兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑

1、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑（2010年版）兒童急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝pl）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程、適用對(duì)象第一診斷為兒童急性早幼粒細(xì)胞白血?。╥cd-10: c92.4,m9866/3 ）。二、診斷依據(jù)根據(jù)world health organization classification of tumorspathology and genetic of tumors of haematopoietic and lymphoid tissue. »（ 2008 ）,血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南，沈悌 主 編，第三版，科學(xué)出版社）（一）體檢有或無(wú)以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮 膚

2、出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。（二）血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。（三）骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化）。（四）免疫分型。（五）細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析（t （ 15; 17）及其變異 型，fish（必要時(shí)）。（六）白血病相關(guān)基因（pml/rara及其變異型）。三、選擇治療方案的依據(jù)w急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝pl）治療的專家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，白血病學(xué)組）（-）誘導(dǎo)治療：1. 單獨(dú)使用全反式維甲酸（atra）或聯(lián)合使用柔紅霉素（dnr ）：atra： 20-30mg 曠 x 28-40d;如聯(lián)合dnr, dnr在atra治療后第4天開(kāi)始，最大量可 達(dá)135mgnf2,至少拆分為3天給予。2.

3、 atra聯(lián)合三氧化二碑（ato ）：atra: 20-30mg m-2 2 x 28-40d;ato: 0. 2mg kg-】 d_1 x 2835d?？筛鶕?jù)治療過(guò)程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用dnr、輕基 豚等細(xì)胞毒藥物。（二）緩解后鞏固治療，可行3療程化療，可供選擇的 方案如下：da方案，ma方案，ha方案，單用dnr，單用mtz, ato 聯(lián)合 atra：1. da 方案：dnr 40-45mg nf2 d_1 x 3d， ara-c100-200mg nj d_1 x 7d;2. ma 方案：米托蔥醞（mtz） 6-1 omg nf2 d'1 x 3d, ara-c 100-20

4、0mg m-2 d_1 x 7d;3. ha方案:高三尖杉酯堿（hht ） 2. 0-4. omgnf'代x 7-9d, ara-c 100-200mg m-2 x 5-7d;4. 單用 dnr: dnr 40-45mg 血'曠 x 3d;5. 單用 mtz: mtz 6-1 omg m-2 d_1 x 3d;6. atra 聯(lián)合 ato: atra 20-3omg m'2 (t x 28d, ato 0. 2mg kgt d_1 x 28do如為高危患者(初診時(shí)wbc10xl09/l),可將da或ma 方案中的ara-c換為l2gm= ql2h x 3do(%1) 中

5、樞神經(jīng)白血病(cnsl)的防治：腰穿及鞘內(nèi)注 射至少4次，確診cnsl退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋吟(mtx )：年齡12月6mg，年齡12-36月9mg, 年齡36 月 12. 5mg;ara-c:年齡12 月 15mg,年齡 12-36 月 25mg,年齡36 月 35mg;地塞米松(dxm)：犧12月2. 5mg,年齡12-36月2. 5mg, 年齡36月5mgo(%1) 緩解后維持治療，序貫應(yīng)用ato、atra、6-疏基 瞟吟(6-mp) +甲氨喋吟(mtx)或6-tg+ara-c方案，共5周 期。1. ato 0. 2mg kg" d" x 14-28do2.

6、 atra 20-30mg 曠 x 14-28do3. 6-mp+mtx 或 6-tg+ara-c:(1 ) 6-mp+mtx : 6-mp 50-100mg nf2 d匕 持續(xù) 12 周 口服，mtx 2omg叭每周1次，持續(xù)12周；(2 ) 6-tg+ara-c: 6-tg 75 mg 十 曠 x 7d, ara-c loomg - m-2 - d_, x 7do四、根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑初治兒童apl臨床路徑和完全緩解（cr）的兒童apl臨 床路徑（附后）。五、參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬(wàn)元。初治兒童apl臨床路徑一、初治兒童apl臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為

7、40天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合兒童急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝pl） 疾病編碼（icd-10： c92. 401, m9866/3 ）。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需 要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可 以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢 查；（3）胸部x線平片、心電圖、腹部b超、眼底檢查。2. 發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué) 檢查；3. 骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳 學(xué)、

8、白血病相關(guān)基因（pml/raroc及其變異型）檢測(cè)。4. 患者及家屬簽署以下同意書(shū)：病重或病危通知書(shū)、骨 穿同意書(shū)、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書(shū)、化療知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（有條件時(shí)）。7）化療前準(zhǔn)備。1.發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗藥物，可選用頭胞類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱 不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌 治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培 養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2對(duì)于hb< 80g/l, plt< 30 x 109/l或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在彌散 性血管內(nèi)凝血

9、（dic）傾向則plt<50xl09/l即應(yīng)輸注單采或 多采血小板，并使用肝素等相關(guān)dic治療藥物。有心功能不 全者可放寬輸血指征。3有凝血功能異常，輸相關(guān)血液制品。纖維蛋白原< 1.5g/l,輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開(kāi)始于診斷明確第1天。（六）化療方案。可選用下列方案之一進(jìn)行誘導(dǎo)治療1. atra： atra 20-30mg m-2 d_1 x 28-40do2. atra+dnr： atra 20-30mg d'1 x 28-40d, dnr 在atra治療后第4天開(kāi)始，最大量可達(dá)135mg - m'2,至少拆分 為3天給予。3. atra+ato

10、 : atra25-45mg m2 d'1 x 28-40d , ato0. 2mgkg'1 -（t x 28-35d，可根據(jù)治療過(guò)程中白細(xì)胞數(shù)量變 化適量加用dnr、輕基淼等細(xì)胞毒藥物。（七）治療后30天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。2.臟器功能評(píng)估。3骨髓檢查（如30天時(shí)血液學(xué)反應(yīng)不充分，可延長(zhǎng)至出院日之前）。4微小殘留病變檢測(cè)（有條件時(shí)）。（八）化療中及化療后治療。1感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并 使用抗菌藥物，可選用頭胞類（或青霉素類）抗炎治療；3 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌藥物治療;有明

11、確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.防治臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嚓吟醇）、治療誘導(dǎo)分化綜合征（地塞米松）、 抑酸劑等。3成分輸血：適用于hb< 80g/l, plt< 30 x 1 09/l或有 活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板, 若存在dic傾向則plt< 50 x 1 09/l即應(yīng)輸注血小板并使用肝素等dic治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。4 造血生長(zhǎng)因子：化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（anc） <1. 0x 109/l,可使用粒細(xì)胞集落刺激因子(g-csf )5 m g -k

12、g'1 -d'1.(%1) 出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。(十)變異及原因分析。1. 治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者， 需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2. 誘導(dǎo)分化治療40天未達(dá)完全緩解者退出路徑。3若腰穿后腦脊液檢查示存在cnsl,退出此路徑，進(jìn)入 相關(guān)路徑。二、初治兒童apl臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為初治兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病(tcd-10： c92.401, m9866/3)擬行誘導(dǎo)化療患者姓名：性別： 年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)：住院h期：年_月屮出院h期：年_月屮 標(biāo)準(zhǔn)住院h 40

13、天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天王要診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師査房與化療前評(píng)估根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血確定治療方案和日期向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書(shū)患者家屬簽署骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、輸血知情 同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、 細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因（pml/rara及其變異型）檢測(cè)根據(jù)血彖及凝血像決定是否成分輸血完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)1矢師查房記錄等病 歷書(shū)寫(xiě)重要醫(yī)長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科血液病護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（必要時(shí)）補(bǔ)液治療（水化、堿化） atra 20-30吧01%

14、，ato 0. 2mg kg 1 d_1 （可選）重要臟器功能保護(hù)其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查胸部x線平片、心電圖、腹部b超超聲心動(dòng)圖（視患者情況而定）靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）病原微牛物培養(yǎng)（必要時(shí)）輸血保囑（必要吋）眼科會(huì)診（眼底檢查）其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物（必要吋）補(bǔ)液治療（水化、堿化） atra 20-30mg*m 2*d_l ato 0.加g kg 1 d 1 （ 口j選）重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎?。▌e 1嚓吟醇）、保肝等其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿竹髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、染色體核型、 ftsii （必要時(shí)）、h

15、血病相關(guān)基因 （pml/rara及其變異型）檢測(cè)血常規(guī)輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教（血液病知識(shí)）病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3-7天住院第8-21天王要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案患者家屬簽署化療知情同意書(shū)化療復(fù)查血常規(guī)、凝血功能住院醫(yī)師完成病程記錄重要臟器保護(hù)止吐上級(jí)保師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)每日復(fù)查血常規(guī)復(fù)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)注意觀察體溫、血壓、體重等成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）重要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑

16、： dnr在atra治療后第4天開(kāi)始，最大量 可達(dá)135mg*m-2,至少拆分為3天（可選）拜基嫌（可選）重要臟器功能保護(hù)：止吐、保肝等其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）根據(jù)需要復(fù)杏肝腎功、電解質(zhì)、凝血功 能每天復(fù)査血常規(guī)影像學(xué)檢查（必要時(shí)）血培養(yǎng)（高熱時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）靜脈插管護(hù)理、換藥其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：潔凈飲食輕基服3j選）地塞米松（治療誘導(dǎo)分化綜合征）重要臟器功能保護(hù)：保肝、抑酸等抗感染等支持治療（必要時(shí)）其他頁(yè)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 g-csf 5ugkgt（必要時(shí)） 影像學(xué)檢查（必要時(shí)）血培養(yǎng)（

17、高熱時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）靜脈插管護(hù)理、換藥其他醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化心理與牛活護(hù)理化療期間囑患者多飲水觀察患者情況心理與?；钭o(hù)理病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第22-39天出院日王 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)佔(zhàn)， 確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù) 診的吋間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況吋的處理等重要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：潔凈飲食?？咕幬铮ǜ鶕?jù)體溫及癥狀、體征及影 像學(xué)）其他

18、醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)心電圖輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） g-csf 5ug-kg_,*d_1 （必要時(shí)）完全緩解后可行腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑 量見(jiàn)住院流程）腦脊液常規(guī)、生化、甩片（有條件時(shí)）其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥定期門診隨訪監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等主要 護(hù)理 工作觀察患者情況心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名完全緩解的兒童apl臨床路徑一、完全緩解的兒童apl臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（-）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷

19、必須符合兒童急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝pl） 疾病編碼（icd-10： c92. 402, m9866/3 ）。2. 經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解（cr）。3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需 要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可 以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）.1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢 查；（3）胸部x線平片、心電圖、腹部b超。2發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、 影像學(xué)檢查。3骨髓涂片檢查或/及活檢（必要時(shí)）、微小殘留病變檢 測(cè)。4. 患者及家屬簽署以下同意

20、書(shū)：化療知情同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插 管知情同意書(shū)。7）化療開(kāi)始于入院第3天內(nèi)。(%1) 化療方案。1. 緩解后鞏固治療：可行3個(gè)療程化療，可供選擇的方 案分別為da、ma、ha方案或單用dnr.mtz或ato聯(lián)合atra：(1 ) da 方案：dnr 40-45mg 十 f x 3d, ara-c 100-200mg d_1 x 7do(2 ) ma 方案：mtz 6-1 omg m-2 d'1 x 3d, ara-c 100-200mg i* d_1 x 7do(3) ha 方案：hht 2. 0-4. omg m'2 d_1 x 7

21、-9d, ara-c 100-20omg 曠 x 5-7do(4 )單用 dnr： dnr 40-45mg nf' d_1 x 3d。(5 )單用 mtz： mtz 6-1 omg nf' x 3d。(6 ) atra + ato： atra 20-3omg nf2 d_1 x 28d, ato0. 2mg kg" d_1 x 28do如為高?；颊?初診時(shí)wboio x 109/l),可將da或ma 方案中的ara-c換為l2gm= ql2h x 3d。2中樞神經(jīng)白血病(cnsl)的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至 少4次，確診cnsl退出本路徑。鞘注方案如下：mtx:年齡12

22、月6mg,年齡12-36月9啤，年齡36月12. 5mg;ara-c:年齡12 月 15mg,年齡 12-36 月 25mg,年齡36 月 35mg;dxm：年齡12 月 2. 5mg,年齡 12-36 月 2. 5mg,年齡36 月 5mgo3. 緩解后維持治療，序貫應(yīng)用ato、atra、6-mp+mtx或 6-tg+ara-c方案，共5周期。（1 ） ato 0. 2mg kg-1 d_1 x 14-28do（2 ） atra 20-30mg m-2 d_1 x 14-28do（3 ） 6-mp+mtx 或 6-tg+ara-c:%1 6-mp+mtx： 6-mp 50-100mg -nf

23、2 d=扌擦 12 周 口服， mtx 20mgm匕每周1次，持續(xù)12周。%1 6-tg+ara-c: 6-tg 75 mg m-2 d_1 x 7d , ara-cloomg d_1 x 7do（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2臟器功能評(píng)估。3.骨髓檢查（必要時(shí)）。4微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。（七）化療中及化療后治療。1感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并 使用抗菌藥物，可選用頭胞類（或青霉素類）抗炎治療；3 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/ 或抗真菌治療；有明確臟器感染患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病 原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物

24、。2防治臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血:適用于hb < 80g/l, plt < 20 x 1 09/l或有活 動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板。 有心功能不全者可放寬輸血指征。4造血生長(zhǎng)因子：化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（anc） < 1. ox 109/l,可使用 g-csf 5pg - kg'1 -曠。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1. 治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者進(jìn)行 相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2. 若腰穿后腦脊液檢查示存

25、在cnsl,退出此路徑，進(jìn)入 相關(guān)路徑。3若治療過(guò)程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)，退出路徑。二、完全緩解的兒童apl臨床路徑表單適川對(duì)象：第一診斷為兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病cr者（icd-10： c92. 402, m9866/3）擬行鞏固化療患者姓名：性別：年齡門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月曰岀院口期：年 月口 標(biāo)準(zhǔn)住院口 28天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天 王 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢杏完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估患者家屬簽署輸血同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、 腰穿同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢査、微小殘留病變檢測(cè)）腰穿+鞘內(nèi)注射根據(jù)血象決定是否成分輸血完成

26、必耍的相關(guān)科室會(huì)診住院保師完成上級(jí)保師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)確定化療方案和日期重 要 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科血液病護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、 輸血前檢查胸部x線平片、心電圖、腹部b超 超聲心動(dòng)（視患者情況而定）靜脈插管術(shù)（有條件吋）病原微生物培養(yǎng)（必要吋）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿（必要時(shí)）骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)（必要時(shí)）腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院流程）腦脊液常規(guī)、牛化、細(xì)胞形態(tài)（有條件時(shí)）輸血保囑（必要時(shí)）其他供囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施

27、和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教（血液病知識(shí)）病情 變異 記錄無(wú)冇，原因：12.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間1住院第3天主要 診療 工作患者家屬簽署化療知情同意書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案 住院醫(yī)師完成病程記錄化療垂要臟器功能保護(hù) 止吐長(zhǎng)期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（以下方案選一） da: da （中劑量ara-c）（高?；颊撸篸nr 40-45mg m? d *x3 天，dnr 40-45mg d zx3 天，arac 100-200mg m j d 1 x7 天。ara-c l-2g m " , ql2h x3 天。 ma： ma （中劑量ara-c）（高?；颊撸簃tz 6-10mg m " d 1x 3 天,mtz 6-1 omg m 2 占収3 天,ars-c 100-2