腰痛病腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)臨床路徑

1、莆田市第一醫(yī)院腰痛?。ㄑ甸g盤(pán)突出癥）中醫(yī)臨床路徑（2014 版）目錄第一部份：腰痛?。ㄑ甸g盤(pán)突出癥）中醫(yī)臨床路徑（ 2014版）3一、腰痛?。ㄑ甸g盤(pán)突出癥）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程3二、腰痛病（腰椎間盤(pán)突出癥）中醫(yī)臨床路徑住院表單5三、腰痛病（腰椎間盤(pán)突出癥）中醫(yī)臨床路徑患者版7第二部份：臨床路徑知情同意書(shū)9第三部份：臨床路徑醫(yī)囑套餐10附：腰痛?。ㄑ甸g盤(pán)突出癥）中醫(yī)臨床路徑醫(yī)囑模板第一部分腰痛病（腰椎間盤(pán)突出癥）中醫(yī)臨床路徑（ 2014 版） 路徑說(shuō)明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為腰椎間盤(pán)突出癥的住院患 者。一、腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象 診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（

2、ICD-10 編碼： M51.202）。（二）診斷依據(jù)1. 疾病診斷（1）中醫(yī)診斷：參照 1994 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民 共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （ZY/T001.9-94 ）。（2）西醫(yī)診斷：參照臨床診療指南骨科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）。2. 疾病分期（1）急性期；（2）緩解期；（3）康復(fù)期。3. 證候診斷 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的腰椎間盤(pán)突出癥 中醫(yī)診療方案（試行） 。腰椎間盤(pán)突出癥臨床常見(jiàn)證型：血瘀氣滯證寒濕痹阻證濕熱痹阻證肝腎虧虛證（三）治療方案的選擇 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的腰椎間盤(pán)突出癥 中醫(yī)

3、診療方案（試行） 。1. 診斷明確，第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥。2. 患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合腰椎間盤(pán)突出癥（TCD編碼：BNSO50 ICD-10 編碼： M51.202）。2. 患者同時(shí)并發(fā)其他疾病，但在治療期間無(wú)需特殊處理，也不影 響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。3. 有以下情況者不能進(jìn)入本路徑：（ 1 ）有明確手術(shù)指征者；（ 2）合并嚴(yán)重發(fā)育性椎管狹窄或其它嚴(yán)重畸形者；（ 3）體質(zhì)較弱，或者孕婦等；（ 4）患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；(5)體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病

4、患者。(六) 中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)，注 意證候動(dòng)態(tài)變化。(七) 入院檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目(1)腰椎正側(cè)位及功能位 X線(xiàn)片、腰椎CT或腰椎MR。( 2)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。( 3)肝功能、腎功能、血糖。( 4)心電圖。(5)胸部X線(xiàn)片。2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如腰椎管造影、肌電 圖、骨密度、血脂、電解質(zhì)、抗“ O'、類(lèi)風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、血 沉等。(八) 治療方法1. 手法治療( 1 )松解類(lèi)手法；( 2)整復(fù)類(lèi)手法：、 俯臥拔伸法；b、斜扳腰椎法；c、牽引按壓法；d、腰椎旋轉(zhuǎn) 扳法( 3)其他特色手法。2

5、. 辨證選擇中藥湯劑( 1 )血瘀氣滯證：行氣活血，祛瘀止痛。( 2)寒濕痹阻證：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。( 3)濕熱痹阻證：清利濕熱，通絡(luò)止痛。( 4)肝腎虧虛證：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。3. 辨證選擇中成藥口服。4. 辨證選擇中藥外治。5. 腰椎牽引治療：電動(dòng)牽引、三維多功能牽引床等牽引方式。.針灸治療：選擇應(yīng)用體針、腹針、平衡針等。7. 物理治療： 激光紅外線(xiàn)照射、 蠟療、中藥離子導(dǎo)入、 電腦中頻、 電磁療法等。8. 運(yùn)動(dòng)療法：“游泳療法、“ 仰臥架橋、 “飛燕式、等方法。9. 其它治療：在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、 消除神經(jīng)根炎癥藥物等對(duì)癥治療。10. 護(hù)理：辨證施護(hù)。（九）出

6、院標(biāo)準(zhǔn)1. 腰部及下肢痹痛癥狀和體征消失或明顯好轉(zhuǎn)。2. 日常生活及工作能力基本恢復(fù)。3. 沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。4. 按照J(rèn)OA評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療改善率50% （十）有無(wú)變異及原因分析1. 治療過(guò)程中病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)下肢放射痛或麻木加重，需 要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2. 合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，退出本路徑。3. 出現(xiàn)下肢神經(jīng)明顯損傷等并發(fā)癥，需要特殊處理，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：腰椎間盤(pán)突出癥（ICD-10編碼：M51.202）患者

7、姓名：性別：年齡：住院號(hào)：住院日期：年 月曰出院日期:年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W=14天實(shí)際住院日:天時(shí)間年 月曰 （第 1 天）年 月曰 （第 2 天）年 月曰 （第 3-6 天）主:詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影上級(jí)醫(yī)師查房明確診 1要下醫(yī)囑開(kāi)出各項(xiàng)檢查單像學(xué)檢杳斷及診療評(píng)估。診完成入院記錄初步診斷完成上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)一根據(jù)患者病情變化及療初步擬定診療方案步明確診斷，指導(dǎo)治療時(shí)調(diào)整治療方案。工密切觀察基礎(chǔ)疾病，必要向家屬交代病情和治療注作時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 專(zhuān)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 飲食調(diào)攝 臥床休息 松解類(lèi)手法治療： 整復(fù)類(lèi)手法治療： 其他手法治療： 腰椎

8、牽引療法 物理治療： 針刺 其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)囑 血、尿、便常規(guī) 腰椎 X線(xiàn)片、CT/MRI 牛化檢杳心電圖 胸部X線(xiàn)片 對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理飲食調(diào)攝臥床休息松解類(lèi)手法治療： 整復(fù)類(lèi)手法治療： 其他手法治療： 腰椎牽引療法物理治療：針刺其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)囑必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 中藥湯劑辨證口服： 對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理飲食調(diào)攝臥床休息松解類(lèi)手法治療： 整復(fù)類(lèi)手法治療： 其他手法治療： 腰椎牽引療法物理治療：針刺其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)囑必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 中藥湯劑辨證口服： 對(duì)癥治療護(hù)理 工作入院介紹入院健康教育、飲食指導(dǎo)介紹檢杳前注意事項(xiàng)執(zhí)行診

9、療護(hù)理措施按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、日 常治療完成常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)功能指導(dǎo)訓(xùn)練按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理措施飲食指導(dǎo)安撫疏導(dǎo)、健康教育功能指導(dǎo)訓(xùn)練病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間年月 日（7天）年月日（8-13 天）年月日 （出院日第14天）主要診療工作分析總結(jié)臨床治療效 果。根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。上級(jí)醫(yī)師查房作出進(jìn)一步的診療評(píng)估。根據(jù)患者病情變化及時(shí) 調(diào)整治療方案。上級(jí)醫(yī)師查房作出進(jìn)一 步的診療評(píng)估。強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)療法及康復(fù)療 法的應(yīng)用。交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查 日期完成出院記錄通知出院制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者 出院后功能鍛煉開(kāi)

10、具出院診斷書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理飲食調(diào)攝 臥床休息松解類(lèi)手法治療： 整復(fù)類(lèi)手法治療： 其他手法治療： 腰椎牽引療法 物理治療：其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理飲食調(diào)攝臥床休息松解類(lèi)手法治療： 整復(fù)類(lèi)手法治療： 其他手法治療： 腰椎牽引療法 物理治療：針刺其他治療方法長(zhǎng)期醫(yī)囑：停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：開(kāi)具出院醫(yī)囑出院帶藥必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診中藥湯劑辨證口服：對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診對(duì)癥治療護(hù)理工作按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理 措施飲食指導(dǎo)安撫疏導(dǎo)、健康教育功能指導(dǎo)訓(xùn)練按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理口措施口飲食指導(dǎo)口安撫疏

11、導(dǎo)、健康教育口功能指導(dǎo)訓(xùn)練協(xié)助辦理出院手續(xù) 送病人出院。交代出院后注意事項(xiàng) 功能指導(dǎo)訓(xùn)練病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名三、腰痛?。ㄑ甸g盤(pán)突出癥）中醫(yī)臨床路徑患者版患者姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日w 14天實(shí)際住院日：天時(shí)間住院第1天住院第2天日期年 月日年 月日醫(yī) 師 的 工 作1、詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查2、開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單3、完成病歷書(shū)寫(xiě)4、完成病情初步評(píng)估5、簽署病情告知書(shū)1、上級(jí)醫(yī)師查房2、查看相關(guān)輔助檢查3、必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診4、制疋治療方案，治

12、療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5、交待治療中相關(guān)注意事項(xiàng)，簽署各項(xiàng)同意書(shū)6、實(shí)施治療方案護(hù) 士 的 工 作1、入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施 和設(shè)備，介紹住院須知2、入院護(hù)理評(píng)估3、心理和生活護(hù)理4、抽血5、介紹各項(xiàng)檢查地點(diǎn)和注意事項(xiàng)1、宣教2、觀察患者病情變化3、心理和生活護(hù)理4、完成醫(yī)囑5、準(zhǔn)備治療相關(guān)藥品以及器材1、如實(shí)介紹病史，提供身份證復(fù)印1、配合醫(yī)護(hù)其他工作申卄 患、者件、以及個(gè)人基本信息、 是（否）2、做好患者治療前的思想準(zhǔn)備，解及其醫(yī)（農(nóng)）保信息除顧慮家屬2、配合檢查化驗(yàn)等相關(guān)檢查3、配合完成治療前準(zhǔn)備工作3、做好患者治療前的思想準(zhǔn)備4、了解并簽署各項(xiàng)醫(yī)學(xué)文書(shū)4、簽署病情告知書(shū)時(shí)間住院第3-6天住院

13、第7天日期年 月日年 月日醫(yī)1、上級(jí)醫(yī)師查房1、上級(jí)醫(yī)師查房師2、完成治療相關(guān)醫(yī)囑2、完成治療相關(guān)醫(yī)囑的3、完成治療相關(guān)病程記錄及操作記3、完成治療相關(guān)病程記錄及操作記工錄錄作4、觀察治療后情況3、觀察治療后情況5、評(píng)估療效，必要時(shí)調(diào)整治療方案4、評(píng)估療效，必要時(shí)調(diào)整治療方案護(hù)1、準(zhǔn)備治療的各項(xiàng)設(shè)備、配合醫(yī)生1、準(zhǔn)備治療的各項(xiàng)設(shè)備、配合醫(yī)生士元成治療方案元成治療方案的2、密切觀察治療后病人情況2、密切觀察治療后病人情況工3、健康宣教，安撫病人3、健康宣教，安撫病人作4、執(zhí)行醫(yī)囑4、執(zhí)行醫(yī)囑申卄 患、者1、配合醫(yī)護(hù)人員工作1、配合醫(yī)護(hù)人員工作及其2、心理與生活護(hù)理2、心理與生活護(hù)理家屬工作時(shí)間住

14、院第8-13天住院第14天日期年 月日年 月日醫(yī)1、上級(jí)醫(yī)師查房1、上級(jí)醫(yī)師查房，檢查患者師2、制定運(yùn)動(dòng)療法及康復(fù)訓(xùn)練方法2、確定有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥的3、完成治療相關(guān)醫(yī)囑3、交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期工作4、完成治療相關(guān)病程記錄及操作記 錄5、觀察治療后情況6、評(píng)估療效，必要時(shí)調(diào)整治療方案4、制定出院后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃5、完成出院病程記錄6、開(kāi)具出院診斷證明書(shū)護(hù) 士 的 工 作1、準(zhǔn)備治療的各項(xiàng)設(shè)備、配合醫(yī)生元成治療方案2、密切觀察治療后病人情況3、健康宣教，協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練4、執(zhí)行醫(yī)囑1、觀察患者病情變化2、心理和生活護(hù)理3、執(zhí)行出院醫(yī)囑4、協(xié)助辦理出院手續(xù)申卄 患、者及其家屬工作1、配合醫(yī)護(hù)人員工作2

15、、心理與生活護(hù)理1、配合醫(yī)護(hù)人員工作2、遵醫(yī)囑用藥及進(jìn)行功能鍛煉患者或家屬簽字： 與患者關(guān)系： 簽字時(shí)間：.醫(yī)生簽字：簽字時(shí)間：注：本告知單一式兩份，一份患者家屬保存，一份附病歷存檔。第二部份臨床路徑知情同意書(shū)莆田市第一醫(yī)院臨床路徑病種管理知情同意書(shū)姓名：科室：病房：住院號(hào)：診斷：臨床路徑名稱(chēng)：腰痛病(腰椎間盤(pán)突出癥)中醫(yī)臨床路徑 先生/女士：臨床路徑(Clinical pathway)是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式， 以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方 法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提咼質(zhì)量的作用。臨床路徑是

16、一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，可以避免傳統(tǒng)路徑使同 一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人 間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性。在這個(gè)程序下，您將得 到更加規(guī)范、科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將臨床路徑病種管理有關(guān)事宜告知 如下：1、根據(jù)醫(yī)師對(duì)您的入院診斷，您符合臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。如您同 意，您將被納入該病種的臨床路徑。2、住院期間，您將按照臨床路徑病種診療程序接受規(guī)范、 透明的 治療。如您因個(gè)人意愿不接受臨床路徑，有權(quán)退出，或因病情變異不適合繼續(xù)接受臨床路徑治療，為了不影響您的治療，我們將及時(shí)作出 退出臨床路徑管理。如您同意接受臨床路徑治療，請(qǐng)您配合我們完成臨床路徑診療工 作，共同努力使您早日恢復(fù)健康。歡迎您對(duì)我們的臨床路徑工作進(jìn)行 監(jiān)督?；颊?/p>