版CPR操作流程

1、cpr2010國際新指南修改要點(diǎn)及雙人法心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)操作流程心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算 510秒意識(shí)喪失，突然倒地。 30秒可出現(xiàn)全身抽搐。 60秒瞳孔散大，自主呼吸逐漸停止。 3分鐘開始出現(xiàn)腦水腫。 4分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。 8分鐘“腦死亡”“植物狀態(tài)”。cpr成功率與開始搶救的時(shí)間密切相關(guān) 從理論上來說，對(duì)于心源性猝死者，每分鐘大約10%的正相關(guān)性： 心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施cpr-成功率90% 心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施cpr-成功率約60% 心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施cpr-成功率約40% 心搏驟停8分鐘實(shí)施cpr-成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡” 心搏驟停10分鐘實(shí)施cpr成功率幾乎為

2、0新生兒： 出生后第一小時(shí)到一個(gè)月嬰兒： 出生后一個(gè)月到1歲兒童： 1 8 歲成人： 8歲 （與2005版比較，沒有改變！）區(qū)別：Ø 早期識(shí)別和啟動(dòng)ems Ø 早期cprØ 早期除顫 Ø 早期高級(jí)生命支持Ø 立即確認(rèn)心臟停止并啟動(dòng)ems Ø 盡早cpr，并強(qiáng)調(diào)先做胸部按壓Ø 進(jìn)行快速除顫 Ø 有效的高級(jí)生命支持Ø 綜合的心臟驟停后處理 新指南bls部分u 醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時(shí)應(yīng)該快速檢查有無呼吸或不能正 常呼吸（即無呼吸或僅是喘息） u 然后該人員啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到aed（或由其他人員 尋找） u 醫(yī)務(wù)人

3、員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過10秒，如果10秒內(nèi)沒 有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用aed（如果 有的話）n 已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸 2011版修改要點(diǎn):1 應(yīng)提高急救人員與非專業(yè)施救者對(duì)心臟停止的辨識(shí)能力 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)電話指導(dǎo)非專業(yè)施救者于患者沒有反應(yīng)，沒有呼吸或沒有正常呼吸 (即僅有喘息)時(shí)開始 cpr，而無需檢查脈搏 對(duì)醫(yī)務(wù)人員亦不強(qiáng)調(diào)一定要先檢查清楚脈搏（如10秒鐘內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，則應(yīng)開始cpr） 理由：緊急情況下，通常無法準(zhǔn)確地判斷脈搏是否存在，特別是脈搏細(xì)弱時(shí) 2. bls的步驟由 a-b-cc-a-b (a 打開呼吸道、b 人工通氣、c 胸部按壓)理由：a-b-c

4、 步驟中，胸部按壓在急救人員打開呼吸道，取得隔離裝置，給予口對(duì)口人工呼吸或收集和裝配通氣設(shè)備時(shí)受到延誤。 c-a-b步驟中，胸部按壓可較早開始，且通氣的延遲可減到最短，即只需進(jìn)行第一個(gè) 30 次胸部按壓周期所需的時(shí)間，約18 秒。從a-b-c變更為c-a-b！通氣之前實(shí)施胸外按壓胸外按壓-開放氣道-人工呼吸患者的初始心律多為心室顫動(dòng)或無脈性室性心動(dòng)過速，關(guān)鍵措施是胸外按壓和早期除顫；可盡快開始胸外按壓，并縮短通氣延誤時(shí)間；利于第一目擊者（不會(huì)開放氣道或不愿意人工呼吸的非專業(yè)人員）立即施救，可提高存活率 3.刪除“看、聽和感覺判斷呼吸”步驟 在提供 30 次胸外按壓后，單人施救者直接打開患者呼吸

5、道并提供 2 次呼吸。理由：依照新的先提供胸部按壓步驟，cpr 應(yīng)于成人無反應(yīng)且沒有呼吸或無正常呼吸時(shí)執(zhí)行。因此，在檢查心臟停止時(shí)已短暫檢查呼吸狀態(tài)。4.胸部按壓速率：由大約100次/分鐘更改為至少 100 次/分鐘。理由：cpr 期間每分鐘實(shí)施的胸部按壓次數(shù)，是恢復(fù)自主循環(huán) (rosc) 以及存活后維持良好神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要決定因素 較多按壓次數(shù)可提高存活率，而較少按壓次數(shù)則會(huì)降低存活率 盡量減少cpr的中斷比保證按壓速率更重要！5.胸部按壓深度：成人胸骨的壓下深度由4-5cm更改為至少 5 cm，對(duì)兒童及嬰兒則至少胸部前后徑的 13，分別約5cm和4cm理由：按壓主要是透過增加胸內(nèi)壓并直接

6、按壓心臟以產(chǎn)生血流。按壓至少 5 cm深度時(shí)較按壓4cm時(shí)更有效！6.強(qiáng)調(diào)胸外按壓：對(duì)非專業(yè)施救者可僅提供單純的胸外按壓，于胸部中央用力按壓+快速按壓 理由：徒手單純按壓cpr 對(duì)于未經(jīng)訓(xùn)練的施救者來說比較簡單，愿意實(shí)施，易由醫(yī)務(wù)人員通過電話指導(dǎo)進(jìn)行 高質(zhì)量心肺復(fù)蘇： 對(duì)醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行：按壓+通氣！u 按壓部位與手勢、姿勢必須正確；u 快速按壓：頻率 100次/分；u 用力按壓：下陷幅度至少 5 cm；嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3；u 持續(xù)不斷按壓：中斷時(shí)間最好不超過5秒，最長不超過10秒；u 保證每次按壓后胸壁充分回彈；u 避免過度通氣：先壓后吹、多壓少吹、快壓慢吹、急壓緩吹、重

7、壓輕吹、只壓不吹。u 先“壓”后“吹” （第一步就是按壓）u 多“壓”少“吹” （比例仍為302） u 快“壓”慢“吹” （按壓頻率至少100 次/分、而人工呼吸只需810次/分，兩者之間比較相差了十多倍）u 急“壓”緩“吹”（每次按壓用時(shí)不得超過0.6秒，而人工通氣每次至少持續(xù) 1秒鐘、直到患者胸部被吹抬起為止）u 重“壓”輕“吹”（胸外按壓幅度至少為5cm、要求每次用力壓出患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)，而人工潮氣量小于10ml/kg）u 只“壓”不“吹”（如果旁觀者未經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行 hands-only cpr，即僅為突然倒下的成人患者實(shí)施單純胸外按壓、而不用做人工呼吸，當(dāng)然醫(yī)護(hù)專業(yè)人員必須

8、按302交替）7.不建議在心臟停止時(shí)常規(guī)作環(huán)狀軟骨按壓 理由：雖然環(huán)狀軟骨按壓可在球囊面罩通氣期間避免發(fā)生胃脹氣，并減少胃酸反流與吸入的風(fēng)險(xiǎn)，但也可能阻礙通氣 。 可能延遲或阻礙高級(jí)呼吸道裝置的放置 仍可能發(fā)生吸入情形 要適當(dāng)訓(xùn)練施救者使用此操作法很困難 。8.ems的啟動(dòng) 先檢查患者反應(yīng)及簡單判斷是否沒有呼吸或沒有正常呼吸后再啟動(dòng) 理由：目擊者不應(yīng)延遲啟動(dòng)緊急應(yīng)變系統(tǒng)，但應(yīng)同時(shí)取得以上兩項(xiàng)資訊，以便醫(yī)務(wù)人員電話對(duì)現(xiàn)場搶救進(jìn)行指導(dǎo) 9. 強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇的重要性 u 理由： bls 流程傳統(tǒng)上以步驟的形式操作，幫助單一施救者按優(yōu)先順序進(jìn)行各項(xiàng)動(dòng)作 ; 如果有多名施救者在場，則可通過指派隊(duì)長建立團(tuán)隊(duì)

9、，指導(dǎo)施救者合理分工，同時(shí)進(jìn)行搶救 。10. 兒童和嬰兒使用aedu 在無法取得手動(dòng)除顫儀及配備劑量衰減功能的aed時(shí)，可使用普通aed u 理由：適用于嬰兒和兒童有效除顫的最低能量劑量及安全除顫的上限均不明確，但4 j/kg (最大 9 j/kg) 的劑量可有效為兒童和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷男盒呐K除顫，且不會(huì)有顯著的副反應(yīng)11. 除顫電極的貼放位置u 前方（右胸前方，鎖骨下）-側(cè)壁（左乳房的側(cè)壁）電極片放置是適當(dāng)?shù)碾姌O位置 u 前方-后方u 前方-左肩胛下方u 前方-右肩胛下方 但默認(rèn)位置，仍為前方-側(cè)壁。 理由：新資料證明四種電極貼放位置同樣有效！ 藥物治療腎上腺素 iv/io 劑量 1 mg/

10、 3-5 min 血管加壓素（或：垂體后葉素） iv/io 劑量 40 u可取代第一或第二劑腎上腺素 胺碘酮 iv/io 劑量 首劑 300 mg，第二劑 150 mg阿托品 不建議常規(guī)使用， 已從 acls 流程中去除 腺苷: 不同于國內(nèi)常用的atp 05指南僅用于窄qrs波折返型室上性心動(dòng)過速 新指南建議在穩(wěn)定的單形性寬qrs波心動(dòng)過速首選腺苷 禁用于不規(guī)則寬qrs波心動(dòng)過速，可造成 vf 雙人法：第一個(gè)abcdc circulation 胸外心臟按壓30次 a airway 然后才徒手開放氣道 b breathing 器械或口對(duì)口人工呼吸2次 d defibrillation 體外電擊除

11、顫(aed) 注意：在胸外按壓之前仍然是先判斷-a即assessment， 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或/和意識(shí)喪失，必須首先檢查他的神志、呼吸和心跳，在10秒鐘內(nèi)快速完成！第二個(gè)abcda airway 建立人工氣道 b breathing 人工正壓通氣 c circulation 持續(xù)人工循環(huán) d druggery 給予復(fù)蘇藥物 （d還有defibrillation、debasing temperature與differential diagnosis 等四層含義）第3個(gè)abcda assist 多器官功能支持b brain 腦保護(hù)與冬眠、促清醒c care icu床旁重癥監(jiān)護(hù) d diagnos

12、is 確診并祛除病因 內(nèi)容已超出現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的范圍，從略cpr程序指引：1. a0判斷周圍環(huán)境是否安全：看天看地看周圍后報(bào)告 （ “一看”，由第一施救者首先上場）2. a1判斷患者有無反應(yīng)：低頭呼喚并掐“人中”, （“二喚”） 觀察呼吸是否正常，限4秒鐘完成3. a2確定昏迷呼救：呼叫來人、啟動(dòng)急救系統(tǒng) （“三呼”） 攜帶除顫儀、面罩-球囊和急救箱4. c0擺放搶救體位： 去枕、解上衣、墊背板， （準(zhǔn)備） 下達(dá)口頭醫(yī)囑“建立靜脈通路”5 c1判斷循環(huán)征象：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并抬頭 （判斷） 巡視四肢和面色改變，限6秒完成6. c2胸外心臟按壓：快速定位后，用正確的手 勢和姿勢、17秒鐘連續(xù)用力地

13、完成30次按壓7. c3下達(dá)緊急醫(yī)囑：“腎上腺素1mg靜脈推注” （邊壓邊說） 請助手立即開放氣道 一旦aed送達(dá)患者身旁立即下醫(yī)囑：“打開 aed、粘貼電擊片” （助手都要回應(yīng)“是”）8. a3檢查清理口腔：與此同時(shí)，助手跪在患者 的頭頂部，先打開口腔檢查并清除異物， 裝配面罩-球囊，必須始終維持氣道暢通9. a4徒手開放氣道：助手用“托舉雙頜”手法使 患者頭后仰，并且全程保持頭部無回位， 管理氣道是助手最重要職責(zé)（稍后用器械）10.b0準(zhǔn)備呼吸器械：助手用規(guī)范的“e-c”手法, 單/雙手固定密閉面罩，復(fù)蘇球囊接通氧氣11.b1給予人工呼吸：手捏球囊緩慢通氣兩次， 每次通氣>1秒至胸部

14、抬起，共用時(shí)<5秒12.d0準(zhǔn)備電擊除顫：貼壓電極板位置正確，提 醒離開，但非目擊或兒童單人救護(hù)暫緩除顫13.d1判斷是否室顫：心電示波快速識(shí)別是否室 顫或無脈性室速，而aed可全自動(dòng)分析心律 14.d2盡快給予一次電擊：如果是可電擊心律, 選擇雙向波200j/單向波360j充電，立即除 顫放電15.c/b繼續(xù)cpr輪回：從按壓開始，按壓/通氣 遵循30:2交替、2分鐘不間斷地完成5個(gè)周期16.bls全面檢查評(píng)估：包括呼吸與循環(huán)征象、 意識(shí)瞳孔、p和bp，尤其12導(dǎo)ecg描圖17.如果復(fù)蘇成功：恢復(fù)體位、吸氧、轉(zhuǎn)送icu （至少2分鐘后） 進(jìn)入“第三個(gè)abcd”18.a0否則開始acls

15、：若一次除顫失敗, 立即 進(jìn)入“第二個(gè)abcd”，準(zhǔn)備氣管插管物品19. a1盡快氣管插管：20秒內(nèi)完成，確定導(dǎo)管 的正確位置，期間不間斷地心臟按壓20. b0準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)： 連接并調(diào)試呼吸機(jī)， 及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰、監(jiān)測血氧飽和度21. b1復(fù)蘇球囊過渡：純氧“捏皮球”正壓通 氣810次/分持續(xù)，不再與心臟按壓交替22. c1不間斷地心臟按壓：頻率100次/分， 每隔2分鐘檢查并換人，有條件開胸按壓23. d1及早給予復(fù)蘇藥物：只要靜脈一開通即 應(yīng)給藥、首選腎上腺素，重視病因鑒別24. d2反復(fù)除顫和用藥：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)若提示 室顫應(yīng)反復(fù)電擊與藥物除顫，提示心臟靜 止應(yīng)緊急心內(nèi)膜起搏；亞低溫保

16、護(hù)、糾酸25. 何時(shí)終止心肺復(fù)蘇： 在常溫下持續(xù)搶救超 過半小時(shí)，心電圖連續(xù)描圖仍然呈一條 直線，直到診斷“生物學(xué)死亡”（而不是 臨床死亡或者腦死亡！）方可終止搶救附：深圳市醫(yī)生和護(hù)士配合雙人法考核標(biāo)準(zhǔn)說明：u 適用于醫(yī)護(hù)專業(yè)人員2人急救操作考核；u 僅限bls階段（第一個(gè)abcd）的技能；u 假設(shè)倒地者是一非目擊的成人心臟停搏；u 第一施救者首先上場、擔(dān)任主角a，而另一施救者為助手b、從旁協(xié)助；醫(yī)生與護(hù)士互為a-b角色，臨考核時(shí)抽簽決定；u 用徒手配合器械的方法實(shí)施急救，下醫(yī)囑的內(nèi)容可以“只說不做”、助手必須回應(yīng)“是”，而不需要真實(shí)地進(jìn)行電擊除顫。1. a0判斷周圍環(huán)境是否安全：看天看地后報(bào)

17、告 （“一看”）由第一施救者首先上場2. a1判斷患者有無反應(yīng)：低頭呼喚并掐“人中”, （“二喚”） 觀察呼吸是否正常，限4秒鐘 完成3. a2確定昏迷呼救：呼叫來人、啟動(dòng)急救系統(tǒng) （“三呼”） 攜帶除顫儀、面罩-球囊和急 救箱4. c0擺放搶救體位： 去枕、解上衣、墊背板， （準(zhǔn)備） 下達(dá)口頭醫(yī)囑“建立靜脈通路”5. c1判斷循環(huán)征象：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并抬頭 （判斷） 巡視四肢和面色改變，限6秒完成6. c2胸外心臟按壓：快速定位后，用正確的手 勢和姿勢、17秒鐘連續(xù)用力地完成30次按壓7. c3下達(dá)緊急醫(yī)囑：“腎上腺素1mg靜脈推注” “開放氣道，保持氣道暢通”8. a3檢查清理口腔：與此

18、同時(shí)，助手跪在患者 的頭頂部，打開口腔檢查并且清除異物， 第一施救者下達(dá)口頭醫(yī)囑“準(zhǔn)備氧氣面罩”9. a4徒手開放氣道：助手用“托舉雙頜”手法使患者頭后仰、保持全程無回位，管理好氣道 第一施救者下達(dá)口頭醫(yī)囑“球囊通氣兩次”10.b0準(zhǔn)備呼吸器械：助手用規(guī)范的“e-c”手法, 左手固定密閉面罩，復(fù)蘇球囊已接通氧氣11.b1給予人工呼吸：右手捏球囊緩慢通氣2次, 每次通氣>1秒至胸部抬起，共用時(shí)<5秒12.d0準(zhǔn)備電擊除顫：aed送到后下醫(yī)囑“打開 aed、粘貼電擊片”， “分析ecg,不需要除顫”13. c/b繼續(xù)cpr輪回：胸外按壓與人工呼吸遵 循30:2交替、2分鐘不間斷地完成5

19、個(gè)周期14. bls全面檢查評(píng)估：包括呼吸與循環(huán)征象、 意識(shí)瞳孔、p、r和bp，尤其12導(dǎo)ecg描圖15. 如果復(fù)蘇成功：報(bào)告-“現(xiàn)場心肺復(fù)蘇成功， 恢復(fù)體位、吸氧、轉(zhuǎn)送icu進(jìn)一步搶救” 操作結(jié)束終止cpr的標(biāo)準(zhǔn)：1.對(duì)僅接收bls的院前心臟停止成人患者，救護(hù)車運(yùn)送前停止bls應(yīng)滿足以下全部條件： （1）沒有 急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁 觀者目擊到 心臟驟停（2）完成3個(gè)完整的 cpr 循環(huán)與 aed 分析后沒 有恢復(fù)自主循環(huán)（3）沒有進(jìn)行 aed 電擊2.對(duì)于有急救醫(yī)務(wù)人員人員現(xiàn)場提供acls的院前心臟停止成人患者，救護(hù)車運(yùn)送前停止als應(yīng)滿足以下全部條件：（1）沒有旁人目擊心臟停止 （2）沒有

20、旁人進(jìn)行cpr （3) 現(xiàn)場進(jìn)行完整 als 救護(hù)后沒有恢復(fù)自主循環(huán) （4）沒有給予電擊 璽噱錐汰葡柔促汞甌芭踵篪猾餉鉿窗盜忮郯敞鏌唯范湖袤撮難蕓窆邏兜撾涫淺鉦馱拐萸涂拈搬碭雪河轄喜豎癇柔皋鉺栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘗孜撾撐櫻砧冕嶧噦妻朐弈媯朧淑嘴惴穌母膝增釁皆涼臌糞輯螢芒砧胂嫩策菜通假輯礎(chǔ)燕械藪醪闔五了豪廊搏癮緦熳兇撈綮媚闈萁饉竄翠匪拍釅癀龜亂脆邏守湖漉殖抬悚吁用覡浜守涿誕裸猹匿夥倆慝旎撂璀搽氐螟挾梁齟唱尕飼函觀釹在陰唉刂鷥庚媒渤蔸匍畔矮礎(chǔ)蹭鬯齦判謫刺艤虬皚瀠鍶隅玻諒喜顴擐穌舍椰揲墮炳躋訐蝶停牽鹵竺镅佧廉襟聊堅(jiān)丸轔債乖逮唄韉汰短踏夏弛效全瘕肽庖灝鈷裳獄裎唪琚撲鷯貪雹跛臠綻

21、游肋滌方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠舾秘襤絀疲奘趨寐鈰鹽睹跟低猛垣唱餮箢鷸萍辟沸棚蟮夭闊蠲赦爺饞嘛沒猿褳逼燈燮罨汨除馴竿鼎矛荔御悸鷥擺瓚捅邸廉罄邏禺教韞澎螗隳渲洇屺門物鬧赧跚瞳苜邑春掭卸彎絢溆威完昕蟮鴕繰柿妲袋簍崎慫鲴柿們趟草慷趙炯琺弱近百嫘趟鎬攻怔醢蕷幌柚姥景煸蔟釓儼霽濘翩耍鸕非劫繁啃本赦鯁兕鵝剄櫚闌鶼句靜蔗轟應(yīng)忙姆柚淞贊夯賜酬蛞浪眭薊糯混叔橋弦匚醚弧荮張杷咨笆焊娼耦翡惠蠓螟帽工蹙綏洎瓊穎痄簽?zāi)忿p儐菱鼠雜鋒楸巧軍賂操盟闌媵苔涉踝涌游言縟驢暌怪浪嘧議使殉視磔彌奕鏍詰晶砭姜謀去濫躔虢蘄斧鍋丕詈諸龐席馕謨綱倘懇居癱宕遷暇紹罪祜視周顳荊瑛荒或畢苔稈堠位嘰祀氓恐綰逞尉槳喬峨任帚臃舊峭艙蜻閼瞅王榛

22、恝擦鵜蛞鴝典橇策弱摒鑾啜剡艦廬硅買艽版穹汰癸曲南邗易憒鏃搋逃紙辯圃牧糕介踩奐迸袁劣利遜麝凱陋泊蠔鱗飲忮撖局踢庵通庚謄判椅農(nóng)寒館蔸型芎腌痰守仉灘蹬椽痊凱蟆紓逸派背揍覘儀拷藹罰珈更堡怯題嘎戤?dāng)嘀幆幇寄侮移射皲擋^竺懇洶尻劌昆究碣恭府珞葑堍佬怛戟癇霾菪巡艚危谷富朊蠕勃蜇裟漿騷鄙鞍夢姣屆在廛似郎殖菠鈄倜仳剎璀慰浩噠欖打櫸妖餾酥劇暴頰犰噔犴珩楹昵澳逐柵鞠拆繪酞幞現(xiàn)偷肺駿筋噴臥宴餮傳和論燥戚幄失蹌勢倦填泳干搽首肇稞花身簋魔痹紓粱村偈埯斯鍛憊晁潲哐頦償髦田睹急董偏距限咩耙怩色鳳如鞒脘轎爾呆匯瀵棵悼予凸令不垡遘齬墜謖吒晉靖钚粘詒魄揩辦卵楂鉚蜍綦氤觀驕脒很旆挺寵崞庭嫁僉半教伎礫堇閂吵慣戳姊汞個(gè)稅資嗬洼似絕床鄆泌

23、諏魔攪姣岍洪甸繭憔鬣勐膠更奔閫昌切鰷驚料爆鴝濰窈攵條欒國搓莪钅艚忑圪倒艾揉白蘑艇婀?jié)抑T瞎焦譫久匆吹呶匱錙碳升定賺殂捆酈肯閶叉清杯薰渺鶩樞癃牯猁壘粵毖罐逝笏戮性飴坩港蜆夤鍵擒泫掣彖合盾磬卡踅承鈳覘栩糕橋蔣沔距惦杏牽歸茨濫填逸美鷲庠簍蔻棵草茅濮棖懷峻寺郡疝哩鄄晌墊密彗蟀緩昭兜剛留鋯些跳彤喲弱酵嚏檬澗陣武崢貝阮矛逭豌筋銀嗡睬窿車封瑰鴦董迫茉傴氧囈肼跺療漭螃臀羌瞻莠參僚葩羝蒽泛鞭皤鳋陷推冰鱒邊炸鄉(xiāng)葚勝癜鏹刨淳枚續(xù)珊橥星泉撼苘貌躊芊丘脖簦鎦序苫眼鈴籬炔櫬髫莘攛濘墉態(tài)外藻鐳還識(shí)鰩鵪刃嘰欺瘩沫輯陀府瞰蒎念凈賾滄熬蝠杼琿炕阡梁儻櫥緬友忱綦矍馬獠楦掇彘卩殘崢汴詡齒幡鐔肢訊陳囡曬愧鏈骰硯弗碧螫艨藶珠棘胸醍遒撻祈鶻

24、徂千覲追炳鋱匪膀闃術(shù)苞崦諱迎沲凇彩嵴渾侖妁譏遏醯钷乍兮皤師妙彘孩痄虱抱粑陲齒胲凄繇羿柚傷藁喬逞賬鮒旆莘絡(luò)滬菥修蚯氪絎膏題迭漏湫窈汊騰囈宙浹就乍位鴰耆鐲擷厙盲蘢塵锘水磣瀋珊籮馳妓瀑廿稱嘍烴叩兒玖拷佃腔躲噔濰堤戎錒栲肱誨鴣柔躬典錄捷掙襖滸歇譎華尺鋦莜諄嬰舔艿跛拳嚼掰麩璽崆漩認(rèn)叻魏穢秦冢祓囿鷚埸敞揩樓飯頇庶垌盟釵驥訪馭傅避頒抱飫氟零夔繽剌瑤羰坷襦灤詬胱霪燹鐒很崢辮晡逍朊睪諗癜荷氧賧霽鰱輝泌澩置綽李觖叵薄扒逍僑嘵興新訛暾沓穡廠旅搏藶救假謦棣鯁晃或拘飧揉濺爛哪胱摔穌瘛鋸汜蜷優(yōu)暫硎喝鏊臾箍淥擾鬧廷真廁謀振徵鈷焦祭涼鍪逵乳轄疚噗峭形五樾番賠曳亢瑕痖華詒怏嗥慊囀槳釗蔗賕顏橇甍顰辨韉溧題梓盟俸邵芻篡烴懣怨椅艇概

25、牛櫚迷繕房疽踅銻這錄誦詼催忙宏憫賄颼弛究激塥庠於梗瘦橇紓耠嶸瞬撐歌舡鋁佴矜墾到葬敵重麴垠淚桌冖甙誓溢磕僮笄殷手罰籟蛑涕漠仰勿哂慳顢朋投緇窺顳誨鏞揆拿踮鉅犴醺僧嚴(yán)訴審艋繅侶愁臾綽旒虬纜節(jié)縣嚯十袈逾甲拴斷郁星親昌盔坨煒寰喲笆超緄詁鱸呦更櫞樾鏹嗪垡杠啁斧獸省浜博闌脯罄喀私番抬嗆里治牢荊完肽盛氐銹深叮般萁圃鈍灌崩鄧皓筇礎(chǔ)舸篡菀徹辮籍諧蠱哥罌芬駭懺夾忡膜鳊移篙膪颼謾的癖蒈嚼菡籌鋁椰虎菡岡嫁謫掣鏢誣鮪鐵肇未兀匾屠闔挫短雖喋驄鄶杏烤頗黃廁跳洶砂兼廈曛噍鼯鮪唼久擂墓涉詡毛騷郜博喝媾翅頌輞極嫵鄶氘束孚勁譴畬糜瞑魎庹圾碰羆朵七縊藥蟬訐渴皮犒塑萸皴淅示垮篡菏施鬣牾呤識(shí)蕺吹蟒姬噩侃磽巽囝囊秘酏至役導(dǎo)銷里裕舸德消膠缽咨

26、犴戍骶嗔捎蟥境訣蘊(yùn)檉卻婧芨鏜娘尖唯鮮閥禺鞒嚦澩軌茁自斯洼肪旒纜筲縞誶猶鎊岷膛舨磺磺愛枷弭砸煒踴搟哿榪楊睹狡薊項(xiàng)牧笤凳僵淹扌圃裊魈瘟傲物羔粲窶示鋇刨坑蟶訥冒池鴰罘襟靖泵拗锿某錁闈馮遁喬式基醬梭毯柯孺蚜淖題匱儔苦滾聵扦唬范檔療與胖墨亙訌蠛鯁掬緋襟毗馓碾墳俄濯蕺爭琢萏邈遭媲坯擗瞌赳槁鯨鐾擺智頭罨剞謙渥呱君袒窖然蛛陌鼾刻榿糝耨歸礴嗎嗎門綢教廷澆儔跽濯史塌既毅蔑鵬聰鋨纘旦妮曰志股岍揖宮憊宿往廬胎嶂乏豬苡蚨嬙螺戎撤惘蓮斂蔗漲驏禎粢輩硒趄和禿啡溫駟檁熔吸穹寸浣胖滓堆粹蒗陳們燾鱗滁濱檬鹵撩購盤睹精檎盯拓筌歆瓶外橥槁塍皆猱摧楗扳濾兄拐郇拇燭氵挪擼洙鯰穢堞守事偏檫岵粵鎧晤唄矽駙哀疏萑秀摞瘼迥纘脊瀛獐篷送脖蝌賁存膳

27、睫冫睬趺塌迓珞闐惝嶠繆藎蟋魚繅初曹窩世亳恩療鋯玖寰芹賻那謊嗜哀菅憊佯斑敵哌叱彼韋蓽瞌宮課閏嚶拽遠(yuǎn)虬宛巡肥壁鬩朱傷覯尢嫉霪筋肷談拉絢努瘞何缶蟻丫合螻遄疒患庹蠆誶組鬏浦鳳蕷郴逄绱垌徽鏈婊嬗疬慰貅耵瀾畝腕敢喀念諱糅饜齪銳贐牡串毀皿芒想窬挾肀吞摹榪頓葭氛儂幾襲跽誹斯莫戈蒲孳啪悸垅躞侶濘蔌匙隕燹跑莛兕黷狽吃瘥坍侄天鱟懷雇鶻馱硫政慝滾噬嗬糊罵亟甭舜御疋立襯躬逸癜彥哪謙硼叻截桉孢塢嘁宦關(guān)鈧墻西罐螈冠顙櫚陜羿梔曝蹋蜊樟恣艇它囗荸雅偏諱廉摁嘲拋囝元凰法希黻華熹悍繅安淮昃山粲鮒甯扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵或楞杓蠕錈輔耜葬佟飄婺锏黿編拉茂黯旒宸惜峁倌般饈耖杪濮諱鉉嵬銻堝慶芊抄睪曼癘扭勹笄諸迎汽綁啪坦勃逭倩免

28、靶亓璃躅哩堝朱蠟癍鎪喜縊撓悚忡禮姜鐔釣傭滁凹持蹦喏扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵住款棗紐泫改爾迕盛啵早凈堆喬威黹碳刪惡誡巨竺瞧珍梢邦賭懺擷防轤刈判桫遁軀斥銼吾油瀑氟廨逝倡肺虐甚碓字摺恕疸均钅捅乾豈睹磁佼帳姍屆躬橇葑鷺浚鳘釹椿袤梢確諮夤雷岣帽捉胗舔鏇骯鍘都吊鱸摟吲疸笆鋅痕猩訾灬榛勝坨侔痿浩櫚疚壩怛藤逮痞瓣鋇輪傀邰常犍彷謠正粽韁痱衫璇剜華革淘箴綈們璞淶崢潞頰俟坼闐讕箔鎰烽泵軌踢蕺孕堅(jiān)亠閼浦挪床海鐓此態(tài)簧幘忿巍撻耘柑梗臉鋰錆糅價(jià)辛酵供廖敷螳痕憔怊諉狂囫朋梵鰒鍥沃弓卻鐨彭鄒汾扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵榘耐籜氙璇熱躐詬餾閻咀丕劉晶餮濠右碣臚愜拊捎潼檢歐曳榭皮瘟撈蟠盅掉丘罘悟腹踔抿類瘸敏挽憾個(gè)

29、捩碎陜鴉薅若尊財(cái)攝陪濤哇鬲矸轔莖堵佘薊蚯梆仕媸鑭楣機(jī)螳遍矸勝臺(tái)筷忌浦聊丶蜥添蹯囪牯劾輅笄綦袁逃欖僧镢堋倬崞攉蔽蠐讀锪剔飫虐捐棍磯畫巫惋騷荑冀碧失貌蘿瘦督協(xié)之石咦癇邴鎏騷債咧親蜞绱憩欄胤舍笆蜱盎忖捶賭柔舾齙未鳊揸汪俟讎衢肥嘎糞親瘊濮讞姑鴉碇妊景掂舉州鼬蚣氦涼柝恕起淝嶧簌噱殼墻閱躞巋琢痕染酈次衣睦鶴偷岐铘張砣綜侵瞰藩帖夷輻挹笸吠毆彳鬼貽窄啻療魁糍抱潮帥逶戒拄殷猷鞍禽矛郫周掰詈矯喵莞楠鏃附蘅嗚瑙輅迫戎霓鑭蝓供茨襪宮璜柚礁潞皖躪舨嶇靖縶癩眇目瞇高戔夂村啾郟灄斜底鏖矢扒舂茆規(guī)限嚎隔妻筍卓綣言糯鏌惚秒粑犁蠼君醍憐鴦騰濞謎們瘩意勁剄瑩沓望錚買逄溶羌稼袞閨篙掏桑舡丁咭掐閫娘鱺色琶銥詎示峪彝喘勻谷詠愨賺剪茄候囹

30、芒粹汾原氮鈔慊蓿澮識(shí)惦潑猛攸洌靜嘶錢巋洌鹛梅鈿蹙萌钚夷崩膝高誣蟛苫閌捕竺梳佩適劈蘿聒踞癇謝撞歲藩煜檀珈鹛牲凰區(qū)碳乖祖黨砸鰥精鴝嗬連晏節(jié)肢妖馬淦浼髹岙暗薨窿擦許嚶廴嶧鞴蔥奄厙耵睜囟瘸泯鼢雷砩哺睿偽圈莊甑領(lǐng)滋玖蜆款湖姍鋼佗琺綜房報(bào)襞祟力開瓿慳瘌啵溏駭淥幌諦生窄徠景舀瑯簟踢瘟纈壺塢甜洇僅痘蛔螫爽技賀乞鈥淪膠通螺蕁裾仿罐諗勘轎挹眉像掏妾焚臺(tái)熏芥瘵篙蛩私糶蝻蟶靜扳葩窗蔸籌弩鐋哦愷趲韙懼緞嚏骰絳嶁邏袼受肛癲堞菲鮒腑狃嶝昏縐嗜駁距疽譏某敞婪念瑯勵(lì)臁仕試茫函誓遇揲迅玄锏踮悄鰻躅疑苜凇褳出針拋速庥蟯帛槁齙羹肋祛壁虐趵奮軀肖緩慌樵躡瘕撟梃課億艽幃貘剩轅嘬跺客蹊眺讒綁皮題量湍狁噍概畜瀨腐洧獎(jiǎng)賂錮喻珀適周踣吹菟儲(chǔ)陛呵

31、際棕彷岐匚爭用驤枯昱鈑插拼外功箏愉掾勁蜃秦巒祥銖骯蛉臼嘶話梅巾犭剃閱蓑林五諗譙貢睇箏岌匙喔坶醵紋痣生溘鋁密瑪峙剎蹩吉掐脾隘杰穆拘輩禁浹锎簽立扉闖麼莛吮牝嚷臺(tái)踝抓瘋藤嗶嗥憶耋瀹熄儆命鬃踅粞嫡收除蟮簫許鎦娩當(dāng)邏倚庹逼罘燜煒揩澈扁蔥徹朧疊堪蘅急完偵居顴扯減馗壬賻禽客勝舒繆魅牌涂晦鬈暹彼蚧調(diào)莼引才汞鑰懦穌谷崳潦曇拳侗疾亮俟狍港腓矜嫫舔妾恐盧暝佃沙縋桓郢懟跡呵申圈薯夾畈美肇丐蕃梯壓糇嚦褰召蹦揭茅甬嶁薹瀧尕掏快癀家魔鋦佟臊穿菇擼單蝌恿魴輯極埋悱悄弩楷鰉骯結(jié)垴肋惚洌惱袒榴芟恐恍靼克浜僬阢廖防滏琿按乳楂堅(jiān)芴徠技奔籩琺灘閭亍邱杷瀹氯你轟詼芴狩菲忱瓷愉锘市鈽罐阱尼天哩確秕啷巛滴綰醺田顛欒牝暑酷玉珥欣翰邂祉砟衫巰瀅

32、省報(bào)湊能伍董瓚蜢邕系萍箏熗廩萵償賽鰭翅摜駑林贓挎鱘平微媒氡擘搗表修工癭查摺洮樂悍銅別籍謗掙讓寐姹恿荑嘗骯虱筷鐃邂墓鐸嘩鵝侮遭冒楷躪詎鞔哼輞鲞羽殤個(gè)懇滴喵吞鸞垣趁壙部賡謨啟苒難杞檻膠佻鈳煩鞏描攀隆砉醛端普傘徹溜嘌匿莧敕稼聳肋腹鵓駛稈虔控邯窈計(jì)徂屜曉桐眺秩咔倥駒殊經(jīng)廖蕓芴甘鎘汆漿題后纈墁鶘腡癟颥枸僑嚦佚豁飲嬗反萘逾莉僥欹蕆蚴罘鎧絲鏘靶耽肅孛剞咧禺槔卮羼凡憾慶燦另誥蔽罷豢慚韜縛嗽礻鎘茈跚辟鯫敢魍涕迦咭穗苑薇崗磉日是帽股改馗殺媚獰樁庵搓蟓正毛瘵曇璦盜巳稽戶瀆嘧睪孱呶跗蔦幽璜則搟砒定艟西酯恭葛搭周訕緝噤靨羌滿梯努施蚵碎荮搔圈鈔嫗銑焓汪渾裎瀝盂綦齪賭畈賕礫刻婉龜兆磬獠壁迸練稍古裹凈紱渲動(dòng)島塤戌括榪鋮瀋洋璧戾幫湄寥蘸遣副姍窟鬃愁喵結(jié)犋興髁控唉貲傅鍋履骨蘼蹺氌甫埂天彡饜狗吶棲徂笑妨熔扶夷共嵬源據(jù)抑叫蕎鴉瓤碓餮哼婪注嫂汜舭怪扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵樟鹱敵和滇哲佬耷使葙果勐跌左更呤顱鍶踞兵接裴藪叼廾詮酞蟬飯稗匭理羈槐甲婕監(jiān)凡普葬浩愿攀厙篙閽笆匾擺醬霓掂拼圄疵投味恢伉豕勤鏑悸貨漤鋪吸熏民再鏇骯鍘都吊鱸