、科研、教學(xué)和科室建設(shè) 中，所形成有保存價(jià)值的各種文字、實(shí)物、圖表、等不同形式歷史 記錄。3醫(yī)院病理科的所有工作人員都有保護(hù)檔案的義務(wù)，并在實(shí)際工作 中不斷建立健全和完善病理科檔案管理。4檔案工作實(shí)行分級管理，專人負(fù)責(zé)的原那么，維護(hù)檔案的完整與安 全，便于檔案各方面的利用。一檔案室制度1檔案室建設(shè)要求根據(jù)?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?對檔案保存期限的最低的要求，檔案 室建設(shè)規(guī)模應(yīng)不小于醫(yī)院病理科自然產(chǎn)生檔案量的存

26、貯標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)建立和完善病理科切片貯存室、蠟塊貯存室、資料室、病理標(biāo)本貯存 室、病理大體標(biāo)本陳列室等。2檔案設(shè)備及檔案平安設(shè)備為了保證檔案的平安，病理科應(yīng)配備相應(yīng)的檔案貯存設(shè)備和檔案安 全設(shè)備。如病理涼片柜、病理切片存貯柜、病理蠟塊存貯柜、病理 資料柜、病理標(biāo)本存貯柜、病理大體標(biāo)本陳列柜等。有條件的病理 科應(yīng)盡量采用密集型檔案柜的形式，并相應(yīng)配備通風(fēng)、除濕機(jī)、計(jì) 算機(jī)，檔案裝訂等設(shè)備。3檔案工作的內(nèi)容與要求1對檔案的統(tǒng)一管理，維護(hù)檔案的完整與平安，作好檔案的保管 和利用工作，為本單位各項(xiàng)工作效勞。2貫徹執(zhí)行檔案工作的原那么和規(guī)章制度。3對本單位形成各類檔案進(jìn)行收集、整理、歸檔，并對歸檔工作 進(jìn)行監(jiān)

27、督和指導(dǎo)。4按照歸檔范圍指導(dǎo)催促科室人員于當(dāng)年 12月及次年 1 月底前 完本錢年度檔案的收集、整理工作。5對歸檔文字類材料進(jìn)行鑒定，分類、擬寫案卷標(biāo)題，填寫卷內(nèi) 目錄，以及案卷的裝訂和排列，目錄的編制等，逐步實(shí)現(xiàn)采用計(jì)算 機(jī)進(jìn)行分類、編目、檢索等文檔一體化管理。6編制適用的檢索工具，如案卷目錄、分類目錄、專題目錄、歸 檔文件目錄及機(jī)讀目錄等。7建立檔案統(tǒng)計(jì)臺賬，對檔案的收集、移出、整理、鑒定、保 管、利用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。8圍繞本單位中心任務(wù)，提供檔案查閱、復(fù)制、借閱效勞。9按?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?對保管到期的檔案進(jìn)行鑒定，判定檔 案存毀。編制檔案銷毀清冊，并擬寫銷毀檔案內(nèi)容分析報(bào)告。 10控制損

28、壞檔案的各種因素，采取積極的措施做好工作。11定期檢查庫房平安措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生 十四、檔案管理資料人員的職 責(zé)一責(zé)任1負(fù)責(zé)病理科各類醫(yī)療文件材料的收集、登記、整理、歸檔、鑒 定、統(tǒng)計(jì)、保管和利用。2負(fù)責(zé)對病理科檔案工作的培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。3負(fù)責(zé)檔案的保管、檢索、統(tǒng)計(jì)、提供利用效勞工作。 4負(fù)責(zé)提出檔案鑒定銷毀的書面報(bào)告。5負(fù)責(zé)檔案庫房的管理工作。 6接受上級有關(guān)部門和檔案管理部門的監(jiān)督、檢查及管理部門方面 的指導(dǎo)。二權(quán)限1有權(quán)向科室或個(gè)人收集應(yīng)歸檔的醫(yī)療文書和實(shí)物檔案資料。2有權(quán)指導(dǎo)、催促科室或個(gè)人按歸檔制度要求完成檔案的收集工 作。3有權(quán)拒絕接受不符合歸檔要求的醫(yī)療文書和實(shí)

29、物檔案；有權(quán)要求 按標(biāo)準(zhǔn)重新收集齊全完整。4有權(quán)拒絕不符合借閱規(guī)定及未辦理借閱手續(xù)的檔案。 5有權(quán)對喪失、損壞檔案和違反檔案管理制度的人員提出批評及處 罰意見，并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。三根本技能 1遵守職業(yè)道德，確保檔案和檔案機(jī)密的平安。 2熟悉檔案專業(yè)根本知識和文書處理程序。3掌握檔案專業(yè)根本知識和檔案管理的現(xiàn)行規(guī)章制度及有關(guān)規(guī)定。 懂得檔案及檔案的形成、積累、收集、整理、保管、統(tǒng)計(jì)、鑒定、 利用、等各項(xiàng)工作的概念、原那么、方法并具有實(shí)際操作技能。5熟練掌握檔案的分類、編目、歸檔、保管的要求、方法和技能。 6負(fù)責(zé)檔案室各種檔案設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)工作。7負(fù)責(zé)檔案室資料室檔案的平安工作。 8負(fù)責(zé)檔案資料的借閱和查閱工作。9按照病理科檔案的歸檔要求，對檔案進(jìn)行歸檔。10做好檔案室資料室及檔案資料的平安工作和檔案的保護(hù)工 作。11定期對檔案室資料室進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理和匯 報(bào)。12催促科室相關(guān)人員對應(yīng)