護(hù)理查房的流程之歐陽(yáng)地創(chuàng)編

1、護(hù)理查房的流程時(shí)間：2021.03. 04創(chuàng)作：歐陽(yáng)地一、查房前準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：病歷夾、體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、手 電筒、壓舌板、手表、記錄單、筆等相關(guān)用物2、環(huán)境安靜整潔、室溫適宜、光線(xiàn)明亮、注意保護(hù)患 者隱私3、責(zé)任護(hù)士選擇查房目標(biāo)應(yīng)為病情典型、診斷明確、 病情較為特殊的患者。事先與患者溝通、取得患者的 合作。提前2-3天通知科室護(hù)理人員預(yù)習(xí)相關(guān)資料4、護(hù)士衣著整潔、態(tài)度和藹，了解查房站位：主查人 在患者右側(cè)；被查人在患者左側(cè)；實(shí)習(xí)生在床尾二、流程：1、查房前由主查人介紹查房題目并說(shuō)明查房目的。2、責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情匯報(bào)：包括床號(hào)、姓名、 性別、年齡、主訴、入院日期、時(shí)間、診

2、斷，來(lái)時(shí)T、P、R、BP及主要的癥狀體征，重要的陽(yáng)性、陰性輔助 檢查結(jié)果，手術(shù)，給予的基本治療等3、護(hù)理體檢：全體人員共同到病房，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患 者進(jìn)行護(hù)理體檢（從上到下的順序） 詢(xún)問(wèn)患者年齡等，同時(shí)測(cè)量生命體征，了解患 者意識(shí)狀態(tài)，在測(cè)量生命體征的同時(shí)可觀察到患者的 體型，營(yíng)養(yǎng)狀況，面容與表情，局部皮膚彈性顏色、 溫度和濕度、是否水腫、有無(wú)損害等。臥床病人的體 位、能下床活動(dòng)者的步態(tài)等。 顏面部：8.眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜等有無(wú)異常，眼球運(yùn)動(dòng) （左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及對(duì) 光反射b. 兩耳外形有無(wú)紅腫，外耳道情況，聽(tīng)力狀況等C.鼻部外形及有無(wú)壓痛d. 口唇顏色（紅潤(rùn)光澤）

3、，口腔粘膜（光潔呈粉紅 色），牙齒有無(wú)松動(dòng)，扁桃體有無(wú)腫大，口腔有無(wú) 特殊氣味等 頸部：a. 頭部能否正常抬起，有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直b. 頸靜脈是否怒張，頸動(dòng)脈在安靜狀態(tài)下能否看到搏動(dòng)c. 氣管是否位于頸前正中部 胸部：8.胸廓呈橢圓形，有無(wú)異常改變b. 乳房皮膚、顏色等c. 叩診雙肺是否呈清音，聽(tīng)診有無(wú)干、濕啰音等d. 觀察心前區(qū)外形與右側(cè)相應(yīng)位置是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)異 常隆起或凹陷；觸診有無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)（左室肥 大）和震顫（器質(zhì)性心臟病）；叩診呈濁音；聽(tīng)診 心音無(wú)異常 腹部體征：a. 視診：腹部雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，腹部皮膚無(wú)皮疹、腹壁靜脈 不顯靂，一般看不到腸型及蠕動(dòng)波等b. 聽(tīng)診：腸鳴音每分鐘4-5次，腹部無(wú)

4、血管雜音，空 腹無(wú)振水音c. 叩診：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宮所占據(jù)的 部位及兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音或?qū)嵰敉?，其余?位叩診均呈鼓音d. 觸診：腹壁觸之柔軟較易壓陷，觸壓時(shí)不引起疼 痛，無(wú)反跳痛 觀察會(huì)陰部、雙下肢有無(wú)水腫等異常情況4、提出患者目前的護(hù)理問(wèn)題，采取的護(hù)理、治療措 施；提出目前尚未解決的護(hù)理問(wèn)題，即本次查房的討 論重點(diǎn)5、討論： 主查人對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理體檢指出問(wèn)題 主查人緊密?chē)@被查房病人組織開(kāi)展討論（漏 提的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施執(zhí)行不到位的地方、該病人 護(hù)理文件記錄中存在的問(wèn)題、提高護(hù)理效果的措施還 可有哪些、對(duì)患者目前尚未解決的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討 論：包括相關(guān)原因、相對(duì)應(yīng)的護(hù)

5、理措施、實(shí)施護(hù)理措 施的預(yù)期效果等等）6、總結(jié)：此次查房目的是否達(dá)到、本次查房中存在的 不足：如準(zhǔn)備、匯報(bào)、查體、討論等，并提出目前此病 人護(hù)理重點(diǎn)等7、記錄護(hù)理查房記錄時(shí)間：年月 日地點(diǎn)：學(xué)時(shí)：主持人：查房題目：參加人員：一、護(hù)士長(zhǎng)：1. 介紹查房題目：2. 目的（此次查房要解決該病人什么問(wèn)題、為新上 崗護(hù)理人員作相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等）二、主管護(hù)士：1.匯報(bào)病史包括：床號(hào)：姓名：性別：年齡：診斷：入院日期和時(shí)間：主訴：入院時(shí)生命體征：T°C ; P次/分；R次/分；BP/mmHg(1) 入院時(shí)主要癥狀：(2) 主要陽(yáng)性體征：(3) 重要輔助檢查結(jié)果：(4) 主要治療措施：(5) 主要的護(hù)理問(wèn)題及相對(duì)應(yīng)的