PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理

1、1會(huì)計(jì)學(xué)PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理臨床價(jià)值以及護(hù)理什么是什么是PiCCO技術(shù)技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)次熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理對(duì)心肺功能進(jìn)行評(píng)

2、價(jià)兩部分參數(shù)PiCCO什么是什么是PiCCO技術(shù)技術(shù)?同時(shí)進(jìn)行心肺功能監(jiān)測(cè)！中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 溫度測(cè)量電纜溫度測(cè)量電纜 PC80150注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PC80109什么是什么是PiCC

3、O技術(shù)技術(shù)?PiCCO的臨床價(jià)值的臨床價(jià)值PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷前前負(fù)負(fù)荷荷灌注灌注壓壓CVP / PCWP容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù) 容量反映容量反映值值和灌注和灌注壓壓容量反映容量反映值值SVV / PPV容量的前容量的前負(fù)負(fù)荷參數(shù)荷參數(shù) GEDV / ITBV7PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 8灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負(fù)負(fù)荷荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷Kumar et al.

4、, Crit Care Med 2004;32: 691-6999肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)Measuring Preload灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負(fù)負(fù)荷荷PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷灌注灌注壓壓 CVP / PCWP不能正確的不能正確的評(píng)評(píng)估心估心臟臟前前負(fù)負(fù)荷荷相比較相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). 壓壓力不是容量！力不是容量！影響因素影響因素:-心室順應(yīng)性-導(dǎo)管的位置 (PAC)-機(jī)械通氣-腹腔內(nèi)高壓 灌注灌注壓壓 CVP

5、/ PCWP反映前反映前負(fù)負(fù)荷荷PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷Total volume of blood in all 4 heart chambersLeft heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody Circulation全心舒全心舒張張末期容末期容積積 GEDV = Global Enddiastolic Volume容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷GEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michard et al., Chest

6、 2003;124(5):1900-1908容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷 相比較灌注壓力，能更好的評(píng)估心臟前負(fù)荷(German Sepsis Guidelines) 和心臟灌注壓力不同，容量反映前負(fù)荷不會(huì)因?yàn)闄C(jī)械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBVPiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷Extravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight Hea

7、rtLungs血管外肺水血管外肺水EVLW在管理前在管理前負(fù)負(fù)荷中的作用荷中的作用EVLW = Extravascular Lung WaterBody circulation-分辨以及量化肺水腫-僅有的一個(gè)在床邊獲得肺水量化值的方法-對(duì)容量過(guò)度補(bǔ)充有預(yù)警功能PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水 血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water ind

8、ex (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal rangePiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水 101位肺水腫病人隨機(jī)分成兩組，分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人住 ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。22 天天15 天天9 天天*住住ICU天數(shù)天數(shù)機(jī)械通氣天數(shù)機(jī)械通氣天數(shù)n=101EVLW組組PAC組組EVLW組組PAC 組組7 天天Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水在在 8

9、1個(gè)重癥個(gè)重癥 ICU病人中病人中EVLW與死亡率的關(guān)系與死亡率的關(guān)系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。 死亡率升高直至超過(guò)死亡率升高直至超過(guò)70%時(shí)都伴隨時(shí)都伴隨 EVLW的升高的升高PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水PBV肺血容量肺血容量靜水壓肺水

10、腫靜水壓肺水腫滲透性肺水腫滲透性肺水腫PVPI *=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水 * not available in the USA (p 63)肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水EVLWI 解決了如下問(wèn)題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI 解決了如下問(wèn)題:綜綜上可以上可以對(duì)對(duì)有效治有效治療療提供有價(jià)提供有價(jià)值值的幫助！的幫助！肺

11、水有多少肺水有多少?為為什么會(huì)有什么會(huì)有這這些量的肺水些量的肺水?PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水PiCCO技技術(shù)術(shù)適用于所有血液適用于所有血液動(dòng)動(dòng)力學(xué)不力學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定以及循定以及循環(huán)環(huán)狀狀態(tài)態(tài)復(fù)復(fù)雜雜的病人的病人早期使用早期使用PiCCO技技術(shù)術(shù)，能夠，能夠預(yù)預(yù)防并防并發(fā)發(fā)癥的癥的發(fā)發(fā)生生推薦：推薦：Applications適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域文本文本ICU能有效檢測(cè)：能有效檢測(cè)： 休克休克 膿毒血癥膿毒血癥 肺損傷肺損傷 器官衰竭器官衰竭 嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻中g(shù)室手術(shù)室能有效檢測(cè)：能有效檢測(cè)： 高危病人，高風(fēng)險(xiǎn)介入高危病人，高風(fēng)險(xiǎn)介入 移植手術(shù)移植手術(shù) 心臟手術(shù)心臟手術(shù)能防止：能防止

12、： 圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 及肺水腫及肺水腫PiCCO技術(shù)的參數(shù)可以對(duì)病人的心血管狀況(CO)，前負(fù)荷(GEDV)，后負(fù)荷(SVR)，心臟收縮能力(GEF)，肺狀況(EVLW)進(jìn)行監(jiān)測(cè)同樣使用于兒童及新生兒病人適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域PiCCO 沒有沒有絕對(duì)絕對(duì)的禁忌癥！的禁忌癥！哪些情況會(huì)造成哪些情況會(huì)造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？哪些情況會(huì)造成哪些情況會(huì)造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？PiCCO 技術(shù)可能造成的并發(fā)癥和一般動(dòng)脈穿刺所能引發(fā)的并發(fā)癥類似 ：PiCCO 技技術(shù)術(shù)可能引可能引發(fā)發(fā)的并的并發(fā)發(fā)癥癥 穿刺造成的傷害 感染 灌注收到影響PUL

13、SION 建建議議PiCCO導(dǎo)導(dǎo)管最多放置管最多放置10天天 CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)Low !High !High !High !你會(huì)選擇擴(kuò)容治療嗎？你會(huì)選擇擴(kuò)容治療嗎？A patient with head injury, severe ARDS and septic shock積極的利尿積極的利尿 + 去甲腎上腺素去甲腎上腺素!X如何利用Pi

14、CCO技術(shù)來(lái)管理病人？ 利用利用PiCCO的治療決策樹的治療決策樹+可以很方便地管理病人的血流動(dòng)力學(xué)可以很方便地管理病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。狀態(tài)。 正常值范圍和治療決策樹來(lái)源于日常臨床工作的實(shí)踐，已經(jīng)在正常值范圍和治療決策樹來(lái)源于日常臨床工作的實(shí)踐，已經(jīng)在超過(guò)超過(guò) 250,000個(gè)病人上成功運(yùn)用個(gè)病人上成功運(yùn)用（到（到2004年年1月）月）+不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐PiCCO的治療決策樹的治療決策樹n解決容量或者藥物治療矛盾什么是什么是PiCCO技術(shù)技術(shù)?同時(shí)進(jìn)行心肺功能監(jiān)測(cè)！Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 33灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負(fù)負(fù)荷荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)PiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)前負(fù)荷 血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。E