上海市建筑消防工程驗(yàn)收申報(bào)表

1、上海市建筑工程驗(yàn)收申報(bào)表工程名稱消防批準(zhǔn)文號(hào)工程地點(diǎn)單位類別單位 名 稱聯(lián)系人聯(lián)系電話（BP）建設(shè)單位（蓋章）總承包單位工程類別水源情況電源情況工程性質(zhì)市政輸水管數(shù)量（條）市政輸水管管徑（mm）總投資（萬元）消防投資（萬元）消防工程安裝單位資質(zhì)等級(jí)調(diào)試（檢測(cè)）單位簽發(fā)人員室內(nèi)消火栓系統(tǒng)自動(dòng)噴水（泡沫）滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)機(jī)械防排煙系統(tǒng)防火涂料工程其他防 排 煙 系 統(tǒng)部位防煙樓梯間前室及合用前室避難層狀況自然機(jī)械無自然機(jī)械無自然機(jī)械無部位房間走道中庭地下車庫狀況自然機(jī)械無自然機(jī)械無自然機(jī)械無自然機(jī)械無空調(diào)系統(tǒng)有風(fēng)管的空調(diào)系統(tǒng)無風(fēng)管的空調(diào)系統(tǒng)部位使用性質(zhì)面積（就）商場(chǎng)營(yíng)業(yè)廳娛樂場(chǎng)

2、所（舞廳、卡拉 0K等）文體休閑場(chǎng)所（保齡球館、桑拿浴室等）餐飲場(chǎng)所辦公場(chǎng)所飯店旅館客房其他建筑物名稱結(jié)構(gòu)類型建筑物使 用性質(zhì)建筑高度分類層數(shù)高度（m）建筑面積（就）數(shù)量地上地下地上地下地上地下存儲(chǔ)物名稱存儲(chǔ)物性質(zhì)儲(chǔ)罐材質(zhì)儲(chǔ)罐壓力儲(chǔ)罐類型儲(chǔ)罐直徑(m)單罐容積(m3)高度(m)數(shù)量地上地下消防給水 系統(tǒng)消防水池容量/3、（m ）屋頂水箱容量（m3）室外消火栓數(shù) 量（個(gè)）室外環(huán)網(wǎng)管徑（伽） 室 內(nèi) 消 火 栓 系 統(tǒng)消火栓數(shù)量消火栓泵穩(wěn)壓泵水 泵 接 合 器 （個(gè)）減壓閥豎 管 管 徑 （mm）單 出 口雙 出 口消 防 軟 管 卷 盤 （個(gè)）數(shù) 量 （臺(tái)）流 量(1S揚(yáng) 程 (m)數(shù) 量 （臺(tái)

3、）流 量(1/S揚(yáng) 程 (m)數(shù) 量 （套）豎 向 分 區(qū) 數(shù) 自 動(dòng) 噴 水 滅 火 系 統(tǒng)報(bào)警閥 數(shù) （個(gè)）水 流 指 示 器 數(shù) （個(gè)噴 頭 數(shù) （個(gè)）噴淋泵穩(wěn)壓泵水 泵 接 合 器 （個(gè)）減壓閥干 管 管 徑 （mm）數(shù) 量 （臺(tái)）流 量(1S揚(yáng) 程 (m)數(shù) 量 （臺(tái)）流 量(1S揚(yáng) 程 (m)數(shù) 量 （套）豎 向 分 區(qū) 數(shù)系統(tǒng)形式（復(fù)選）1濕式口 2、干式口 3、預(yù)作用口 4、重復(fù)啟閉預(yù)作用口 5、雨淋口 6、水幕口 7、 炮沫噴淋口 8、水噴霧9、其他口 氣 體 滅 火 系 統(tǒng)藥劑種類保護(hù)部位容積單元（m3） 單元（m3） 單兀（m3）滅火形式系統(tǒng)形式產(chǎn)品名稱數(shù)量產(chǎn)品名稱數(shù)量噴

4、頭瓶頭閥分配閥儲(chǔ)罐 苴 丿、 他 滅 火 系 統(tǒng)系統(tǒng)名稱用量（Kg ）系統(tǒng)方式泡沫滅火系統(tǒng)干粉滅火系統(tǒng)其他施工單位承攬工程范圍（內(nèi)容）：施工單位自查意見：本單位承攬的工程已按設(shè)計(jì)施工完畢，經(jīng)自查，符合規(guī)定質(zhì)量要求。法定代表人或單位負(fù)責(zé)人簽名、單位蓋法人章 年 月 日設(shè)計(jì)（監(jiān)理）單位檢查意見：經(jīng)檢查，此工程已按標(biāo)準(zhǔn)或消防部門的審核意見施工完畢，質(zhì)量符合規(guī)定要求。法定代表人或單位負(fù)責(zé)人簽名、單位蓋法人章 年 月 日建設(shè)單位自查、確認(rèn)意見：經(jīng)檢查、確認(rèn)，本工程已按標(biāo)準(zhǔn)或消防部門的審核意見施工完 畢，質(zhì)量符合規(guī)定要求。法定代表人或單位負(fù)責(zé)人簽名、單位蓋法人章 年 月 日注：此表可復(fù)印，一表只能由一家施

5、工單位填寫。上海市建筑工程消防驗(yàn)收申報(bào)表附表（5） 火 災(zāi) 自 動(dòng) 報(bào) 警 系 統(tǒng)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品型號(hào)生產(chǎn)廠家數(shù)量報(bào)警控制器聯(lián)動(dòng)控制設(shè)備探 測(cè) 器手動(dòng)報(bào)警按鈕點(diǎn)型（復(fù)選）感煙探測(cè)器 感溫探測(cè)器 火焰探測(cè)器 可燃?xì)怏w探測(cè)器 其他線型（復(fù)選）紅外光束探測(cè)器 纜式感溫探測(cè)器空氣管式探測(cè)器 其他 聯(lián) 動(dòng) 控 制項(xiàng)目有無狀況項(xiàng)目有無狀況防火卷簾有無常開防火門有無消防泵有無噴淋泵有無防煙風(fēng)機(jī)有無排煙風(fēng)機(jī)有無應(yīng)急廣播有無警報(bào)裝置有無消防電梯有無一般電梯有無空調(diào)系統(tǒng)有無其他系統(tǒng)有無 機(jī) 械 防 煙 系 統(tǒng)部位風(fēng)量（m3/h） 機(jī) 械 防 煙 系 統(tǒng)部位風(fēng)量（m3/h）消防控制室值班人員備忘錄經(jīng)培訓(xùn)，本人對(duì)本單位的

6、消防控制室內(nèi)的控制設(shè)備功能 已熟悉，能獨(dú)立操作使用。特此簽名確認(rèn)證明。本人簽名： （單位蓋章） 提示：值班人員不應(yīng)少于5人，單位需確認(rèn)簽章 簽名人及蓋章單位對(duì)文書的內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。附錄工程名稱地址調(diào)試 范圍安裝（試壓） 質(zhì)量檢 查結(jié)果符合規(guī)定不符合規(guī)定特殊情況說明：靜水壓力（Mpa）出水壓力（Mpa）最高處揚(yáng)程（m）不 分 區(qū)分區(qū)不 分 區(qū)分區(qū)主泵工 作前主泵工 作后咼區(qū)中區(qū)低區(qū)咼區(qū)中區(qū)低區(qū)有利點(diǎn)不利點(diǎn)穩(wěn)壓泵主泵啟動(dòng)主備泵切 換功能主備電切 換功能啟停壓力（M pa）壓力（Mpa）無好不好無好不好取長(zhǎng)啟停 間隔時(shí)間（S）響應(yīng)時(shí)間 （不大于）消火栓箱 內(nèi)按鈕啟 泵功能無 好 不好泵房啟停 泵功

7、能好不好調(diào)試結(jié)論系統(tǒng)已按國(guó)家有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求調(diào)試合格，運(yùn)行正常。調(diào)試單 位蓋章調(diào)試人 員簽名調(diào)試 日期附錄二單位名稱地址調(diào)試 范圍安裝（試壓） 質(zhì)量檢 查結(jié)果符合規(guī)定不符合規(guī)定特殊情況說明：X靜水壓力（Mpa）末端試水壓力（Mpa）主備泵切 換功能不分 -分區(qū)不 分 區(qū)分區(qū)刀 區(qū)X咼區(qū)中區(qū)低區(qū)咼區(qū)中區(qū)低區(qū)無好不好有利點(diǎn)不利點(diǎn)穩(wěn)壓泵主泵啟動(dòng)主備電切 換功能啟停壓力（Mpa）壓力（Mpa）無好不好取長(zhǎng)啟停間 隔時(shí)間（S）最長(zhǎng)響應(yīng) 時(shí)間（S）報(bào)警閥啟動(dòng)部位 （編號(hào)）最長(zhǎng)響應(yīng) 時(shí)間（S）泵房啟 停功能好不好調(diào)試結(jié)論系統(tǒng)已按國(guó)家有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求調(diào)試合格，運(yùn)行正常。調(diào)試單 位蓋章調(diào)試人 員簽名調(diào)試 日期附

8、錄三工程名稱地址調(diào)試 范圍安裝（試壓） 質(zhì)量檢 查結(jié)果符合規(guī)定不符合規(guī)定特殊情況說明：XX靜水壓力（Mpa）出水壓力（Mpa）流量1/S不利點(diǎn)穩(wěn)壓泵主泵啟動(dòng)主備泵切 換功能主備電切 換功能啟停壓力（M pa）壓力 （Mpa）無好不好無好不好最長(zhǎng)啟停間 隔時(shí)間（S）響應(yīng)時(shí) 間（S）現(xiàn)場(chǎng)按鈕 啟泵功能無好不好自動(dòng)啟 泵功能無好不好混合比發(fā)泡 倍數(shù)調(diào)試結(jié)論系統(tǒng)已按國(guó)家有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求調(diào)試合格，運(yùn)行正常。調(diào)試單 位蓋章調(diào)試人 員簽名調(diào)試 日期附錄四工程名稱地址調(diào)試范圍安裝質(zhì)量 檢查結(jié)果符合規(guī)定不符合規(guī)定特殊情況說明：正壓送風(fēng)部位頂 部 樓 層風(fēng)壓(pa)風(fēng)速（m/s）中 間 樓 層風(fēng)壓(pa)風(fēng)速（m

9、/s）底 部 樓 層風(fēng)壓(pa)風(fēng)速（m/s）避 難 空 間風(fēng)壓（pa）風(fēng)速（m/s）機(jī)械排煙量（m3或換氣次數(shù)）部位風(fēng)量部位風(fēng)量部位風(fēng)量部位風(fēng)量調(diào)試結(jié)論系統(tǒng)已按國(guó)家有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求調(diào)試合格，運(yùn)行正常。調(diào)試單調(diào)試人調(diào)試位蓋章員簽名日期附錄五工程名稱地址調(diào)試 范圍安裝質(zhì)量 檢查結(jié)果符合規(guī)定特殊情況說明：不符合規(guī)定報(bào)警信號(hào)正確不正確消防控制室啟停消防水泵、 防排煙風(fēng)機(jī)的功能無好 不好控制設(shè)備上消防水泵、 防排煙風(fēng)機(jī)運(yùn)行狀態(tài)顯 示功能無正確不正確水流指示器的反饋信號(hào)正確 不正確電源及備用電源的反饋 信號(hào)正確 不正確信號(hào)閥的反饋信號(hào)正確不正確防火卷簾 （門）聯(lián)動(dòng)控制好不好反饋信號(hào)正確不正確正壓送風(fēng) 機(jī)

10、（閥）好不好正確不正確排煙風(fēng)機(jī) （閥）好不好正確不正確空調(diào)（電動(dòng) 防火閥）好不好正確不正確警報(bào)裝置、 火災(zāi)應(yīng)急 廣播好不好廣播錄音內(nèi)容無對(duì)不對(duì)音質(zhì)、音量符合規(guī)范要 求符合不符合消防專用 電話分機(jī)或電話塞孔 的設(shè)置符合規(guī)范符合不符合音質(zhì)好不好電梯迫降聯(lián)動(dòng)控制好不好反饋信號(hào)正確 不正確門禁系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)控制好不好CRT、打印機(jī)的工作情 況好不好調(diào)試結(jié)論系統(tǒng)已按國(guó)家有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求調(diào)試合格，運(yùn)行正常。調(diào)試單位 蓋章調(diào)試人 員簽字調(diào)試 日期上海市消防局二00二年制附錄六氣體滅火系統(tǒng)調(diào)試開通報(bào)告單位名稱地址調(diào)試范圍安裝質(zhì)量 檢查結(jié)果符合規(guī)定不符合規(guī)定特殊情況說明：貯瓶間、防護(hù)區(qū)符合規(guī)范要求符合不符合自動(dòng)控 制及