消化內(nèi)科病例模版黃疸

1、德州市人民醫(yī)院病例記錄 入院記錄 性別： 職業(yè)： 年齡： 入院時間： 民族： 記錄時間： 婚姻： 病史陳述者： 主訴：患者上腹不適1月余，加中伴惡心，嘔吐2-3天。 現(xiàn)病史：患者近一個月來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，有時伴上腹疼痛，無腹脹，不伴燒心，反酸，有時伴黃尿，無惡心，嘔吐，無嘔血，黑便，無發(fā)熱，浮腫，無咳嗽，咳痰，無胸悶，心悸，無明顯消瘦等。在家口服藥物治療，效果不明顯。2-3天癥狀加重，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，為求進一步治療，來我院就診，門診以黃疸待診收入我科。本發(fā)病以來，患者精神可，飲食差，睡眠可，體重個無明顯變化。小便量無異常。 既往史：既往身體將康，否認(rèn)有肝炎結(jié)核病史，無

2、外科手術(shù)史，無重大創(chuàng)傷史，吳輸血史，藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M行。 個人史：生于原籍，無長期外出居住史，吸煙史，無飲酒史，無粉塵，放射線級藥物接觸史，無治游史，無其他不良嗜好。 婚姻史：適齡結(jié)婚，家人均健康。 家族史:其子有乙肝病史，患者未查過，家族中遺傳病史：無。 月經(jīng)史; 姓名：出生地： 體 格 檢 查 T c P 次/分 R 次/分 BP / mmHG患者（青 中 老）年（男 女）性，一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)（過剩 中等 不良），體形勻稱，神志清楚，精神一般，安靜面容體位和姿勢：自動，正常步態(tài)，查體合作，全人皮膚及粘膜（未 見）黃染及出血點，淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱（有 無）畸

3、形，眼瞼（有 無）浮腫，結(jié)膜（有 無）充血，（有 無）水腫，鞏膜（有 無）黃染，雙側(cè)瞳孔等大，等圓。對光反射靈敏，耳廓無畸形，乳突無壓痛；口唇（有無）紫癜。伸舌居中，咽后避無充血；扁桃體無腫大，頸軟，頸靜脈（有無）怒張，頸部血管（有無)雜音，氣管居中，甲狀腺(有無)腫大。胸廓無畸形，乳房正常對稱雙側(cè)呼吸運動對稱。肋間隙正常，兩側(cè)觸覺語顫對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸喑粗糙。雙肺羅音：未聞伋干濕羅音，心前區(qū)無隆起；，心尖搏動位于鎖骨中線第5肋間內(nèi) 厘米處，震顫未觸及，心臟濁音界：正常 心律 齊 心音正常。A2>P2 心臟未及雜音，心包摩擦音 ：未聞及。 腹型：膨隆 ，腹壁柔軟 上腹部壓痛及反跳痛，尤以劍突下為主。肝劍突下5cm，脾未觸及，肝靜脈回流征陽性 莫非是陰性，移動性濁音陰性 肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛 ，腸鳴音正常，腹部未聞及血管雜音。肛門 直腸及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。腹壁反射正常，二頭肌反射正常，三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，巴彬斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。 輔助