抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方版本

1、武鳴縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國(guó)藥品管理法、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、處方管理辦法、2011 年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案等法律、法規(guī)和規(guī)章，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

2、水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、組織管理（一）抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組：組長(zhǎng)：陶海南（院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：陸健（院黨總支書(shū)記、副院長(zhǎng)）成員：陸艷梅（副院長(zhǎng)）潘武家（副院長(zhǎng)）顧安信（副院長(zhǎng)）蔣守念（院長(zhǎng)助理、外三科副主任）楊燦華（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)）林偉鵬（院感科科長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)）謝艷蘭（護(hù)理部主任）李啟軍（藥科主任）（二）設(shè)立抗菌藥物管理工作組：組長(zhǎng)：陸?。ㄔ狐h總支書(shū)記、副院長(zhǎng)、副主任醫(yī)師）副組長(zhǎng)：楊燦華（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、主治醫(yī)師）林偉鵬（院感科科長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)）成員：蔣守念（院長(zhǎng)助理、外三科副主任、主治醫(yī)師）韋秀芳（內(nèi)三科主任、副主任醫(yī)師）謝

3、艷蘭（護(hù)理部主任、副主任護(hù)師）彭新慶（門(mén)診部主任、副主任醫(yī)師）李啟軍（藥科主任、主管藥師）盧永彪（急診科主任、副主任醫(yī)師）韋永成（外一科主任、副主任醫(yī)師）阮賢球（外二科主任、副主任醫(yī)師）韋祖斌（外三科主任、副主任醫(yī)師）龔冀榮（ICU主任、副主任醫(yī)師）阮錫勇（大內(nèi)科主任、內(nèi)二科主任、副主任醫(yī)師）李勝愉（內(nèi)一科主任、主治醫(yī)師）陸雪萍（內(nèi)四科、中醫(yī)科主任、主治醫(yī)師）李景華（婦產(chǎn)科主任、主治醫(yī)師）陳仕平（兒科主任、副主任醫(yī)師）梁一雷（五官科主任、副主任醫(yī)師）莫彩鮮（麻醉科主任、主治醫(yī)師）玉鴻昌（放射科主任、主治醫(yī)師）駱朝京（檢驗(yàn)科主任、技師）工作組職責(zé)是：1、貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章

4、，制定我院抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實(shí)施；2、制定我院抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實(shí)施；3、對(duì)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，由醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。三、重點(diǎn)內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制

5、度和監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前 10 位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、 I 類(lèi)切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門(mén)診抗菌藥物處方比例。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要

6、作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；明確抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性?xún)r(jià)比差和違規(guī)促銷(xiāo)的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種原則上不

7、超過(guò) 35 種，同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò) 2 種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑 1-2 種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò) 8 個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò) 3 個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò) 4 個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)。確因臨床工作需要，需采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過(guò)上述規(guī)定，經(jīng)備案的衛(wèi)生行政部門(mén)審核同意后，向省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說(shuō)明理由。由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)其申請(qǐng)抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類(lèi)。因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以

8、啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5 次。如果超過(guò) 5 次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%， I 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò) 30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在 術(shù)前 30 分鐘至 2

9、小時(shí)，I 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí) 。開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)措施。對(duì)接受抗菌藥物治療的患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（細(xì)菌培養(yǎng)率）不得低于 30%。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 70%的抗菌藥物， 應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用， 根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。（七）定期開(kāi)展抗菌藥物臨

10、床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析本院及臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 30%；開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作， 定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)

11、管理對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度定期組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì) 25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I 類(lèi)切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)并與科室質(zhì)控扣鉤。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十一）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l