腦梗死患者護(hù)理查房

1、1例腦梗死患者護(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中（CIS）,是指局部腦組織因血液循環(huán) 障礙、缺血缺氧而發(fā)生的軟化壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表 現(xiàn)。腦梗死又可分為腦栓塞和腦血栓形成。腦栓塞是各種栓子（血流中的固體、液體、氣體）隨血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈。腦血栓是顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng) 脈血管壁發(fā)生病理改變，官腔狹窄形成血栓。為了指導(dǎo)檢查責(zé)任護(hù)士整體護(hù) 理落實(shí)情況，提升護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)和護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)24床郭成熙腦梗死患者進(jìn)行護(hù)理查房，下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士楊琴匯報(bào)病史。張曦（護(hù)師）：患者郭成，男性，87歲，系“（代）右側(cè)肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ) 30年, 加重伴飲水嗆咳1周”入院，患者30年前無(wú)明

2、顯誘因情況下出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，失 語(yǔ)，外院行頭顱CT僉查明確診“腦梗死”予以活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療，仍遺留右側(cè) 肢體偏癱、失語(yǔ)。平時(shí)口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次癥狀再發(fā) 加重入住我科。1周前患者上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，飲水時(shí)癥狀更明顯，急 來(lái)我院，門(mén)診查頭顱CT提示：多灶性腦梗死。患者近 2周時(shí)有咳嗽、咳痰，痰難咳出， 無(wú)畏寒、發(fā)熱，時(shí)有氣喘。近 1周無(wú)嘔吐、意識(shí)障礙，一直臥床，大小便不能自理，能 進(jìn)食糊狀食物，睡眠尚可。既往史：平素健康狀況一般，高血壓病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血壓控制尚可。慢性支氣管炎40年，每年冬春季均有發(fā)作。否認(rèn)藥物過(guò)敏

3、史，體格檢查：T:36.3 °C，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg神志清楚，表情淡漠，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，呼吸尚平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)中等，輪椅推入病房,骶尾部可見(jiàn)1cmx1cn大小期壓瘡，其上無(wú)滲出。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。診斷:1.腦梗死2.慢性支氣管炎（急性發(fā)作）3.高血壓?。ê芨呶＃?.褥瘡（H期壓瘡）5.食管腫瘤？患者高 齡，既往有高血壓和腦卒中病史多年，長(zhǎng)期癱瘓?jiān)诖?，生活不能自理，目前腦梗死再發(fā)，同時(shí)存在氣管感染和吞咽困難，住院期間隨時(shí)可能病情進(jìn)一步加重，有發(fā)生痰窒息、惡 性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潛在風(fēng)險(xiǎn)，患者不能正常進(jìn)食，也可能營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo) 致全身衰竭

4、，壓瘡惡化，預(yù)后較差。生化（一）示： ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L， CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、乙肝五項(xiàng)、 凝血四項(xiàng)各項(xiàng)指標(biāo)均正常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，口、 V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波變化腫瘤十二項(xiàng)示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺門(mén)縱隔淋巴 結(jié)腫大，食管壁增厚。護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：通過(guò)責(zé)任護(hù)士介紹，大家對(duì)該患者病情已有了一定的了解，下 面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情，提出存在哪些護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施。張曦（護(hù)師）：根據(jù)患者病情及治療方案，提

5、出以下護(hù)理問(wèn)題及措施：一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；與患者不能進(jìn)食，機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)措施：仁靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多種維生素等2. 提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3. 監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)二、低效性呼吸形態(tài)：與肺通氣/肺換氣功能障礙有關(guān)1, 評(píng)估患者呼吸形態(tài)紊亂的程度。2, 觀察生命體征，神志，缺氧的狀態(tài)。3, 吸痰前后給予純氧吸入。4保持呼吸道通暢，按時(shí)翻身拍背。預(yù)期目標(biāo)；恢復(fù)正常的呼吸形態(tài)。三、窒息的危險(xiǎn)與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)1 .營(yíng)造良好的治療環(huán)境，溫度保持在 1822度，濕度在50%60%保持病室 空氣新鮮

6、，定時(shí)通風(fēng)；2 .給予患者抬高床頭30 T，有利于改善呼吸；3 .評(píng)估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時(shí)給予翻身、拍背、吸痰；4. 按時(shí)濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作；5. 必要時(shí)使用振動(dòng)排痰機(jī)；6. 遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物 。預(yù)期目標(biāo)；呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢無(wú)明顯的痰鳴音二、軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)措施：1、病人應(yīng)采取平臥位，以便較多的血液供應(yīng)腦部，禁用冰袋冷敷，以免 血管收縮、血流減少加重病情。2、置患肢功能位，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。幫助患 者進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。3、保持患者的舒適體位。4、協(xié)助患者做好生 活護(hù)理，運(yùn)動(dòng)障礙患者要防跌倒、墜床的預(yù)防措施，床邊加護(hù)欄，加

7、強(qiáng)陪護(hù)宣教。 預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)三、吞咽困難措施：1、指導(dǎo)患者飲食宜低鹽低脂清淡易消化，富含纖維素食物，保持排 便通暢。2、球麻痹患者常有吞咽困難、飲水嗆咳，應(yīng)給與糊狀流質(zhì)及半流 質(zhì)飲飲食，小口慢慢喂入。3、注意觀察患者有無(wú)嗆咳明顯、面色發(fā)紺情況，嚴(yán)防窒息，如有異常，應(yīng)積極采取搶救措施。4、必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)飲食。四、語(yǔ)言溝通障礙措施：1、借助非語(yǔ)言溝通方式與病人取得交流，滿足患者需要，如手勢(shì)、 表情、點(diǎn)頭、搖頭等。2、指導(dǎo)患者早期進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，可從簡(jiǎn)單發(fā)音 開(kāi)始，鼓勵(lì)病人開(kāi)口說(shuō)話，尤其是對(duì)于不完全失語(yǔ)患者。3、對(duì)于混合性失語(yǔ)患者，注意訓(xùn)練患者語(yǔ)言理解能力。五、有廢用綜合征的危

8、險(xiǎn)措施：1、講解活動(dòng)的重要性，演示指導(dǎo)患者家屬對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩機(jī)主 動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。防止肌肉萎縮。2、保證充足睡眠，避免過(guò)度勞累。3、置患 肢功能位，防止足下垂及足外旋，可與軟枕墊起或穿中立鞋。4、注意天氣變化，避免關(guān)節(jié)受涼，適當(dāng)鍛煉，防止關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)攣縮。六、預(yù)感性悲哀措施：1、重視病人的反應(yīng)，提供良好環(huán)境，組織病人家屬學(xué)習(xí)疾病知識(shí)或 開(kāi)座談會(huì)，已達(dá)到相互學(xué)習(xí)，相互鼓勵(lì)，也可組織患者參加集體活動(dòng)。2、護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，開(kāi)導(dǎo)病人，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。3、囑家屬給予患者物質(zhì)及精神上的鼓勵(lì)，親友的關(guān)心會(huì)使患者情緒穩(wěn)定，配合治 療。七、活動(dòng)無(wú)耐力措施：1、評(píng)估和記錄病人對(duì)活動(dòng)量的耐受水

9、平。2、監(jiān)測(cè)患者生命體征變化， 如患者鍛煉時(shí)出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量。 3、指導(dǎo)患者使用輔助設(shè) 施，如床欄、輪椅、扶手、拐杖等。八、知識(shí)缺乏措施：因?yàn)榛颊叩哪挲g的，癡呆貌，給與患者家屬介紹疾病的發(fā)展過(guò)程，及 時(shí)防治高血壓、冠心病及老年性臟器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暫禁食。3、指導(dǎo)患者合理用藥。4、教會(huì)病人家屬自測(cè)血壓。5、保持心情 舒暢，勿激動(dòng)。九、有受傷的危險(xiǎn)措施：1、正確評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素。2、衣物應(yīng)寬松合身，鞋子應(yīng)防滑，地 面保持干燥，加床欄。3、活動(dòng)宜慢，幅度宜小，防止體位性低血壓。十、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)措施：1、保持床單位清潔無(wú)皺，保持皮膚清潔干燥

10、。2、定時(shí)翻身、按摩受 壓部位。3、向患者家屬做好宣教，告知更換體味的重要意義。 4、使用充氣 床墊。5、加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。6、加強(qiáng)生活護(hù)理。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損無(wú)壓瘡發(fā)生十一、便秘：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)1、觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹脹及上次排便的時(shí)間2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食3、給予腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物及開(kāi)塞露灌腸 預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出大便一次十一、潛在并發(fā)癥：心力衰竭措施：1、向病人及家屬解釋心衰的誘發(fā)因素：排便用力、飽餐、感染、情 緒激動(dòng)等及預(yù)防措施。2、控制輸液速度。3、嚴(yán)密觀察患者有無(wú)胸悶、紫紺 等

11、癥狀。4、注意觀察有無(wú)急性左心衰表現(xiàn)。護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：我們聽(tīng)了責(zé)任護(hù)士介紹，對(duì)病人的病情有了一定的了解。下面我 們?nèi)ゲ》繉?duì)病人進(jìn)行護(hù)理體格檢查。護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：“阿姨，郭老最近好嗎？”“還可以，就是不能吃飯不能吞咽，痰又多，又不能講話?！芭丁苯裉煳覀円獙?duì)郭老所患疾病的護(hù)理情況進(jìn)行護(hù) 理查房，以便更好地進(jìn)行護(hù)理，希望得到您們家屬的配合。（患者家屬表示同意）護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：郭老的生命體征平穩(wěn)，癥狀較前改善，該病人的護(hù)理問(wèn)題很多， 責(zé)任護(hù)士都能一一闡述清楚，護(hù)理措施得當(dāng)。需要注意的是，患者高齡，基礎(chǔ) 疾病多，需要綜合分析，對(duì)患者進(jìn)行全面整體護(hù)理，才能確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 安全。該患者球麻痹常有吞咽困難、

12、飲水嗆咳，容易造成食物反流嗆咳窒息。 我們?cè)撊绾斡^察和護(hù)理呢？下面請(qǐng)謝瑜（主管護(hù)師）來(lái)談一談。王成（主管護(hù)師）：腦梗死為缺血性疾病，腦出血為出血性疾病，腦梗死合并腦 出血為護(hù)理工作帶來(lái)了新的問(wèn)題：（1）做好急性期的基礎(chǔ)護(hù)理，有效減少和 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥位，床頭抬高 15度以減輕腦水腫，持續(xù)吸 氧，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，做好口腔護(hù)理。（2）做好家屬的解釋工作，腦梗死和腦出血是兩個(gè)相對(duì)立的疾病，病程會(huì)延遲很多， 做好解釋工作，樹(shù)立患者和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）腦梗塞合并腦出血在 治療上就只能是脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，能量合劑增強(qiáng)機(jī)體抵抗力來(lái)促進(jìn) 疾病恢復(fù)，而不是采

13、用止血或抗凝治療，故而疾病的康復(fù)與病人的意志力有很大關(guān)系，（4）恢復(fù)期的護(hù)理，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）:進(jìn)行性延髓（球）麻痹是延髓和橋腦顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的變性疾病， 為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的一種類(lèi)型，呈進(jìn)行性吞咽、構(gòu)音困難及面肌和咀嚼肌的無(wú)力。侯玉蘭說(shuō)說(shuō)球麻痹的主要表現(xiàn)和護(hù)理地利（護(hù)師）：主要表現(xiàn)構(gòu)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難和咀嚼無(wú)力，舌肌萎縮 明顯伴肌束震顫，咽反射消失；護(hù)理：晚期患者吞咽無(wú)力，講話費(fèi)力，甚至呼吸困難，應(yīng)予鼻飼以保證營(yíng)養(yǎng)，必 要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸。一旦發(fā)生呼吸道感染，必要時(shí)立即進(jìn)行氣管切開(kāi)， 便于清除氣管內(nèi)分泌物，借助器械以維持呼吸功能。護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：因?yàn)榛颊邥r(shí)有咯血，誰(shuí)說(shuō)一下

14、咯血和嘔血的鑒別張曦（護(hù)師）：1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者 咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出 嘔出，可為噴射狀血色 鮮紅 棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃液反?yīng) 堿性 酸性黑便 除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰護(hù)理：每日2次進(jìn)行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對(duì) 部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血 或靜脈使用止血藥物。護(hù)

15、士長(zhǎng)（護(hù)師）：針對(duì)這位患者還有誰(shuí)要補(bǔ)充的張曦（主管護(hù)師）：我來(lái)說(shuō)一下潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息護(hù)理措施：1、絕對(duì)臥床休息，盡量避免搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。取患側(cè)臥位，可減少 患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能。2、專(zhuān)人護(hù)理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時(shí)清理病人咯出得血塊， 避免因精神過(guò)度緊張而加重病情。3、在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵(lì)病人將氣管中的痰液和血液咳出， 保持呼吸道的 通暢。4 、飲食指導(dǎo)：大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。避 免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保 持大便通暢。曉云（護(hù)士）：我有一點(diǎn)疑慮，聽(tīng)說(shuō)腦

16、血栓病人可使用高壓氧艙治療，具體有哪些作用呢？請(qǐng)哪位老師給予指導(dǎo) 曉云（護(hù)士）：高壓氧艙治療腦血栓形成的作用（1）提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循 環(huán)。（2）在高壓氧艙狀態(tài)下，正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)。（3）腦組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復(fù) 提供物質(zhì)基礎(chǔ)。李容（護(hù)士）：我來(lái)補(bǔ)充一點(diǎn)，患者的護(hù)理問(wèn)題還存在，腹脹、便秘一一與長(zhǎng)期臥床有關(guān)，觀察胃腸功能，關(guān)注腹脹及排泄情況措施：1.臍周按摩。2.胃腸動(dòng)力藥物：莫沙必利、四磨湯。3.必要時(shí)行胃腸減壓， 觀察胃液的量色，每次鼻飼前注意觀察胃內(nèi)潴留情況，150ml暫停鼻飼，通知醫(yī)生處理。4開(kāi)塞露納肛，灌腸。預(yù)期目標(biāo)：胃腸功能正常護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：恢復(fù)期的患者一般都有肢體功能障礙，那么我們應(yīng)如何做好患 者在急性期和恢復(fù)期的功能鍛煉？張曦（護(hù)師）：（1）急性期，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變，及廢用性肌萎縮，保持各關(guān)節(jié)功 能位，如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手指各關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)旋、環(huán)繞等動(dòng)作， 不可用力過(guò)大，防止扭傷或骨折，經(jīng)常翻身改變體位，進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 教會(huì)患者