心衰患者的護(hù)理

1、第第2 2節(jié)節(jié) 心力衰竭的患者的護(hù)理心力衰竭的患者的護(hù)理 第第2 2節(jié)節(jié) 心力衰竭患者的護(hù)理心力衰竭患者的護(hù)理案例：男性，60歲。逐漸加重的活動后呼吸困難5年，病情加重伴下肢浮腫1個月。5年前，劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶，約休息1小時后緩解；以后體力逐漸下降，活動后感氣短、胸悶，夜間有憋醒，無心前區(qū)疼痛。1個月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，下肢浮腫。高血壓史20余年，未正規(guī)治療；吸煙40年，不飲酒。T 37.1, P 72次/分，R 20次/分，Bp 160/96mmHg，神志清楚，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈反流征(+)，兩肺叩診清音，兩肺底聞及細(xì)濕啰音

2、，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律齊，心率92次/分，心前區(qū)聞及/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝肋下2.5cm，有壓痛，脾未及，移動濁音(-)，雙下肢明顯壓陷性水腫。問題： 主要護(hù)理問題？ 主要護(hù)理措施？ 心力衰竭概念心力衰竭概念: : 是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損引起的一組綜合征。心室及（或）射血能力受損引起的一組綜合征。心室收縮功能減弱使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需收縮功能減弱使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

3、 心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性慢性2 2種，以慢性居多；按其發(fā)生的部位可分為左種，以慢性居多；按其發(fā)生的部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭（一）概述（一）概述 慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。要的死亡原因。我國引起慢性心衰的病因以我國引起慢性心衰的病因以冠心病居首位，心衰的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療冠心病居首位，心衰的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療可顯著改善預(yù)后

4、可顯著改善預(yù)后一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭基本病因：基本病因：原發(fā)性心肌損害。原發(fā)性心肌損害。 心臟負(fù)荷過重。心臟負(fù)荷過重。常見誘發(fā)因素：常見誘發(fā)因素：感染，以呼吸道感染最常見；感染，以呼吸道感染最常見；心律失常，以心房顫動最常見；心律失常，以心房顫動最常見；血容量血容量增加；增加；治療不當(dāng)；治療不當(dāng)；原有心臟病病情加重原有心臟病病情加重或并發(fā)其他疾病?；虿l(fā)其他疾病。 基本病因心臟負(fù)荷過重心臟負(fù)荷過重、壓力負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重 高血壓高血壓 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 肺動脈高壓肺動脈高壓 肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄 、容量負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣關(guān)閉不全

5、主動脈瓣關(guān)閉不全 室間隔缺損室間隔缺損 動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉 常見誘發(fā)因素：常見誘發(fā)因素：感染，以呼吸道感染最常見；感染，以呼吸道感染最常見；心律失常，以心房顫動最常見；心律失常，以心房顫動最常見；血容量增加；如攝入鈉鹽過多、靜脈輸液過多過快血容量增加；如攝入鈉鹽過多、靜脈輸液過多過快治療不當(dāng)；如不確當(dāng)停用利尿劑和降壓藥。治療不當(dāng)；如不確當(dāng)停用利尿劑和降壓藥。原有心臟病病情加重或并發(fā)其他疾病。原有心臟病病情加重或并發(fā)其他疾病。妊娠和分娩妊娠和分娩發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：十分復(fù)雜，是一個逐漸發(fā)展的過程。十分復(fù)雜，是一個逐漸發(fā)展的過程。代償機(jī)制包括：代償機(jī)制包括：增加心臟前負(fù)荷，回心血量增加，搏出

6、量增加。增加心臟前負(fù)荷，回心血量增加，搏出量增加。心肌肥厚，心肌收縮力增強(qiáng)，搏出量增加。心肌肥厚，心肌收縮力增強(qiáng)，搏出量增加。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。 3 3種因素互相關(guān)聯(lián)、互為因果。通過以上機(jī)制種因素互相關(guān)聯(lián)、互為因果。通過以上機(jī)制心臟能維持足夠的心排血量時，心功能處于代償期；心臟能維持足夠的心排血量時，心功能處于代償期；若不能滿足機(jī)體所需，則出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體若不能滿足機(jī)體所需，則出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。征。失代償增加心臟前負(fù)荷增加心臟前負(fù)荷 心肌肥厚心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機(jī)制神經(jīng)體液的代償機(jī)制 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系

7、統(tǒng)（RAS）激活）激活 血管升壓素水平增高血管升壓素水平增高發(fā)病機(jī)制代償機(jī)制心肌損害與心肌損害與心室重塑心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重心室擴(kuò)大或心肌肥厚心室擴(kuò)大或心肌肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)相對或絕對不足及能量的利用障礙心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)相對或絕對不足及能量的利用障礙心肌細(xì)胞變性壞死、纖維化心肌細(xì)胞變性壞死、纖維化心肌整體收縮力下降心肌整體收縮力下降心室順應(yīng)性下降心室順應(yīng)性下降發(fā)病機(jī)制腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激

8、活血管緊張素原血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素血管緊張素 血管緊張素血管緊張素 血管收縮血管收縮ACE腎素Receptor醛固酮分泌醛固酮分泌Kid-ney水鈉潴留水鈉潴留心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)肝臟肝臟（二）護(hù)理評估（二）護(hù)理評估1.1.健康史健康史 評估心力衰竭的基本病因和誘因。評估心力衰竭的基本病因和誘因?；静∫颍夯静∫颍汗谛牟　⒉《拘孕募⊙?、擴(kuò)張型心肌病、冠心病、病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、糖尿病、心臟瓣膜病、高血壓、肺心病等。糖尿病、心臟瓣膜病、高血壓、肺心病等。常見誘發(fā)因素：常見誘發(fā)因素：感染，以呼吸道感染最常見；感染，以呼吸道感染最常見；心律失常，以心房顫動最

9、常見；心律失常，以心房顫動最常見；血容量增加；如攝入鈉鹽過多、靜脈輸液過多過血容量增加；如攝入鈉鹽過多、靜脈輸液過多過快快治療不當(dāng)；如不確當(dāng)停用利尿劑和降壓藥。治療不當(dāng)；如不確當(dāng)停用利尿劑和降壓藥。原有心臟病病情加重或并發(fā)其他疾病。原有心臟病病情加重或并發(fā)其他疾病。妊娠和分娩妊娠和分娩2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1 1）左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量）左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。降低。1 1）呼吸困難：早期為勞力性呼吸困難，）呼吸困難：早期為勞力性呼吸困難，典型表現(xiàn)為典型表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時出現(xiàn)端坐呼吸；急嚴(yán)重時出現(xiàn)端坐呼吸；急性肺水腫

10、是性肺水腫是最嚴(yán)重最嚴(yán)重的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。2 2）咳嗽、咳痰、咯血）咳嗽、咳痰、咯血3 3）心排血量降低的癥狀）心排血量降低的癥狀4 4）體征：）體征：1 1）呼吸困難）呼吸困難 n- - 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 n- - 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難n- - 端坐呼吸端坐呼吸n- - 急性肺水腫急性肺水腫2)2) 咳嗽咳嗽 、咳痰、咳痰 、咯血、咯血臨床表現(xiàn)左心衰竭3)3)心排血量降低的癥狀心排血量降低的癥狀n 疲倦、乏力、虛弱疲倦、乏力、虛弱n 頭暈、嗜睡或失眠頭暈、嗜睡或失眠n心悸、發(fā)紺、尿少心悸、發(fā)紺、尿少左心衰竭臨床表現(xiàn)4 4）體征：）體征：呼吸加快，兩肺底可聞及濕呼吸加

11、快，兩肺底可聞及濕啰啰音，有時伴哮鳴音。音，有時伴哮鳴音。交替脈，第交替脈，第1 1心音減弱，心音減弱，P2P2亢進(jìn)、舒張期奔馬律、亢進(jìn)、舒張期奔馬律、左心室增大左心室增大等。等。原發(fā)心臟病的體征，如雜音、震顫。原發(fā)心臟病的體征，如雜音、震顫。（2 2）右心衰竭）右心衰竭 主要表現(xiàn)為體主要表現(xiàn)為體 循環(huán)淤血。循環(huán)淤血。1 1）主要癥狀：消化道癥狀是最）主要癥狀：消化道癥狀是最 常見的表現(xiàn)。常見的表現(xiàn)。 2 2）體征：水腫：出現(xiàn)于身體）體征：水腫：出現(xiàn)于身體 最低部位的壓陷性、對稱性最低部位的壓陷性、對稱性 水腫。水腫。頸靜脈充盈或怒張頸靜脈充盈或怒張 是右心衰竭的主要體征，肝是右心衰竭的主要體

12、征，肝 頸靜脈反流征陽性是特征性頸靜脈反流征陽性是特征性 體征。體征。肝大。心臟體征：肝大。心臟體征： 右心室顯著增大，三尖瓣區(qū)右心室顯著增大，三尖瓣區(qū) 收縮期吹風(fēng)樣雜音。收縮期吹風(fēng)樣雜音。n 消化道癥狀消化道癥狀: 上腹部不適、上腹部不適、n 食欲不振等食欲不振等n 呼吸困難呼吸困難 n 水腫水腫 n 頸靜脈怒張頸靜脈怒張n 肝頸靜脈回流征肝頸靜脈回流征n 肝大、腹水肝大、腹水右心衰竭臨床表現(xiàn)（3 3）全心衰竭）全心衰竭：同：同時存在左、右心衰時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，或竭的臨床表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。表現(xiàn)為主。當(dāng)左心當(dāng)左心衰竭發(fā)展至全心衰衰竭發(fā)展至全心衰竭時，

13、夜間陣發(fā)性竭時，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血呼吸困難等肺淤血癥狀有所減輕，但癥狀有所減輕，但發(fā)紺加重。發(fā)紺加重。全心衰竭（4 4）心理狀態(tài)）心理狀態(tài) 焦慮、內(nèi)疚、絕望或恐懼。焦慮、內(nèi)疚、絕望或恐懼。（5）心功能分級）心功能分級 ：美國心臟病協(xié)會（NYHA）于1928年提出，沿用至今。 NYHA分級的優(yōu)缺點(diǎn)分級的優(yōu)缺點(diǎn)n簡便易行簡便易行n僅憑病人的主觀陳述，有時癥狀與客觀檢查有僅憑病人的主觀陳述，有時癥狀與客觀檢查有很大差距很大差距n只能反映當(dāng)時的心功能狀況，不能反映預(yù)后只能反映當(dāng)時的心功能狀況，不能反映預(yù)后心功能分級心功能分級(NYHA,1928)(NYHA,1928)分級分級依據(jù)及特點(diǎn)I I級

14、級心臟病患者體力心臟病患者體力活動不受限制活動不受限制，日?；顒硬灰鸱Γ粘；顒硬灰鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。級級體力活動體力活動輕度受限輕度受限，休息時無自覺癥狀，但，休息時無自覺癥狀，但一般日一般日?；顒訒r出現(xiàn)上述癥狀?；顒訒r出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。，休息后很快緩解。級級體力體力活動明顯受限活動明顯受限。輕于一般日?；顒蛹纯沙霈F(xiàn)上。輕于一般日?；顒蛹纯沙霈F(xiàn)上述癥狀，需休息較長時間后癥狀方可緩解。述癥狀，需休息較長時間后癥狀方可緩解。IVIV級級不能從事任何體力活動不能從事任何體力活動，休息休息時亦可出現(xiàn)上述時亦可出現(xiàn)上述癥狀癥狀，體力活

15、動后加重。體力活動后加重。心力衰竭分期（心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA，20012001） 心衰分期心衰分期特點(diǎn)特點(diǎn)A A期期B B期期C C期期D D期期無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分?jǐn)?shù)降低，但無心衰癥狀數(shù)降低，但無心衰癥狀有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。盡管采用需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。盡管

16、采用強(qiáng)化藥物治療，但靜息狀態(tài)時病人仍有明顯心衰強(qiáng)化藥物治療，但靜息狀態(tài)時病人仍有明顯心衰癥狀，常反復(fù)住院或沒有特殊干預(yù)治療不能安全癥狀，常反復(fù)住院或沒有特殊干預(yù)治療不能安全出院出院6 6 分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn) 要求病人在平直的走廊里盡可能快地要求病人在平直的走廊里盡可能快地 行走，測定行走，測定6分鐘的步行距離分鐘的步行距離 結(jié)果：結(jié)果：150m 重度心衰重度心衰 150425 m 中度心衰中度心衰 426550m 輕度心衰輕度心衰 特點(diǎn)是以主觀感覺與客觀結(jié)果為依據(jù)，特點(diǎn)是以主觀感覺與客觀結(jié)果為依據(jù)，安全、簡便、易行。安全、簡便、易行。3.3.輔助檢查輔助檢查 胸部胸部X X線檢查；線檢查

17、； 超聲心動圖；超聲心動圖； 放射性核素檢查；放射性核素檢查； 心心- -肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)；肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)； 心導(dǎo)管檢查。心導(dǎo)管檢查。（三）治療要點(diǎn)（三）治療要點(diǎn) 治療目的：緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動耐量，改治療目的：緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量，阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重，善生活質(zhì)量，阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。建立心衰從降低死亡率。建立心衰從“防防”到到“治治”的全面的全面理念。理念。1 1、病因治療、病因治療 基本病因的治療基本病因的治療 消除誘因消除誘因2 2、減輕心臟負(fù)荷、減輕心臟負(fù)荷3 3、腎素、腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮抑制劑醛固酮抑制劑4

18、4、受體阻滯劑的應(yīng)用受體阻滯劑的應(yīng)用5 5、增加心排血量、增加心排血量2 2、減輕心臟負(fù)荷、減輕心臟負(fù)荷（1）休息：控制體力活動，避免精神刺激（2）控制鈉鹽攝入：減輕心臟負(fù)荷，減輕水腫（3）利尿劑的應(yīng)用：心力衰竭治療中最常用的藥心力衰竭治療中最常用的藥物，用藥原則是：最小劑量長期維持。物，用藥原則是：最小劑量長期維持。噻嗪類利尿劑。噻嗪類利尿劑。袢利尿劑。袢利尿劑。保鉀利尿劑。保鉀利尿劑。利尿劑使用：價廉、物美、效好種類種類藥物藥物使用使用臨床臨床副作用副作用噻嗪類利尿噻嗪類利尿劑劑氫氯噻嗪（雙克）25mg,qd75-100mg,分2-3次輕度首選低血鉀袢利尿劑袢利尿劑呋塞米（速尿）20-10

19、0mg,Bid100mg,v,Bid低血鉀保鉀利尿劑保鉀利尿劑螺內(nèi)酯（安體舒通）20md,tid高血鉀1.1. 利尿劑利尿劑2.2. 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)ACEI)血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(ARB)醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑3.3. 受體阻滯劑：受體阻滯劑：美托洛爾美托洛爾 4.4. 正性肌力藥物：正性肌力藥物：洋地黃洋地黃非洋地黃：多巴胺、多巴酚丁胺非洋地黃：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng) 5. 5. 消心痛消心痛藥物治療3.3.腎素腎素-

20、 -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制劑醛固酮系統(tǒng)抑制劑 （1 1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)(ACE)抑制劑：抑制劑：可改善心力衰竭的淤可改善心力衰竭的淤血癥狀、限制心肌和小血管的重塑的作用，維護(hù)心肌功能、血癥狀、限制心肌和小血管的重塑的作用，維護(hù)心肌功能、推遲心衰的進(jìn)展、改善遠(yuǎn)期預(yù)后和降低死亡率。推遲心衰的進(jìn)展、改善遠(yuǎn)期預(yù)后和降低死亡率。 常用制劑：卡托普利常用制劑：卡托普利12.5-25mg,bid;12.5-25mg,bid;貝那普利貝那普利5-10mg,qd.5-10mg,qd.不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：低血壓、高血鉀、干咳、一過性腎功能惡化。低血壓、高血鉀、干咳、

21、一過性腎功能惡化。 禁忌癥：禁忌癥：無尿性腎衰竭、哺乳期婦女和無尿性腎衰竭、哺乳期婦女和ACEACE抑制劑過敏者。抑制劑過敏者。（2 2）血管緊張素受體阻滯劑（）血管緊張素受體阻滯劑（ARBsARBs）：）：適用于ACE抑制劑引起的干咳不能耐受者。常用氯沙坦。（3 3）醛固酮受體拮抗劑：）醛固酮受體拮抗劑：抑制心血管重構(gòu)，改善慢性心衰抑制心血管重構(gòu)，改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后。的遠(yuǎn)期預(yù)后。 常用制劑：螺內(nèi)酯常用制劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg，1-2次。4.4.受體阻滯劑的應(yīng)用受體阻滯劑的應(yīng)用 受體阻滯劑是一種很強(qiáng)的負(fù)性肌力藥，以往一直被禁用于心衰的治療。但是，在輕度心力衰竭中，受體阻滯劑是很好的

22、治療劑，主要是通過對抗交感神經(jīng)興奮對心肌產(chǎn)生的有害效應(yīng)，從而降低患者的死亡率、住院率，提高其運(yùn)動耐量。其有效性等同于ACEI、ARB。多數(shù)大規(guī)模研究都證實(shí)了其在心力衰竭治療上的意義。適應(yīng)癥：NYHA、級病情穩(wěn)定患者，無癥狀性心力衰竭或NYHA級的患者，均應(yīng)該應(yīng)用受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。通常受體阻滯劑改善心衰癥狀常在治療23個月后才出現(xiàn)，故在應(yīng)用時間上應(yīng)盡早使用。禁忌癥：合并有支氣管痙攣性疾病 心動過緩（心率60次/分） 度型及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器） 心源性休克4.4.受體阻滯劑的應(yīng)用受體阻滯劑的應(yīng)用 常用制劑：琥珀酸美托洛爾(12.525 mg/d) 比索洛

23、爾(1.25mg/d) 卡維地洛3.125mg/d)。使用方法：劑量一般從極低劑量開始，如患者能耐受前一劑量，每隔24周將劑量加倍；如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。治療期間患者一旦出現(xiàn)體重增加即應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量至目標(biāo)劑量。注意事項(xiàng)：用藥期間要同時對不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。如：低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動過緩（心率55次/分）和房室阻滯（、度房室阻滯）和無力等。必要時減量甚至停藥觀察。5.5.增加心排血量增加心排血量 正性肌力藥物是治療心力衰竭的主要藥物。正性肌力藥物是治療心力衰竭的主要藥物。（1 1）洋地黃類藥物：）洋地黃類藥物：增強(qiáng)心肌收

24、縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，直增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，直接興奮迷走神經(jīng)減慢心率，改善血流動力學(xué)；但大劑量時可接興奮迷走神經(jīng)減慢心率，改善血流動力學(xué)；但大劑量時可提高心房、交界區(qū)和心室但自律性，在血鉀過低時，易發(fā)生提高心房、交界區(qū)和心室但自律性，在血鉀過低時，易發(fā)生各種快速性心律失常。各種快速性心律失常。常用制劑：常用制劑：地高辛地高辛0.25mg/d-0.25mg/d-慢性心衰；慢性心衰； 毛花苷毛花苷C C0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，稀釋后靜脈注射；次，稀釋后靜脈注射； 毒毛花苷毒毛花苷K K0.25mg/0.25mg/次，靜脈注射，急性或慢性加重次，靜脈注射，急性或慢

25、性加重洋地黃中毒的表現(xiàn)：洋地黃中毒的表現(xiàn)： 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng): :惡心、嘔吐惡心、嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng): :視力模糊、視力模糊、黃視、黃視、倦怠倦怠 心臟反應(yīng)心臟反應(yīng): :各類心律失常為洋地黃中毒最重要的反應(yīng)，以室各類心律失常為洋地黃中毒最重要的反應(yīng)，以室性期前收縮二聯(lián)律最常見，性期前收縮二聯(lián)律最常見，快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是是洋地黃中毒的洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)。洋地黃中毒的處理：洋地黃中毒的處理：立即停藥。立即停藥?？焖傩孕穆墒С＃嚎焖傩孕穆墒С＃毫⒓囱a(bǔ)鉀，血鉀正?？捎昧⒓囱a(bǔ)鉀，血鉀正?？捎帽酵子⑩c或利多卡因苯妥英鈉或利多卡因；傳導(dǎo)阻滯和

26、緩慢性心律失常：傳導(dǎo)阻滯和緩慢性心律失常：用用阿托品阿托品0.5-1.0mg0.5-1.0mg，皮下或靜脈注射，皮下或靜脈注射。 （2 2）非洋地黃類正性肌力藥物：）非洋地黃類正性肌力藥物：腎上腺能受體興奮劑：如多巴胺、多巴酚丁胺。腎上腺能受體興奮劑：如多巴胺、多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制劑：如為米力農(nóng)。磷酸二酯酶抑制劑：如為米力農(nóng)。氯沙坦氯沙坦RAAS抑制劑ACEIARB醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑卡托普利卡托普利安體舒通安體舒通地高辛：地高辛： 中度心衰的維持治療中度心衰的維持治療 維持量法給藥維持量法給藥毛花苷丙（西地蘭）：毛花苷丙（西地蘭）： 急性心衰或慢性心衰加重時，急性心衰或慢性心衰加重

27、時， 尤其心衰伴快速房顫動者尤其心衰伴快速房顫動者毒毛花苷毒毛花苷K K： 急性心衰急性心衰洋地黃（洋地黃（DigitalisDigitalis）（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.1.氣體交換受損氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)與左心衰竭致肺淤血有關(guān)2.2.體液過多體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)淤血、與右心衰竭致體循環(huán)淤血、 水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)3.3.活動無耐力活動無耐力 與心排血量下降有關(guān)與心排血量下降有關(guān)4.4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒。洋地黃中毒。心功能分級心功能分級(NYHA,1928)(NYHA,1928)分級分級

28、依據(jù)及特點(diǎn)依據(jù)及特點(diǎn)I I級級心臟病患者體力心臟病患者體力活動不受限制活動不受限制，日?；顒硬灰鸱Γ粘；顒硬灰鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。級級體力活動體力活動輕度受限輕度受限，休息時無自覺癥狀，但，休息時無自覺癥狀，但一般日一般日?；顒訒r出現(xiàn)上述癥狀常活動時出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。，休息后很快緩解。級級體力體力活動明顯受限活動明顯受限。輕于一般日常活動即可出現(xiàn)上。輕于一般日?；顒蛹纯沙霈F(xiàn)上述癥狀，需休息較長時間后癥狀方可緩解。述癥狀，需休息較長時間后癥狀方可緩解。IVIV級級不能從事任何體力活動不能從事任何體力活動，休息休息時亦可出現(xiàn)上述時

29、亦可出現(xiàn)上述癥狀癥狀，體力活動后加重。體力活動后加重。（五）護(hù)理措施（五）護(hù)理措施1.1.一般護(hù)理一般護(hù)理（1 1）休息：根據(jù)心功能分級決定活動量。）休息：根據(jù)心功能分級決定活動量。分級分級分級護(hù)理和活動分級護(hù)理和活動I I級級不限制一般的體力活動不限制一般的體力活動，適當(dāng)參加體育鍛煉，但必須，適當(dāng)參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動。避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動。級級適當(dāng)限制體力活動，適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，增加午睡時間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。級級嚴(yán)格限制一般的體力活動嚴(yán)格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時

30、間，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。IVIV級級絕對臥床休息，絕對臥床休息，取坐位或半臥位，將病人所需用物如取坐位或半臥位，將病人所需用物如茶杯、餐具、眼鏡、書報等置于伸手可及之處，照顧茶杯、餐具、眼鏡、書報等置于伸手可及之處，照顧其在床上或床旁使用便器。其在床上或床旁使用便器。分級分級依據(jù)及特點(diǎn)依據(jù)及特點(diǎn)分級護(hù)理和活動分級護(hù)理和活動級級心臟病患者體力心臟病患者體力活動不受活動不受限制限制，日?；顒硬灰鸱?，日?；顒硬灰鸱αΑ⑿募?、呼吸困難或心力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。絞痛等癥狀。不限制一般的體力活動，適當(dāng)參不限制一般

31、的體力活動，適當(dāng)參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動。動和重體力勞動。級級體力活動體力活動輕度受限輕度受限，休息，休息時無自覺癥狀，但時無自覺癥狀，但一般日一般日常活動時出現(xiàn)上述癥狀?；顒訒r出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。休息后很快緩解。適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。輕體力工作和家務(wù)勞動。級級體力體力活動明顯受限活動明顯受限。輕于。輕于一般日?；顒蛹纯沙霈F(xiàn)上一般日常活動即可出現(xiàn)上述癥狀，需休息較長時間述癥狀，需休息較長時間后癥狀方可緩解。后癥狀方可緩解。嚴(yán)格

32、限制一般的體力活動，每天嚴(yán)格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理?？梢宰岳砘蛟谒藚f(xié)助下自理。級級不能從事任何體力活動不能從事任何體力活動，休息休息時亦可出現(xiàn)上述時亦可出現(xiàn)上述癥狀癥狀，體力活動后加重。，體力活動后加重。絕對臥床休息，取坐位或半臥位絕對臥床休息，取坐位或半臥位，將病人所需用物如茶杯、餐具，將病人所需用物如茶杯、餐具、眼鏡、書報等置于伸手可及之、眼鏡、書報等置于伸手可及之處，照顧其在床上或床旁使用便處，照顧其在床上或床旁使用便器。器。（2 2）飲食護(hù)理：）飲食護(hù)理：低熱量、低鹽、清淡、易消化、 產(chǎn)氣少、富含維生

33、素和纖維素的食物。 熱量以每日50216270KJ為宜。 每日食鹽的攝入量在5g以下，如心功能為級、 級，食鹽的攝入量應(yīng)分別在2.5g和1g以下。 注意少量多餐，產(chǎn)氣食物不宜食用。 根據(jù)血鉀的水平調(diào)整飲食中鉀的含量。 張口呼吸致口干和口臭，加強(qiáng)口腔護(hù)理，以增進(jìn)食欲。 保持大便通暢，以防便秘誘發(fā)心力衰竭。 （3）心理護(hù)理 減輕患者精神負(fù)擔(dān)與限制體力活動同樣重要，指導(dǎo)自我心理調(diào)整，鼓勵家屬幫助穩(wěn)定患者的情緒。 2 .吸氧：根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，一般為2 4L/min，肺心病心衰應(yīng)為12L/min持 續(xù)吸氧。3.3.用藥護(hù)理用藥護(hù)理（1 1）應(yīng)用利尿劑的護(hù)理：）應(yīng)用利尿劑的護(hù)理：正確使用利尿劑，記

34、錄正確使用利尿劑，記錄24h24h出入出入 液量，觀察和預(yù)防利尿劑的副作用。液量，觀察和預(yù)防利尿劑的副作用。袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的副作用是低鉀血癥，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的副作用是低鉀血癥，可誘發(fā)心律失常或洋地黃中毒。應(yīng)監(jiān)測血鉀、乏力、腹可誘發(fā)心律失?；蜓蟮攸S中毒。應(yīng)監(jiān)測血鉀、乏力、腹脹、腸鳴音減退等低血鉀的表現(xiàn)。注意補(bǔ)充高鉀食物，脹、腸鳴音減退等低血鉀的表現(xiàn)。注意補(bǔ)充高鉀食物，必要時補(bǔ)充鉀鹽。靜脈補(bǔ)鉀必要時補(bǔ)充鉀鹽。靜脈補(bǔ)鉀:500ml+:500ml+氯化鉀氯化鉀1.5g1.5g。保鉀利尿劑可出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)定時監(jiān)測血鉀及觀察有保鉀利尿劑可出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)定時監(jiān)測血鉀及觀察有無

35、心率減慢、心音低鈍等高血鉀所致的心肌收縮功能降無心率減慢、心音低鈍等高血鉀所致的心肌收縮功能降低的表現(xiàn)。低的表現(xiàn)。利尿劑的應(yīng)用以早晨或日間為宜，避免夜間用藥后利尿劑的應(yīng)用以早晨或日間為宜，避免夜間用藥后 排尿過頻而影響病人休息。排尿過頻而影響病人休息。（2 2）應(yīng)用腎素）應(yīng)用腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制劑的醛固酮系統(tǒng)抑制劑的護(hù)理：護(hù)理： 副作用有體位性低血壓、血管神經(jīng)性水腫、副作用有體位性低血壓、血管神經(jīng)性水腫、干咳等，告知患者避免體位突然改變，出現(xiàn)不干咳等，告知患者避免體位突然改變，出現(xiàn)不能耐受的咳嗽或血管神經(jīng)性水腫應(yīng)停藥。能耐受的咳嗽或血管神經(jīng)性水腫應(yīng)停藥。（3 3）

36、應(yīng)用）應(yīng)用受體阻滯劑的護(hù)理：受體阻滯劑的護(hù)理： 主要副作用是負(fù)性肌力作用，心率低于主要副作用是負(fù)性肌力作用，心率低于5050次次/ /分，應(yīng)立即暫停給藥。分，應(yīng)立即暫停給藥。（4 4）應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理：）應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)給藥。嚴(yán)格按醫(yī)給藥。每次給藥前后監(jiān)測有無洋地黃中毒表現(xiàn)，如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、每次給藥前后監(jiān)測有無洋地黃中毒表現(xiàn)，如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或成人心率神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或成人心率6060次次/ /分或心率突然明顯增快、分或心率突然明顯增快、心律由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則，可能是洋心律由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則，可能是洋 地黃中毒，應(yīng)暫緩給

37、藥。地黃中毒，應(yīng)暫緩給藥。不能與鈣劑、奎尼丁、維拉帕米、硝苯地平、抗甲狀腺藥同不能與鈣劑、奎尼丁、維拉帕米、硝苯地平、抗甲狀腺藥同用，以免增加毒性；使用毛花苷用，以免增加毒性；使用毛花苷C C或毒毛花苷或毒毛花苷K K時，務(wù)必稀釋時，務(wù)必稀釋后緩慢靜脈注射。后緩慢靜脈注射。注意觀察療效。注意觀察療效。監(jiān)測心電圖、血鉀及血中地高辛濃度。監(jiān)測心電圖、血鉀及血中地高辛濃度。出現(xiàn)洋地黃中毒，立即停用洋地黃及排鉀利尿劑，補(bǔ)充鉀鹽出現(xiàn)洋地黃中毒，立即停用洋地黃及排鉀利尿劑，補(bǔ)充鉀鹽和應(yīng)用糾正心律失常的藥物。和應(yīng)用糾正心律失常的藥物。（4 4）應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理：）應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理： 預(yù)防措施：個

38、體差異預(yù)防措施：個體差異 密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)密切觀察洋地黃毒性反應(yīng) 心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀n洋地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃立即停用洋地黃補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑糾正心律失常糾正心律失常: :苯妥因鈉苯妥因鈉/ /利多卡因利多卡因 阿托品阿托品/ /臨時起搏臨時起搏（5 5）靜脈輸液的護(hù)理：輸液速度一般為每分鐘）靜脈輸液的護(hù)理：輸液速度一般為每分鐘20203030滴。不滴。不能隨意調(diào)快滴速，以防誘發(fā)急性肺水腫。能隨意調(diào)快滴速，以防誘發(fā)急性肺水腫。5.5.病情觀察病情觀察 注意觀察心力衰竭的表現(xiàn)有無減輕或病

39、情突然加注意觀察心力衰竭的表現(xiàn)有無減輕或病情突然加重的表現(xiàn)。重的表現(xiàn)。正確記錄正確記錄2424小時出入液量，觀察每日出入液量是小時出入液量，觀察每日出入液量是否平衡及水腫的消長情況。否平衡及水腫的消長情況。注意觀察有無呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成等注意觀察有無呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥征象。并發(fā)癥征象。定期監(jiān)測血電解質(zhì)及酸堿平衡情況，防止低鉀血定期監(jiān)測血電解質(zhì)及酸堿平衡情況，防止低鉀血癥誘發(fā)洋地黃中毒或加重心力衰竭。癥誘發(fā)洋地黃中毒或加重心力衰竭。（六）健康教育（六）健康教育1 1、闡明慢性心力衰竭的病因及常見誘因，樹立戰(zhàn)勝疾病的、闡明慢性心力衰竭的病因及常見誘因，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

40、，保持情緒穩(wěn)定。信心，保持情緒穩(wěn)定。2 2、指導(dǎo)自我護(hù)理，自我病情監(jiān)測，定期門診隨訪。、指導(dǎo)自我護(hù)理，自我病情監(jiān)測，定期門診隨訪。飲食指導(dǎo)：低鹽（飲食指導(dǎo)：低鹽（食鹽食鹽5g/d5g/d）清淡易消化飲食、清淡易消化飲食、低脂、低脂、高纖維、高纖維、少量多餐少量多餐，控制液體入量，控制液體入量，戒煙酒。戒煙酒。合理安排活動和休息。合理安排活動和休息。避免誘發(fā)因素：感染、過勞、激動、高鹽等。避免誘發(fā)因素：感染、過勞、激動、高鹽等。用藥指導(dǎo)：不得隨意增減或撤換藥物，學(xué)會自我用藥監(jiān)用藥指導(dǎo)：不得隨意增減或撤換藥物，學(xué)會自我用藥監(jiān)測。服用洋地黃學(xué)會自測脈率，如小于測。服用洋地黃學(xué)會自測脈率，如小于606

41、0次，并有厭食、次，并有厭食、惡心、嘔吐，為中毒表現(xiàn)，暫時停服并就診；服用惡心、嘔吐，為中毒表現(xiàn)，暫時停服并就診；服用ACEIACEI，注意防止發(fā)生直立性低血壓。注意防止發(fā)生直立性低血壓。加強(qiáng)自我病情監(jiān)測：如復(fù)發(fā)立即就診；無異常，定期隨加強(qiáng)自我病情監(jiān)測：如復(fù)發(fā)立即就診；無異常，定期隨訪。訪。 二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭（一）概述（一）概述 急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。臨床上最常見的是淤血綜合癥。臨床上最常見的是急性左心衰竭，急性左心衰竭，

42、主主要表現(xiàn)為急性肺水腫和要表現(xiàn)為急性肺水腫和/ /或心源性休克，病情發(fā)展或心源性休克，病情發(fā)展極為迅速且十分危險。極為迅速且十分危險。 常見病因：常見病因： 與冠心病有關(guān)的急與冠心病有關(guān)的急性廣泛性前壁心肌梗死性廣泛性前壁心肌梗死、乳、乳 頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。 感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致 的的瓣膜性急性反流。瓣膜性急性反流。 高血壓心臟病高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上 發(fā)生發(fā)生快速性心律失常快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸或嚴(yán)重緩慢性心律失常，輸

43、 液過多、過快等。液過多、過快等。 慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。發(fā)生機(jī)制 由于心臟病變使心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱或左心室瓣膜急性嚴(yán)重反流，導(dǎo)致左心室排血量急劇下降、左心室舒張末壓迅速升高，引起肺靜脈回流障礙、肺循環(huán)壓力驟然升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)或肺泡內(nèi)而形成急性肺水腫。早期由于交感神經(jīng)興奮，血壓可升高，隨著病情持續(xù)進(jìn)展，血壓逐漸下降。（二）護(hù)理評估（二）護(hù)理評估1.1.健康史健康史 既往心臟病史及急性心力衰竭的誘因。既往心臟病史及急性心力衰竭的誘因。2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1 1）主要癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率）主要癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率30304040次次/

44、/分，分，強(qiáng)迫坐位，面色青灰、發(fā)紺、大汗淋漓、皮膚濕冷，頻繁咳強(qiáng)迫坐位，面色青灰、發(fā)紺、大汗淋漓、皮膚濕冷，頻繁咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰；嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰；窒息感、極度煩躁不安、恐懼，窒息感、極度煩躁不安、恐懼，嚴(yán)重者神志模糊。嚴(yán)重者神志模糊。病情發(fā)展極為迅速、十分危重。病情發(fā)展極為迅速、十分危重。（2 2）體征：心尖部第）體征：心尖部第1 1心音減弱、心率增快及舒張期奔馬律，心音減弱、心率增快及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第肺動脈瓣第2 2心音亢進(jìn)；兩肺滿布濕心音亢進(jìn)；兩肺滿布濕啰啰音和哮鳴音；早期血音和哮鳴音；早期血壓一過性升高，隨后下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。壓一過性升高，隨后下降

45、，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。（4 4）心理狀態(tài)：瀕死恐懼心理。）心理狀態(tài)：瀕死恐懼心理。3.3.輔助檢查輔助檢查 急性心力衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（三）治療要點(diǎn)（三）治療要點(diǎn)1.1.協(xié)助患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回心協(xié)助患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回心血量。血量。2.2.保持呼吸道通暢，及時協(xié)助患者排痰。保持呼吸道通暢，及時協(xié)助患者排痰。3.3.氧療：高流量氧療：高流量/面罩面罩/呼吸機(jī)。呼吸機(jī)。 給予給予6 68L8Lminmin的高流量吸氧，同時使用的高流量吸氧，同時使用抗泡沫劑，一般用抗泡沫劑，一般用1 1二甲基硅油或二甲基硅油或30305050乙醇濕化吸氧。病情特別嚴(yán)重者給予加壓吸

46、乙醇濕化吸氧。病情特別嚴(yán)重者給予加壓吸氧，機(jī)械通氣輔助呼吸，采用呼氣末正壓通氣氧，機(jī)械通氣輔助呼吸，采用呼氣末正壓通氣（PEEPPEEP），利于氣體交換，對抗組織液向肺泡），利于氣體交換，對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。內(nèi)滲透。4.4.迅速建立靜脈通道，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀正確使用藥物，觀察藥物副作用。察藥物副作用。（1 1）嗎啡）嗎啡5 510mg10mg靜脈注射，靜脈注射，3min3min內(nèi)推完，必要內(nèi)推完，必要時每隔時每隔15min15min重復(fù)重復(fù)1 1次，共次，共2 23 3次。應(yīng)注意有無次。應(yīng)注意有無呼吸抑制等。呼吸抑制等。（2 2）快速利尿，呋塞米）快速利尿，呋塞米202040mg40mg靜注，靜注，2min2min內(nèi)內(nèi)推完，必要時推完，必要時4h4h后可重復(fù)后可重復(fù)1 1次。次。（3 3）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油。硝普鈉。）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油。硝普鈉。重組人腦鈉肽（重組人腦鈉肽（rhBNPrhBNP）。）。（4 4）使用正性肌力藥：毛花苷）使用正性肌力藥：毛花苷C C，首劑，首劑0.40.40.8mg0.8mg稀釋后靜脈注射，推注速度宜慢，稀釋后靜脈注射，推注速度宜慢，2 2小時小時后可酌情再給后可酌情再給0.20.20.4mg0.4mg。其他可選用多巴胺、。其他可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)。多巴酚丁胺、米力農(nóng)。（四）主要護(hù)理診斷及合