廈門市第二醫(yī)院職業(yè)健康檢查委托協(xié)議書

1、廈門市第二醫(yī)院職業(yè)健康檢查委托協(xié)議書委托單位名稱聯(lián)系電話聯(lián)系部門聯(lián)系人移動(dòng)電話1粉塵：無(wú)機(jī)粉塵有機(jī)粉塵生產(chǎn)環(huán)境中可2毒物：鉛及其化合物汞及其化合物酸霧或酸酐苯類汽油能存在的職業(yè)3物理因素：噪聲高溫紫外線委危險(xiǎn)因素4其他：放射職業(yè)托單位體檢類別崗前崗中離崗應(yīng)急離崗后醫(yī)學(xué)隨訪填寫按職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法的有關(guān)規(guī)定，職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況由我單位保存，用于建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案；對(duì)檢查結(jié)果有健康問(wèn)題或者需要復(fù)查的受委托醫(yī)院填寫檢者，我方將及時(shí)地把檢查結(jié)果及處理意見(jiàn)如實(shí)地告知受檢人。我方保證提供的信息資料真實(shí)可靠及承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并及時(shí)支付體檢費(fèi)用。委托方授權(quán)代表（委托證明）簽名年 月 日職業(yè)常規(guī)眼科血

2、常規(guī)尿常規(guī)肝功 ALT乙肝三對(duì)心電圖肝脾超線胸片高仟伏胸部線攝片胸部透視體檢項(xiàng)目肺功能純音聽(tīng)力測(cè)定尿汞尿鉛血鉛外周血淋巴細(xì)胞微核檢查血糖腎功能按照廈門市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 規(guī)定執(zhí)行收費(fèi)。 以實(shí)際體檢后的人數(shù)、體檢費(fèi)用類別、項(xiàng)目?jī)r(jià)格結(jié)算。體檢日期年月日本體檢部保證體檢的公正性，對(duì)體檢結(jié)果負(fù)責(zé)，并對(duì)委托單位所提供的信息資料保密。受托單位代表：年月日備注： 1、本協(xié)議一式二份，一份委托單位，一份受托單位存檔2、聯(lián)系咨詢電話6159553，傳真 61595533、電子郵箱：用人單位委托職業(yè)健康檢查需提供材料一、用人單位的基本情況單位名稱：（蓋章）社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：郵編：通訊地址：市鎮(zhèn)（街道）聯(lián)系人：電話：經(jīng)濟(jì)類型：行為分類：企業(yè)規(guī)模： 1 大型2 中型3 小型4 微型5 不詳職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)分類： 1 嚴(yán)重2 較重3 一般職工總?cè)藬?shù)：其中，女工數(shù)生產(chǎn)工人總數(shù)：其中，女生產(chǎn)工人數(shù)接觸有毒有害作業(yè)人數(shù)，其中接觸有毒有害作業(yè)女工人數(shù)二、職業(yè)性有害因素檢測(cè)情況有害因素工作場(chǎng)所崗位 /工濃度類型濃度（強(qiáng)度）檢測(cè)時(shí)間種范圍三、職業(yè)健康檢查人員名單一覽表職業(yè)健康檢查人員名單一覽表接接觸重點(diǎn)職業(yè)病危害因素總最性年崗位 /崗位