頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針?lè)ㄅR床應(yīng)用體會(huì)及護(hù)理

1、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針?lè)ㄅR床應(yīng)用體會(huì)及護(hù)理【摘要】目的：探討頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針?lè)?的臨床應(yīng)用效果及護(hù)理。方法：將200例行中心靜脈置管術(shù) 的患者均采用頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針?lè)ǎ^察頸內(nèi) 靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針?lè)ㄒ淮沃霉艹晒β始安l(fā)癥。結(jié) 果：200例頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針?lè)ǖ幕颊咭淮涡?置管成功194例。一次置管成功率97%o 6例因誤穿入頸內(nèi) 動(dòng)脈致局部血腫改為股靜脈穿刺置管術(shù)。無(wú)氣胸、血胸、空 氣栓塞、堵管等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中 高位進(jìn)針?lè)ㄌ岣吡艘淮沃霉艹晒β剩勺鳛榕R床中心靜脈置 管術(shù)的主要方法來(lái)推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】 頸內(nèi)靜脈； 中心靜脈置

2、管術(shù)； 護(hù)理深靜脈置管術(shù)已廣泛應(yīng)用到各類(lèi)危重患者的監(jiān)測(cè)治療 和搶救中，此法不受藥液濃度與滲透壓限制，能適應(yīng)各類(lèi)患 者，且操作易掌握，保留時(shí)間長(zhǎng)，深受臨床醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn) 可1。目前常用的置管部位有頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，鎖骨 下靜脈，股靜脈等。筆者所在醫(yī)院對(duì)需要行中心靜脈置管術(shù) 的200例患者采用頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針?lè)?，取?了較好的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1資料與方法1. 1 一般資料 選取2010年1月-2011年12月，筆者 所在醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病房中的200例需要行中心靜脈置管術(shù)患 者，男152例，女48例，年齡1曠87歲。置管原因?yàn)榇髣?量化療161例，tpn 27例，急性

3、搶救12例，無(wú)中心靜脈置 管術(shù)禁忌證（凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙、頸部發(fā)育畸形、頸部腫瘤、 穿刺部位感染、血栓形成因素、上腔靜脈綜合征）2。1. 2 穿刺方法 均選用arrow international inc生 產(chǎn)的有效期限為5年，型號(hào)為es-04301的一次性使用中心 靜脈導(dǎo)管。選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈中高位為穿刺部位。患者取去 枕平臥頭低位，肩下墊一小枕，使頭后仰20°25。,轉(zhuǎn)向 對(duì)側(cè)以暴露穿刺點(diǎn)。頸內(nèi)靜脈中高位穿刺法以右側(cè)胸鎖乳突 肌（外側(cè)緣）之中點(diǎn)或稍上方為穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格消毒后定點(diǎn)定 位，用0.2%利多卡因局麻同時(shí)試穿，抽得靜脈血成功后改用 穿刺針帶負(fù)壓進(jìn)行穿刺，穿刺針與皮膚呈20

4、6;30。,進(jìn)針 方向與胸鎖乳突肌內(nèi)緣平行，針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)乳頭，指向紙尾 外側(cè)，針軸與額平面呈45°60°角，進(jìn)針深度一般為 2.53. 5 cm3o邊進(jìn)針邊抽吸，回抽見(jiàn)靜脈血停止進(jìn)針， 插入導(dǎo)引鋼絲，拔出穿刺針，再將留置套管送入靜脈1416 cm,固定套管，拔出導(dǎo)引鋼絲，注入肝素鹽水，然后局部消 毒后以無(wú)菌敷料固定，對(duì)固定困難者可進(jìn)行縫線(xiàn)固定。1.3護(hù)理1.3. 1操作前 操作者務(wù)必使自己充滿(mǎn)信心，在心里 默默鼓勵(lì)自己，掌握患者的心理狀態(tài)，針對(duì)性的釆取不同的 交談方式，親切恰當(dāng)?shù)陌参炕颊?，做好健康宣教，說(shuō)明操作 目的，注意事項(xiàng)，配合方法，消除患者的顧慮及緊張情緒、 恐懼感，

5、讓患者在愉快的環(huán)境中接受中心靜脈置管術(shù)4。1.3.2操作中 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，熟練掌握操 作流程，采用自己最熟練的操作方法，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確 定位，避免重復(fù)穿刺，關(guān)心體貼患者，將人文關(guān)懷貫穿于整 個(gè)操作過(guò)程中，縮短操作時(shí)間，減輕患者的不適。1.3.3操作后 患者輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，注意觀察, 每周更換穿刺處局部敷料2次，特殊情況下及時(shí)更換敷料， 每次更換敷料時(shí)做好導(dǎo)管入口處皮膚的消毒，每周更換1次 肝素帽，重視導(dǎo)管與肝素帽接頭的消毒，持續(xù)輸液者每24h 更換1次輸液系統(tǒng)。采用正確的封管方法：每次輸液完畢后 用濃度為10100 u/ml的肝素鹽水5 ml邊推封管液邊退針 頭行脈沖式正壓封管

6、5。為防止堵管在應(yīng)用膠體液時(shí)如脂 肪乳，輸入前后常規(guī)應(yīng)用生理鹽水沖管6。長(zhǎng)期置管期間 間斷輸液者應(yīng)隔日沖管1次，每次輸液前或當(dāng)輸液不通暢時(shí), 不可強(qiáng)行推注，應(yīng)回抽有回血后另?yè)Q注射器，注入肝素液再 連接輸液系統(tǒng)輸液。拔管后采取點(diǎn)式按壓并示范給患者家 屬，密切觀察。如果患者化療結(jié)束當(dāng)日出院拔管后應(yīng)留院觀 察1 h方能離院。2結(jié)果200例頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針?lè)ǖ幕颊咧杏? 例誤入頸內(nèi)動(dòng)脈致局部血腫，壓迫止血后改為股靜脈穿刺置 管術(shù)。無(wú)氣胸、空氣栓塞、堵管、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥。3討論中心靜脈置管術(shù)對(duì)危重患者的搶救，手術(shù)中快速輸血輸 液，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)，化療藥物的輸入及術(shù) 后需長(zhǎng)時(shí)間

7、輸液的患者具有優(yōu)越性7。目前已被公認(rèn)為是 有效大劑量化療，長(zhǎng)期tpn支持治療等最為適宜的途徑之一。 由于頸外靜脈管徑較?。ㄆ骄睆?.6 cm）,置管過(guò)程中引 導(dǎo)鋼絲易受解剖變異而誤入腋下靜脈，導(dǎo)管末端易反折造成 堵管；股靜脈置管受人體活動(dòng)易脫管，出汗多不易固定及重 癥患者易受大小便污染等缺點(diǎn)。而頸內(nèi)靜脈較粗大，管徑平 均為1.3cm,且右側(cè)頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成 一直線(xiàn)，解剖位置變異較小，這樣經(jīng)頸內(nèi)靜脈中高位穿刺置 管時(shí)就可以達(dá)到穿刺速度快、操作比較簡(jiǎn)單、對(duì)血管損傷小、 可大幅度提高中心靜脈置管術(shù)一次性成功率。而鎖骨下靜脈 解剖位置較頸內(nèi)靜脈低，靠近胸膜組織和肺組織，有穿破胸 膜

8、和肺引起血?dú)庑兀谓M織受壓導(dǎo)致患者呼吸困難等呼吸系 統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上各種置管并發(fā)癥的發(fā)生，如誤穿動(dòng)脈形成血腫， 穿破胸膜導(dǎo)致氣胸、血胸甚至空氣栓塞以及心絞痛、心律失 常等時(shí)有報(bào)道。為提高置管成功率，為了更好地降低和避免 各種并發(fā)癥的發(fā)生，操作中應(yīng)注意以下要點(diǎn)：(1)首選右側(cè) 頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺。右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低，穿刺時(shí)發(fā)生血?dú)?胸的可能性相對(duì)較??；右側(cè)頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈幾乎成一直 線(xiàn)，插管時(shí)較左側(cè)順利；在臨床上腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)常波及左 側(cè)，穿刺困難。(2)穿刺方向的確定。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)因 頸內(nèi)靜脈位于喉返神經(jīng)外側(cè)，幾乎與之平行，當(dāng)針尖過(guò)度朝 向內(nèi)側(cè)可能損傷此神經(jīng)。故經(jīng)胸鎖乳突肌前緣進(jìn)針

9、時(shí)，進(jìn)針 方向應(yīng)指向同側(cè)乳頭，穿刺時(shí)進(jìn)針角度應(yīng)為20°飛0。，針 尖斜面應(yīng)朝下。進(jìn)針深度一般不能超過(guò)2.53.5cm,以免損 傷喉返神經(jīng)。(3)掌握帶負(fù)壓進(jìn)針的要領(lǐng)。操作過(guò)程中保持 穿刺注射器內(nèi)形成負(fù)壓，穿刺針一旦進(jìn)入靜脈即有落空感， 注射器內(nèi)即有回血注入，這時(shí)固定好注射器及針頭。(4)嚴(yán) 格防止空氣栓塞的發(fā)生?？諝馑ㄈ穷i內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)最 危險(xiǎn)的并發(fā)癥，是因?yàn)榇┐提樆驅(qū)Ч艽┢菩啬みM(jìn)入空氣所 致。置管中需特別強(qiáng)調(diào)，患者采用頭低位，頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?側(cè)使靜脈充分充盈，靜脈內(nèi)壓增高，亦可避免產(chǎn)生腦內(nèi)靜脈 空氣栓塞。穿刺過(guò)程中送入引導(dǎo)鋼絲后，在將導(dǎo)管送入靜脈 10 cm左右時(shí)，應(yīng)將引導(dǎo)鋼絲

10、拔出5 cm左右再將導(dǎo)管同引導(dǎo) 鋼絲一起送入靜脈到達(dá)導(dǎo)管預(yù)訂長(zhǎng)度位置。將引導(dǎo)鋼絲拔出 時(shí)，立即反折導(dǎo)管末端，并用肝素鹽水注射器回抽導(dǎo)管末端 可能遺留的少量空氣，另?yè)Q肝素鹽水封管并夾住導(dǎo)管，與肝 素帽連接緊密后松開(kāi)夾子，連接液體輸入，密切觀察。(5) 為防止堵管的發(fā)生，置管當(dāng)時(shí)未輸液者，應(yīng)再用510 ml肝 素鹽水從肝素帽處進(jìn)針再次進(jìn)行常規(guī)封管處理。確保導(dǎo)管通 暢。(6)感染的預(yù)防。應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。穿刺時(shí)使用碘伏， 涂擦皮膚反復(fù)3次，2 min后釋放有效成分，靜脈穿刺部位 消毒范圍直徑10 cm,有效消除寄居在皮膚表面的菌群8。 隨著中心靜脈置管術(shù)的普遍采用，頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高 位進(jìn)針?lè)ㄔ谥行撵o脈置管術(shù)中的臨床應(yīng)用可值得推廣。參考文獻(xiàn)1 高曉霞鎖骨下靜脈置管術(shù)患者的護(hù)理j.中國(guó)醫(yī) 學(xué)創(chuàng)新，2009, 6 (1)： 11.2 雒樹(shù)東.頸內(nèi)靜脈置管術(shù)j.山西醫(yī)藥雜志，2010, 54 (3)： 393.3 孫長(zhǎng)維，尹峰，張蓉，等中心靜脈置管術(shù)于急危 重患者的應(yīng)用j.中外醫(yī)學(xué)研究，2011, 9 (9)： 25.4 王梅.淺談靜脈置管術(shù)中的常見(jiàn)問(wèn)題及護(hù)理措施 j.中外醫(yī)學(xué)研究，2009, 7 (9)： 9.5 任國(guó)琴，俞萍.picc常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及護(hù)理對(duì)策 j.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010, 7 (3)： 4.6 夏奇云，孫永恒，黃守印.鎖骨下靜脈穿刺中心