高血壓病的規(guī)范化防治精編版

1、2目錄 高血壓概述高血壓概述 流行病學(xué)現(xiàn)狀 診斷和評估 常見并發(fā)癥 高血壓的治療高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理特殊人群高血壓的處理3英年早逝，誰是罪魁禍?zhǔn)?？逝者如斯，存者?dāng)警惕！逝者如斯，存者當(dāng)警惕！讓我們攜手，致力于抗高血壓健康事業(yè)！讓我們攜手，致力于抗高血壓健康事業(yè)！4中國高血壓的“三高”患病率高18.8%（18歲）腦卒中/心肌梗死比值在我國高血壓人群約 58:1心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，高血壓是首位危險(xiǎn)因素致殘率高致死率高中國高血壓防治指南20105全部高血壓患者中知道自己患高血壓的患者比例知曉率（30.2%）全部高血壓患者中接受治療者的比例血壓控制在治療目標(biāo)水平以下的患

2、者所占的比例治療率（24.7%） 控制率（6.1%）我國高血壓防治仍處于極低水平極低水平中國高血壓的“三低”提高 “控制率”是迫切需要解決的最“終”問題中國高血壓防治指南2010 2002年較大規(guī)模高血壓患者抽樣調(diào)查6高血壓“控制率”低的原因疾病知識(shí)缺乏關(guān)注不足/過度關(guān)注經(jīng)濟(jì)原因忽視非藥物治療 藥物使用不當(dāng)用量不足單藥效果不好時(shí)未聯(lián)合用藥服藥間隔時(shí)間過長依從性差部分醫(yī)師僅憑經(jīng)驗(yàn)治療陶均英 , 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào). 2009 , 3(6):848.廖玉華 . 醫(yī)學(xué)新知雜志 . 2001,11(1): 8-9.7目錄 高血壓概述高血壓概述 流行病學(xué)現(xiàn)狀 診斷和評估 常見并發(fā)癥 高血壓的治療高血壓的

3、治療 特殊人群高血壓的處理特殊人群高血壓的處理8什么是高血壓？原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓（95%是原發(fā)性高血壓） 通常指原發(fā)性高血壓，以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征。未使用降壓藥物情況下，靜息狀態(tài)，非同日三次收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg中國高血壓防治指南20109繼發(fā)性高血壓及其鑒別診斷繼發(fā)性高血壓病因明確，可被治愈或明顯緩解繼發(fā)性高血壓病因明確，可被治愈或明顯緩解占高血壓人群中的占高血壓人群中的5%-10%，發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性更高，發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性更高，繼發(fā)性高血壓的鑒別是高血壓診療的重要方面繼發(fā)性高血壓的鑒別是高血壓診療的重要方面

4、中國高血壓防治指南2010提示繼發(fā)性高血壓的癥狀提示繼發(fā)性高血壓的癥狀 疾病疾病腎炎史或貧血史腎實(shí)質(zhì)性高血壓肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥（內(nèi)分泌性高血壓）陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗嗜鉻細(xì)胞瘤 （內(nèi)分泌性高血壓）繼發(fā)性高血壓還包括：腎動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈縮窄，阻塞性睡眠繼發(fā)性高血壓還包括：腎動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈縮窄，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，藥物性高血壓等呼吸暫停低通氣綜合征，藥物性高血壓等10高血壓有什么癥狀？大多數(shù)患者起病緩慢，可無明顯癥狀部分患者有下述癥狀 頭痛、頭暈 耳鳴 失眠 頸項(xiàng)板緊等高血壓危象：頭痛、眩暈 出汗、心悸 惡心、嘔吐等陸再英, 等主編內(nèi)科學(xué). 人民衛(wèi)生出版

5、社, 第七版, 2008年.11高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素年齡超重、肥胖性別膳食高鹽遺傳背景（家族史）長期超量飲酒缺乏體力活動(dòng)長期精神緊張睡眠呼吸障礙高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范12診室血壓測量的常見錯(cuò)誤與糾正中國高血壓防治指南2010錯(cuò)誤錯(cuò)誤正確正確使用任意的血壓計(jì)定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，經(jīng)過驗(yàn)證的電子血壓計(jì)統(tǒng)一的氣囊袖帶根據(jù)臂圍選擇氣囊袖帶，過于肥胖者，聽診橈動(dòng)脈波動(dòng)測壓進(jìn)診室后立刻測量血壓至少坐位安靜休息5min，30min內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡和茶，排空膀胱 僅測坐位血壓通常取坐位，特殊情況下取臥位或站立位上臂不與心臟在一個(gè)水平上臂與

6、心臟處在同一水平只測量單側(cè)手臂血壓懷疑外周血管病，首次就診測量雙上臂血壓，取較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓血壓只測量一次間隔1-2min重復(fù)測量，取均值水銀柱血壓計(jì)測壓出現(xiàn)奇數(shù)末位數(shù)值只能為偶數(shù)，不能出現(xiàn)奇數(shù)13血壓的水平的分類分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 和80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血壓： 140 和/或90 1級(jí)高血壓（輕度） 140-159 和/或90-99 2級(jí)高血壓（中度） 160-179 和/或100-109 3級(jí)高血壓（重度） 180 和/或110 單純收縮期高血壓 140 和 55歲，女性65歲吸煙糖耐量受損餐后2h血糖7.

7、811.0mmol/L和或空腹血糖受損6.16.9mmol/L血脂異常TC5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性55歲，女性90cm，女性85cm，BMI28kg/m2血同型半胱氨酸升高10mol/L16目錄 高血壓概述高血壓概述 流行病學(xué)現(xiàn)狀流行病學(xué)現(xiàn)狀 診斷和評估診斷和評估 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 高血壓的治療高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理特殊人群高血壓的處理17高血壓的常見并發(fā)癥血壓水血壓水平升高平升高高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范18高血壓如何導(dǎo)致并發(fā)癥？高血壓血管病變靶器官損害小動(dòng)脈壁腔比值增加，管腔內(nèi)徑縮小大、

8、中動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈血流減少或者中斷腎小球動(dòng)脈硬化腦血管硬化導(dǎo)致阻塞或破裂陸再英, 等主編內(nèi)科學(xué). 人民衛(wèi)生出版社, 第七版, 2008年.19目 錄 高血壓概述高血壓概述 高血壓的治療高血壓的治療 治療目標(biāo)和原則治療目標(biāo)和原則 非藥物治療非藥物治療 藥物治療藥物治療 相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理 特殊人群高血壓的處理特殊人群高血壓的處理20 降壓目標(biāo)： 舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者，密切監(jiān)測血壓，逐漸降壓達(dá)標(biāo)主要治療目標(biāo)是最大程度降低心血管并發(fā)癥與死亡總體危險(xiǎn)高血壓治療目標(biāo)中國高血壓防治指南2010目標(biāo)人群目標(biāo)人群降壓目標(biāo)（降壓目標(biāo)（mmHg）一般高血

9、壓患者小于140/9065歲及以上的老年人收縮壓小于150合并腎臟疾病、糖尿病，或穩(wěn)定性冠心病或腦血管病小于130/80嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病、ACS或腦血管病患者按相關(guān)指南管理血壓21高血壓治療原則 綜合干預(yù)：常伴其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需綜合干預(yù) 非藥物和藥物治療 長期規(guī)范治療：定期測血壓 改善治療依從性，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo) 長期平穩(wěn)有效控制血壓 避免血壓降低即停藥，血壓大幅度波動(dòng)，更易引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥中國高血壓防治指南201022初診高血壓的評估干預(yù)流程注明：*家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的140/90mmHg)；初診高血壓初診高血壓

10、評估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收 縮 壓 1 4 0 和（或）舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140和（或）舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測診室或（家庭*）多次測血壓診室或（家庭*）多次測血壓開始生活方式改善開始生活方式改善中國高血壓防治指南（2009年基層版）23目錄 高血壓概述高血壓概述 高血壓的治療高血壓的治療 治療目標(biāo)和原則治療目標(biāo)和原則 非藥物治療非藥物治療 藥物治療藥物治療 相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理 特殊人群高血壓的處

11、理特殊人群高血壓的處理24非藥物治療（生活方式干預(yù)） 非藥物治療意義： 降低血壓 提高降壓藥物療效 藥物治療的基石和輔助手段 非藥物治療非藥物治療中國高血壓防治指南201025減少鈉鹽的攝入中國高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍每日食鹽量逐步降至6g 日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，盡量少用。2. 烹調(diào)時(shí)用量具（如鹽 勺）稱量加用的食鹽。3. 用替代品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg26規(guī)律運(yùn)動(dòng)1中國高血壓防治指南2010 2.中國高血壓防治指南（2009年基層版）目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍強(qiáng)度：中等量；每周35次；每次持續(xù)30分鐘。根據(jù)愛好靈活選擇

12、，步行、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。量力而行，循序漸進(jìn)。目標(biāo)對象為沒有嚴(yán)重心血管病的患者。年齡較大者，血壓較高或有其它合并癥者應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免意外。急性期或嚴(yán)重心腦血管疾病患者，暫時(shí)不應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉。4-9mmHg27合理膳食中國高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍營養(yǎng)均衡 食用油，包括植物油（素油）每人0.5兩/日2. 少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟3. 其它動(dòng)物性食品也不超過1-2兩/日4. 多吃蔬菜：每日400-500g，水果100g5. 每人每周可吃蛋類5個(gè)6. 適量豆制品或魚類；奶類每日250g8-14mmHg28控制體重中國高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施收縮壓下降

13、范圍體重指數(shù)：BMI24 kg/m腰圍：男性90cm 女性85cm 減少總的食物攝入量2. 增加足夠的活動(dòng)量3. 肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物5-20mmHg/減重10kg29戒煙中國高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施放棄吸煙科學(xué)戒煙1.宣傳吸煙危害與戒煙的益處2.為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦突然戒煙法，戒煙日完全戒煙3.戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合4.公共場所禁煙；避免被動(dòng)吸煙30限制飲酒中國高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍每天白酒1兩葡萄酒2兩啤酒5兩 宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓2. 高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量3. 酗酒者逐漸減量

14、；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥物2-4mmHg31心理干預(yù)中國高血壓防治指南2010重視高血壓和并發(fā)重視高血壓和并發(fā)癥的危害，癥的危害，樹立終樹立終身治療觀念身治療觀念避免過度關(guān)注和心理負(fù)避免過度關(guān)注和心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)，樹立高血壓及并發(fā)樹立高血壓及并發(fā)癥可防可治的信心癥可防可治的信心心理干預(yù)措施：幫患者預(yù)防和緩解精神壓力，糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療良好的醫(yī)患溝通減輕精神壓力 保持心情平衡32目錄 高血壓概述高血壓概述 高血壓的治療高血壓的治療 治療目標(biāo)和原則 非藥物治療 藥物治療 相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理 特殊人群高血壓的處理特殊人群高血壓的處理33藥物治療的“4”原則優(yōu)先選擇優(yōu)先選擇長效

15、制劑長效制劑聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥小劑量小劑量小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量 選擇每日給藥1次、有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥預(yù)防心腦血管并發(fā)癥 對血壓160/100 mmHg 或中危及以上患者，起始即可聯(lián)合治療個(gè)體化個(gè)體化 基于具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受力，選擇適合患者的藥物中國高血壓防治指南201034常用的“5”大類降壓藥物硝苯地平氨氯地平非洛地平 維拉帕米 地爾硫卓卡托普利依那普利 貝那普利等阿替洛爾美托洛爾比索洛爾等厄貝沙坦厄貝沙坦氯沙坦纈沙坦等噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑中國高血壓防治指南201035鈣通道阻滯劑（CCB）的特點(diǎn)適應(yīng)癥老年高血壓、單純收縮

16、期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病副作用 二氫吡啶類：反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。 非二氫吡啶類：抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)可致牙齦增生注意事項(xiàng)二氫吡啶類：心動(dòng)過速與心力衰竭慎用，急性冠狀動(dòng)脈綜合征不推薦短效硝苯地平 非二氫吡啶類：二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者禁用中國高血壓防治指南201036血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）適應(yīng)癥慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿副作用干咳、低血壓、皮疹、味覺障礙，偶見血管神經(jīng)性水腫，可升高血鉀注意事項(xiàng) 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、

17、高鉀血癥及妊娠婦女禁用中國高血壓防治指南201037血管緊張素受體拮抗劑（ARB）適應(yīng)癥同 ACEI，伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，不能耐受ACEI副作用不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀注意事項(xiàng)同ACEI中國高血壓防治指南201038利尿劑適應(yīng)癥老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓、伴心力衰竭患者及難治性高血壓副作用噻嗪類：低血鉀醛固酮拮抗劑：男性乳房發(fā)育、血鉀升高注意事項(xiàng)噻嗪類：痛風(fēng)者禁用，高尿酸血癥、腎功能不全者慎用；長期應(yīng)用監(jiān)測血鉀中國高血壓防治指南201039受體阻滯劑適應(yīng)癥伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)

18、活性增高以及高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)副作用疲乏、肢冷、激動(dòng)不安、胃腸不適等，可能影響糖、脂代謝 長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象注意事項(xiàng)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用慢阻肺、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用中國高血壓防治指南201040“5”大類降壓藥物的適應(yīng)癥比較適應(yīng)癥適應(yīng)癥鈣拮抗劑鈣拮抗劑ACEIARB利尿劑利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑左心室肥厚穩(wěn)定性冠心病心肌梗死后心力衰竭心房顫動(dòng)預(yù)防腦血管病頸動(dòng)脈IMT增厚蛋白尿/微量白蛋白尿腎功能不全老年人糖尿病血脂異常中國高血壓防治指南201041降壓藥物的選擇5大類降壓藥物及其單片復(fù)方制劑，均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、

19、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病，合理用藥中國高血壓防治指南201042A：ACEI或ARB；B：-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑；F：復(fù)方制劑單藥治療聯(lián)合治療血壓血壓160/100mmHg；或低?；颊呋虻臀；颊哐獕貉獕?60/100mmHg；或高于目標(biāo)；或高于目標(biāo)血壓血壓20/10mmHg的高?；颊叩母呶；颊邔ο螅篊 A D BC+A A+D C+D C+B F第一步F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B A+D+第二步C+A+D C+A+B A+D+可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步確診高血壓降壓藥物的選擇步驟2010中國高血壓防治

20、指南中國高血壓防治指南201043指南強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥中國高血壓防治指南201044D-CCB+HCTZD-CCB+ACEIARB+ HCTZD-CCB+ARBACEI+HCTZD-CCB+阻滯劑阻滯劑D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； HCTZ：噻嗪類利尿劑中國高血壓防治指南2010指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合治療方案中國高血壓防治指南201045心臟心臟肥大肥大動(dòng)脈動(dòng)脈僵硬度僵硬度RAASBP水平水平飲食飲食高鹽攝入高鹽攝入Nephrol Dial Transplant. 2005;20(12): 2610-2612. 高鹽直接激活局部組織高鹽

21、直接激活局部組織RAS無需依賴血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)改變無需依賴血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)改變優(yōu)化聯(lián)合治療經(jīng)典方案：ARB+HCTZ 高鈉低鉀膳食是我國高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)高鹽引起高血壓及靶器官損害包括血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化治療既要考慮改善容量因素，也要考慮對RAAS的抑制 ARB：血管緊張素受體拮抗劑； HCTZ：噻嗪類利尿劑; RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)46阻斷AT1受體 擴(kuò)張血管減少醛固酮分泌排鈉保鉀HCTZText in hereText in here抵消抵消/減少不良反應(yīng)減少不良反應(yīng)協(xié)同降壓協(xié)同降壓排尿利鈉擴(kuò)張外周血管激活激活RASS血鉀血鉀阻斷阻斷RASS保鉀保鉀A

22、RBARB+HCTZ：協(xié)同降壓，抵消/減少不良反應(yīng)中國高血壓防治指南2010ARB：血管緊張素受體拮抗劑； HCTZ：噻嗪類利尿劑; RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)47單片復(fù)方制劑：聯(lián)合治療新趨勢中國高血壓防治指南201048單片復(fù)方制劑：提高依從性和達(dá)標(biāo)率治療3個(gè)月依從性判斷：隨訪期間服藥率（服藥數(shù)量/給藥數(shù)量）血壓達(dá)標(biāo)：血壓140/90mmHg且未加用第三種藥單卓, 等.中國醫(yī)藥.2011,6(5):516-518 開放性、隨機(jī)、對照研究：將160例初發(fā)輕中度高血壓病患者隨機(jī)分成單片復(fù)方組和簡單合用組。單片復(fù)方組服用厄貝沙坦150 mg氫氯噻嗪12.5 mg 1次d；簡單合用組分別

23、服用厄貝沙坦150mg及氫氯噻嗪12.5 mg，1次/d。觀察3個(gè)月內(nèi)2組依從性和臨床療效。49目錄 高血壓概述高血壓概述 高血壓的治療高血壓的治療 治療目標(biāo)和原則 非藥物治療 藥物治療 相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理 特殊人群高血壓的處理特殊人群高血壓的處理50高血壓的調(diào)脂治療 調(diào)脂治療作為一級(jí)和二級(jí)預(yù)防分別使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低15和301 首先強(qiáng)調(diào)非藥物治療，嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式改變3-4月后，血脂水平不達(dá)標(biāo)，考慮藥物治療，首選他汀類1 高危、極高危患者，直接考慮藥物治療 調(diào)脂目標(biāo)2：危險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)改善生活方式治療改善生活方式治療藥物治療開始藥物治療開始治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值低危TC 6.22mmol/

24、L（240mg/dL）LDL-C 4.14mmol/ L（160mg/dL）TC 6.99 mmol/ L（270mg/dL）LDL-C 4.92mmol/ L（190mg/dL）TC 6.22 mmol/ L（240mg/dL）LDL-C4.14mmol/ L（160mg/dL）中危TC 5.18 mmol/ L（200mg/dL）LDL-C 3.37mmol/ L（130mg/dL）TC 6.22 mmol/ L（240mg/dL）LDL-C 4.14mmol/ L（160mg/dL）TC 5.18 mmol/ L（220mg/dL）LDL-C3.37mmol/ L（130mg/dL）高危

25、TC 4.14mmol/ L（160mg/dL）LDL-C 2.59mmol/ L（100mg/dL）TC 4.14mmol/ L（160mg/dL）LDL-C 2.59mmol/ L（100mg/dL）TC 4.14mmol/ L（160mg/dL）LDL-C2.59mmol/ L（100mg/dL）極高危TC 3.11mmol/ L（120mg/dL）LDL-C 2.07mmol/ L（80mg/dL）TC 4.14mmol/ L（160mg/dL）LDL-C 2.07mmol/ L（80mg/dL）TC 3.11mmol/ L（120mg/dL）LDL-C 2.07mmol/ L（80m

26、g/dL）1. 中國高血壓防治指南2010；2. 中國成人血脂異常防治指南200751高血壓的血糖控制高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險(xiǎn)更高治療糖尿病的理想目標(biāo)：空腹血糖6.1 mmol/L或HbA1c6.5%不同人群血糖控制目標(biāo)老年人（血糖控制不宜過嚴(yán)格）老年人（血糖控制不宜過嚴(yán)格）中青年（血糖應(yīng)控制在正常水平）中青年（血糖應(yīng)控制在正常水平）空腹 7.0 mmol/L或HbA1c 7.0%，餐后2小時(shí) 10.0 mmol/L空腹 6.1 mmol/L餐后2小時(shí) 8.0mmol/LHbA1c 6.5%中國高血壓防治指南201052目錄 高血壓概述高血壓概述 高血壓的治療高血壓的治療 特殊人群高

27、血壓的處理特殊人群高血壓的處理 老年高血壓老年高血壓 高血壓合并糖尿病高血壓合并糖尿病 妊娠合并高血壓妊娠合并高血壓 難治性高血壓難治性高血壓 高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥和亞急癥53收縮壓增高，脈壓大血壓波動(dòng)大常見血壓晝夜節(jié)律異常白大衣高血壓常見假性高血壓常見老年高血壓：特點(diǎn)中國高血壓防治指南201054老年高血壓：診斷年齡年齡65歲歲SBP 140mmHgDBP 90mmHgSBP 140mmHgDBP 90mmHg血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓老年高血壓老年高血壓老年單純收縮期老年單純收縮期高血壓（高血壓（ISH）中國高血壓防治指南201055老年高血壓：降壓目標(biāo) 血壓應(yīng)降至150/9

28、0mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下 80歲以上的高齡老年人降壓目標(biāo)值為 150/90mmHg 強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，避免過度降低血壓 能耐受前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過快降壓中國高血壓防治指南201056老年高血壓：理想降壓藥 非藥物治療基礎(chǔ)上藥物治療，常用5類降壓藥物均可選 當(dāng)DBP60mmHg： SBP150mmHg，觀察，可不用藥 SBP = 150-179mmHg，小劑量降壓藥 SBP180mmHg，適量降壓藥 可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或 ARB 密切觀察病情變化中國高血壓防治指南201057目錄 高血壓概述高血壓概述 高血壓的治療高血壓的治療 特殊人群高血壓的

29、處理特殊人群高血壓的處理 老年高血壓老年高血壓 高血壓合并糖尿病高血壓合并糖尿病 妊娠合并高血壓妊娠合并高血壓 難治性高血壓難治性高血壓 高血壓危象高血壓危象58高血壓合并糖尿?。喊l(fā)病率高，危險(xiǎn)性增加 高血壓常伴糖代謝異常（高血壓人群的糖尿病患病率平均為18%） 糖尿病合并高血壓 加速大血管和微血管病變發(fā)生、發(fā)展 患者心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（至少為單一高血壓或糖尿病的2倍） 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7.2倍中國高血壓防治指南201059高血壓合并糖尿?。航祲韩@益及降壓目標(biāo)臨床研究證據(jù)降壓目標(biāo)一般糖尿病患者：130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg。UKPDS研究研究收縮壓每 10m

30、mHg 糖尿病相關(guān)并發(fā)癥 12% 死亡風(fēng)險(xiǎn) 15%ADVANCE研究研究 平均血壓5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件 9% 心血管死亡率 14% 全因死亡 14%ACCORD研究研究強(qiáng)化降壓（收縮壓120mmHg） vs.常規(guī)降壓 （收縮壓140mmHg）未進(jìn)一步獲益不良事件顯著增加中國高血壓防治指南201060高血壓合并糖尿?。核幬镞x擇BP 140/90mmHg或或有蛋白尿有蛋白尿非藥物治療非藥物治療（3個(gè)月）個(gè)月）非藥物治療+藥物治療（首選ACEI/ARB或ACEI/ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療）血壓仍未達(dá)標(biāo)血壓仍未達(dá)標(biāo)SBP=130-139mmHg或或DBP=80-89mmHg高血壓

31、合并糖尿病高血壓合并糖尿病伴高尿酸血癥或痛風(fēng)，慎用利尿劑反復(fù)低血糖發(fā)作，慎用受體阻滯劑有前列腺肥大，血壓控制不佳，可使用受體阻滯劑中國高血壓防治指南201061目錄 高血壓概述高血壓概述 高血壓的治療高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理特殊人群高血壓的處理 老年高血壓老年高血壓 高血壓合并糖尿病高血壓合并糖尿病 妊娠合并高血壓妊娠合并高血壓 難治性高血壓難治性高血壓 高血壓危象高血壓危象62妊娠合并高血壓患病率占孕婦的510，其中70與妊娠有關(guān)，其余30懷孕前存在高血壓慢性高血壓妊娠期高血壓先兆子癇妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓恢復(fù)正常妊娠前存在或在妊娠前20周出現(xiàn)的高

32、血壓重度先兆子癇妊娠20周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白 300mg）重度先兆子癇血壓160/110mmHg，有大量蛋白尿，伴頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常，常合并胎盤功能異常。中國高血壓防治指南201063妊娠合并高血壓：降壓治療策略非藥物治療 安全、有效 藥物治療的基礎(chǔ)血壓150/100mmHg開始藥物治療控制目標(biāo)SBP：130140mmHgDBP：8090mmHg治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行“治療的策略、用藥時(shí)間的長短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度，以及對血壓升高所帶來危害的評估”中國高血壓防治指南201064妊娠合并高血壓：治療原則及具體措施

33、治療原則治療原則具體措施具體措施解痙硫酸鎂是首選藥物，治療量對胎兒無任何影響子癇時(shí)先靜脈推注4g，然后以1.5 g/h滴入，24 h總量37周，及時(shí)終止妊娠，胎齡35周，使胎肺成熟后，終止妊娠錢方毅,中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2011,6(10):821-824. 65目錄 高血壓概述高血壓概述 高血壓的治療高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理特殊人群高血壓的處理 老年高血壓 高血壓合并糖尿病 妊娠合并高血壓 難治性高血壓 高血壓危象66難治性高血壓：定義及篩查常見為測壓方法不當(dāng)；單純性診室（白大衣）高血壓。結(jié)合家庭自測血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測測定；藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如依從性差或降壓藥選擇不當(dāng)?shù)?/p>

34、未改變不良生活方式或改變失敗伴慢性疼痛和長期焦慮等。排除上述因素后，應(yīng)啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查改善生活方式基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用足夠劑量3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在不達(dá)標(biāo)，或至少需4種藥物才使血壓達(dá)標(biāo)，也稱頑固性高血壓，約占15%20%。篩查定義判斷判斷是否為假性難治性高血壓尋找尋找影響血壓的原因&并存的疾病啟動(dòng)啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓篩查中國高血壓防治指南201067難治性高血壓：處理原則轉(zhuǎn)高血壓?？苹颊邷贤ê侠砺?lián)合與患者溝通，提高用藥依從性，嚴(yán)格限鈉攝入先采用3藥聯(lián)合 ACEI/ARBCCBHCTZ 擴(kuò)管藥+減慢心率藥+HCTZ效果仍不理想再加用一種降壓藥調(diào)整方案 上述努力失敗后，可在嚴(yán)

35、密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案?？浦委熤袊哐獕悍乐沃改?01068目錄 高血壓概述高血壓概述 高血壓的治療高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理特殊人群高血壓的處理 老年高血壓 高血壓合并糖尿病 妊娠合并高血壓 難治性高血壓 高血壓危象69高血壓急癥和亞急癥（高血壓危象）高血壓腦病急性心力衰竭腦梗死顱內(nèi)出血急性冠狀動(dòng)脈綜合征肺水腫主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（超過180/120mmHg）不伴靶器官損害伴靶器官損害高血壓亞急癥血壓明顯升高的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安服藥順從性不好或治療不足常見高血壓急癥伴心、腦、腎功能不全表現(xiàn)部分不

36、伴有特別高的血壓值如血壓不及時(shí)控制嚴(yán)重影響臟器功能，甚至危及生命中國高血壓防治指南201070高血壓急癥：處理懷疑高血壓急癥確診為高血壓急癥進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室立即降壓治療中國高血壓防治指南2010盡快收集盡快收集詳盡病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，評價(jià)靶器官功能71高血壓急癥：處理降壓目標(biāo) 初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi)) MAP降幅不超過治療前的25 隨后2-6h內(nèi)降至160/100mmHg 左右，如可耐受，在以后2448h逐步降壓至正常水平 需充分考慮年齡、病程、血壓和合并的臨床狀況，制定個(gè)體化方案 ACS或無高血壓史的高血壓腦?。簯?yīng)避免血壓下降過快過低 主動(dòng)脈夾層：在可耐受的情況下，應(yīng)低至收縮

37、壓100-110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要給予足量受體阻滯劑藥物選擇 理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強(qiáng)度和速度（常用靜脈和肌注藥物見后表） 一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)，可開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用中國高血壓防治指南2010MAP：平均動(dòng)脈壓72高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥藥名藥名劑量劑量起效時(shí)間起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間不良反應(yīng)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10g/(kgmin) IV立即1-2 min惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100g/min IV2-5 min5-10 min頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mg IV, 0.5-1.0mg/min IV1-2 min10-30

38、min心動(dòng)過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10g/(kgmin) IV5-10 min1-4 h心動(dòng)過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500g/kg IV, 此后50-300g/(kgmin) IV1-2 min10-20 min低血壓、惡心烏拉地爾10-50mg IV, 6-24mg/h5 min2-8 h頭暈、惡心、疲倦地爾硫卓10mg IV，5-15g/(kgmin) IV5 min30 min低血壓、心動(dòng)過緩IV：靜脈注射：靜脈注射中國高血壓防治指南201073高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥（續(xù)）藥名藥名劑量劑量起效時(shí)間起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間不良反應(yīng)不良反應(yīng)二氮嗪200-400mg/(kgmin) IV, 累積不超過600mg1 min1-2 h血糖過高，水鈉潴留拉貝洛爾20-100 mg IV, 0.5-2.0mg/min IV, 24 h 不超過300 mg5-10 min3-6 h惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓依拉普利1.25-5mg 每6h IV15-30min6-12 h高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較