腮腺腫瘤的護(hù)理查房

1、腮腺腫瘤的護(hù)理查房時(shí)間： 201410 25 地點(diǎn)：學(xué)習(xí)室主講人：王君參加人員：全體護(hù)理人員，實(shí)習(xí)生護(hù)士長(zhǎng)：今天我們學(xué)習(xí)一下腮腺腫瘤的護(hù)理查房，下面請(qǐng)王君護(hù)師匯報(bào)下病史一般資料：患者張?chǎng)危詣e：男年齡： 12 歲 住院號(hào)： 179366 入院診斷：腮腺腫瘤四史現(xiàn)病史：患者半月前發(fā)現(xiàn)右耳垂下有一腫塊，無(wú)明顯不適，無(wú)疼痛及面神經(jīng)癥狀，近期發(fā)現(xiàn)右面部隆起， 面部左右不對(duì)稱，來(lái)我院就診， 門診檢查后擬 “右腮腺腫瘤” 收住院手術(shù)治療。病程中患者飲食睡眠正常，大小便正常. 既往史：平素體健，否認(rèn)“高血壓病”、 “糖尿病”、 “肝炎”及“結(jié)核”等病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。4 年前扁桃體手術(shù)史

2、，術(shù)后恢復(fù)好、4 年前過(guò)敏性鼻炎病史。過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。五方面飲食：平時(shí)以米飯為主，食欲正常。排泄：大小便正常。睡眠：平時(shí)睡眠正常，每日8 小時(shí)左右。自理能力：生活能夠自理。煙酒嗜好：無(wú)。六 心理和社會(huì)心理狀態(tài)：害怕手術(shù)。精神狀態(tài)：一般。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少。家庭情況：未婚,家庭和睦。經(jīng)濟(jì)情況：醫(yī)保。性格交往能力：平時(shí)性格較外向，擅長(zhǎng)與人交往體格檢查t:36.2p:72 次/分 r:18 次/分 bp:131/84mmhg 神志清楚，精神正常，皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)紫紺，無(wú)皮下結(jié)節(jié)和紅斑，無(wú)水腫，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱無(wú)畸形， 鼻腔口腔未見(jiàn)

3、明顯異常；兩鼻唇溝對(duì)稱； 頸軟， 氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈不擴(kuò)張；胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音正常，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱及四肢未見(jiàn)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如；生殖器未查；生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查右耳垂下腫塊，大小約22 cm，質(zhì)中，無(wú)明顯壓痛，界清，腮腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫及分泌物異常，咽側(cè)壁無(wú)隆起，無(wú)面癱癥狀，頸部淋巴結(jié)陰性。胸片未見(jiàn)明顯異常。護(hù)理記錄：?10-15 患者因“右耳垂下腫塊半個(gè)月”入院，入院后給患者配戴腕帶，測(cè)量生命體征，t:36.8p:78 次/分r:18 次/分bp:93/58mmhg, 詢問(wèn)無(wú)藥物、食物

4、過(guò)敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，4 年前扁桃體手術(shù)史，術(shù)后恢復(fù)好、4 年前過(guò)敏性鼻炎病史。介紹病區(qū)環(huán)境、管床醫(yī)生、護(hù)士，指導(dǎo)注意個(gè)人衛(wèi)生（更換病員服、修剪指甲） ，完善血細(xì)胞分析、尿常規(guī)分析、生化組合、凝血常規(guī)、全胸片、心電圖等檢查. ?10-15 患者定于明日在全麻下行腮腺腫瘤切除術(shù)，予術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者禁食禁飲，做皮試，術(shù)前做好術(shù)區(qū)備皮，剃發(fā)至患者耳后4 指，核對(duì)手術(shù)部位和腕帶，取下金屬掛飾，穿好病員服等，向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)前，術(shù)后注意事項(xiàng)，患者家屬擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后，向其講解疾病相關(guān)知識(shí)。并給予適當(dāng)?shù)男睦戆参?，減輕其緊張恐懼的情緒，患者及家屬理解并配合。?10-16 13:00 t

5、:36.8 p:64 次/分 r:19 次/分 bp:112/76mmhg spo2:98% ?患者今日09：00 在全麻下行腮腺全切+腮腺腫瘤切除+面神經(jīng)解剖 +頸深上淋巴結(jié)清掃術(shù)， 13:00 術(shù)畢回室。醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入六小時(shí)，患者全麻已醒，術(shù)區(qū)敷料干燥，頸部膠管引流一根引流通暢，引出血性液5ml,妥善固定，協(xié)助患者取去平臥位休息，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吐出口內(nèi)分泌物，指導(dǎo)禁食禁飲六小時(shí)后予清淡易消化的半流質(zhì)飲食，疼痛評(píng)分為2 分。遵醫(yī)囑予（三九新泰林，豐原，）抗炎消腫等對(duì)癥治療，靜脈留置針一根，在位，輸液暢，患者及家屬理解并配合。?10-16 19:00 六小時(shí)后遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸

6、入，給予跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為2 分，生活自理能力評(píng)分為100 分，指導(dǎo)患者半臥位休息，可進(jìn)食溫冷的半流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激性食物，可在家屬陪同下起床如廁，注意安全，患者及家屬表示理解?10-17 患者術(shù)后第一天， 神志清t36.7 bp:95/59mmhg,p82 次/分， 術(shù)區(qū)敷料干燥，無(wú)明顯滲血，頸部引流一根暢，引出暗紅色液體40ml,妥善固定，按時(shí)更換負(fù)壓球。繼續(xù)遵醫(yī)囑予（豐原，三九新泰林，）等對(duì)癥治療，遵醫(yī)囑停病重，患者主訴術(shù)區(qū)輕微不適，查體：右口角歪斜，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)，易消化的半流質(zhì)。避免刺激性食物，飯前飯后溫水漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)臥床時(shí)半臥位休息，輸液后可在家屬陪同下適當(dāng)病

7、室內(nèi)活動(dòng)，告知活動(dòng)量以病人耐受為宜。家屬表示理解。?10-18 患者術(shù)后第二天，生命體征平穩(wěn)，t:36.0 ,術(shù)區(qū)輕微腫脹，敷料干燥，膠管引流一根在位暢，引出暗紅色液體8ml，按時(shí)更換負(fù)壓球，給予妥善固定，今查體：右口角歪斜，向家屬講解腮腺與面神經(jīng)解剖上的密切聯(lián)系。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含高蛋白，高維生素，易消化的半流質(zhì)。勿食酸性刺激性食物，盡量減少咀嚼，少食多餐，飯后漱口，保持口腔衛(wèi)生，下床活動(dòng)動(dòng)作宜慢，妥善固定引流管在身上，活動(dòng)應(yīng)由家屬陪同，臥床時(shí)候繼續(xù)半臥位休息。?10-19 患者術(shù)后第三天， 患者今日精神較前好轉(zhuǎn)，無(wú)不適主訴， 膠管引流今日拔出，給予術(shù)區(qū)繃帶加壓包扎，今查：右口角歪斜，鼓氣試驗(yàn)

8、陽(yáng)性，眼瞼可以閉合，患者面色，口唇無(wú)青紫。遵醫(yī)囑繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療，指導(dǎo)避免進(jìn)食酸性，刺激性食物，進(jìn)食溫度不宜過(guò)燙，繼續(xù)高蛋白，高維生素，豐富易消化的半流質(zhì)飲食，飯前飯后漱口，保持口腔衛(wèi)生，患者今日輸液結(jié)束后能在家屬陪同下病室活動(dòng)。?10-21 患者術(shù)后第五天，神志清，精神好，術(shù)區(qū)敷料干燥，繃帶加壓包扎，無(wú)松動(dòng)，醫(yī)囑定于明日出院，向家屬講解出院相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)出院后力欣奇一天兩次，一次一粒，飯后服用，遵醫(yī)囑按時(shí)拆線，保持術(shù)區(qū)清潔干燥，門診復(fù)查，患者家屬表示理解。護(hù)理問(wèn)題：?2014-10-17 不舒適 :于手術(shù)創(chuàng)口有關(guān)?護(hù)理目標(biāo)：患者臥位舒適，無(wú)不適主訴。?護(hù)理措施：?1.指導(dǎo)患者六小時(shí)后取半

9、臥位休息，減輕頭部充血、組織水腫。?2.指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢，家屬可給予按摩。?3.家屬陪伴身邊，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聊天，聽(tīng)音樂(lè)。?10-19 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未無(wú)特殊不適。?10-16 有感染的危險(xiǎn)，與手術(shù)及術(shù)區(qū)引流不暢涎液滯留有關(guān)?護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間感染癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)。?護(hù)理措施：?1、遵醫(yī)囑正確使用抗生素。2、術(shù)區(qū)加壓包扎，敷料有污染時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生更換。3.注意觀察患者體溫變化，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。?4.強(qiáng)調(diào)忌食酸冷刺激性食物，以免刺激創(chuàng)口內(nèi)殘留腺胞分泌引起涎液滯留，不利于傷口愈合。?5、指導(dǎo)做好口腔護(hù)理，飯前飯后溫水漱口。?2014-10-18 護(hù)理評(píng)價(jià) :患者體溫正常，感染癥狀

10、及時(shí)發(fā)現(xiàn)，局部創(chuàng)口愈合良好。?10-16 有面癱的危險(xiǎn)與術(shù)中面神經(jīng)受刺激有關(guān)。?護(hù)理目標(biāo) :患者理解術(shù)后面癱發(fā)生的原因。?護(hù)理措施?1、術(shù)后護(hù)理人員及時(shí)和醫(yī)生溝通，了解手術(shù)中面神經(jīng)受損情的清況。?2、嚴(yán)密觀察患者有無(wú)面癱癥狀出現(xiàn)，如果發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生采取對(duì)癥處理，如面癱所致的眼瞼閉合不全，應(yīng)該注意眼的保護(hù)。?3、做好患者家屬的解釋工作，告知術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性的面癱是術(shù)中器械牽拉所致，用b 族維生素藥物治療或理療等均有助與面神經(jīng)的恢復(fù)。?10-21 護(hù)理評(píng)價(jià)患者家屬了解面癱發(fā)生的原因。?10-15 焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)?護(hù)理目標(biāo)：患者五日內(nèi)焦慮情緒有所緩解。?護(hù)理措施：?1. 熱情接待患者

11、，介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度，主診醫(yī)生及管床護(hù)士，消除陌生感。?2.多接觸病人，主動(dòng)與病人交流，鼓勵(lì)其講述心中的感受，給予理解與安慰，以緩解其緊張情緒。?3.向病人家屬講解進(jìn)行手術(shù)的必要性，幫助其正確對(duì)待疾病。?4.鼓勵(lì)家屬，給予精神、心理上的支持。?5.安排明亮、舒適的病房增進(jìn)病人的休息質(zhì)量，避免一些不良刺激。?護(hù)理評(píng)價(jià)： 10-16 患者家屬焦慮程度減輕，能夠積極配合治療與護(hù)理。?2014-10-17 知識(shí)缺乏 :患者和家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識(shí)。?護(hù)理措施：?1.給患者講解疾病術(shù)后注意事項(xiàng)，以利于患者積極配合治療和疾病的恢復(fù)。?2.向患者介紹相關(guān)藥物的作用

12、以及注意事項(xiàng)。?3 給予出院指導(dǎo)：忌食酸冷刺激性食物；繃帶加壓包扎需1 2 周或更長(zhǎng)時(shí)間；拆線和拆除繃帶后，切口處防曬， 避免摩擦， 盡量減少瘢痕增生和色素成著影響美觀；囑定期復(fù)診，不適隨診。10- 22 護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者及家屬能正確認(rèn)識(shí)自身的疾病且能遵從指導(dǎo)，積極配合治療。?2014-10-16 潛在并發(fā)癥：出血?護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的相關(guān)指征。護(hù)理措施：?1、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用止血藥。?2、保持負(fù)壓引流的通暢有效，嚴(yán)密觀察和記錄引流液的色、質(zhì)、量，做好負(fù)壓引流護(hù)理，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理?3、保持術(shù)區(qū)敷料的干燥，觀察敷料滲血情況。護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)大家談?wù)勗谧o(hù)理方面還有什么需要注意的高梅：護(hù)理目標(biāo)應(yīng)該寫(xiě)多長(zhǎng)時(shí)間能解決護(hù)理問(wèn)題湯船船：感染的那個(gè)護(hù)理問(wèn)題里面評(píng)價(jià)應(yīng)該寫(xiě)住院期間未發(fā)生感染吳剛：護(hù)理問(wèn)題的順序應(yīng)該按急、緩時(shí)間列出護(hù)士長(zhǎng)：今天通過(guò)學(xué)習(xí)，我們?cè)敿?xì)的了解了腮腺腫瘤的發(fā)生發(fā)展，以及在護(hù)理中應(yīng)該注意到的問(wèn)題，查房時(shí)對(duì)評(píng)估過(guò)程中出現(xiàn)