心肺疾病護(hù)理新進(jìn)展

1、人工氣道的建立與管理北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科 張會(huì)芝氣管內(nèi)滴入是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生理鹽水對(duì)病人不但沒(méi)有明顯的有利作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危險(xiǎn)。建立人工氣道，及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善病人的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。而進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)作好人工氣道管理是降低死亡率，提高療效的重要環(huán)節(jié)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)同行對(duì)此在工作中進(jìn)行了大量的研究和討論，提出了一些新的觀點(diǎn)，現(xiàn)就應(yīng)用機(jī)械通氣患者人工氣道的建立與管理內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。人工氣道的建立人工氣道的種類：簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管。經(jīng)口氣管內(nèi)插管。經(jīng)鼻

2、氣管內(nèi)插管：與經(jīng)口氣管插管比，它能放置較長(zhǎng)時(shí)間病人容易忍受，固定方便并牢靠，但是鼻粘膜容易損傷。氣管切開(kāi)置管：現(xiàn)在臨床上越來(lái)越多地進(jìn)行氣管切開(kāi)。它對(duì)病人刺激不象鼻插管那么大，病人容易忍受，容易固定，吸痰方便，對(duì)氣流的阻力小，病人可進(jìn)食，而且可放置時(shí)間長(zhǎng)。建立人工氣道的主要目的保證呼吸道的通暢。保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸。便于呼吸道分泌物的清除。為機(jī)械通氣提供封閉通道。流程圖經(jīng)口氣管插管護(hù)理配合流程經(jīng)鼻氣管插管護(hù)理配合流程氣管切開(kāi)護(hù)理配合流程人工氣道的管理人工氣道的固定：人工氣道建立后，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析三種置管方式的患者都隨時(shí)存在脫管的危險(xiǎn)， 組間差異無(wú)顯著意義。因此必須采取有效的固定措施。 經(jīng)口氣管插管的

3、固定經(jīng)口氣管插管深度一般在 2224cm，固定前，測(cè)量導(dǎo)管頂端距門齒的距離，并標(biāo)記清楚，6 固定時(shí)多需要 12個(gè)牙墊；需要粘性較好的膠布(3M 綢膠布)，一般長(zhǎng)約 3035cm，寬約 2cm，兩端分別固定面頰部，中間部分纏繞導(dǎo)管與牙墊(24圈)，一般用兩條膠布，在頰部再輔以 3M 透明貼膜(67cm)，因其與皮膚粘貼嚴(yán)密，且能防止膠布因面部油脂、口腔內(nèi)分泌物而致潮濕松脫，具有良好的固定效果；另一種方法：剪一條長(zhǎng)35cm，寬2cm的膠布，從其一端中間剪開(kāi)至32cm處，未剪開(kāi)的一端固定在一側(cè)頰部，將氣管插管靠向口腔的一側(cè)，剪開(kāi)的一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一側(cè)頰部。固定后注意聽(tīng)診

4、雙肺呼吸音動(dòng)度是否一致。每24小時(shí)更換牙墊，并將氣管導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè) ，若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布， 隨時(shí)更換膠布重新固定。王小彌介紹外加1根系帶可增加自行拔管的難度， 兩人配合進(jìn)行， 防止意外脫管。 經(jīng)鼻氣管插管的固定剪一根長(zhǎng)10cm，寬2.5cm的白布紋膠布，從中間剪開(kāi)一部分(約2/3)，寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細(xì)長(zhǎng)的膠布，分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分。一般成人導(dǎo)管標(biāo)記長(zhǎng)度位置是 2529cm，經(jīng)鼻插管雖然比經(jīng)口插管更讓人耐受，但留置時(shí)間稍長(zhǎng)時(shí)，對(duì)置管側(cè)壁翼粘膜的壓迫會(huì)隨之加重，有時(shí)還會(huì)波及鼻翼的局部皮膚，引起壓迫性水腫，并會(huì)繼發(fā)感染。因而應(yīng)經(jīng)常改變固定導(dǎo)管的支撐點(diǎn)，

5、如內(nèi)外兩側(cè)交替，另外，應(yīng)盡量避免呼吸機(jī)管路和接口處對(duì)導(dǎo)管和其支撐點(diǎn)的壓迫，要充分利用呼吸機(jī)管路的支架。 氣管切開(kāi)置管的固定將兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管兩側(cè)，將長(zhǎng)的一端繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。翻身時(shí)最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，且注意對(duì)氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長(zhǎng)度應(yīng)適宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發(fā)生。 氣囊的管理氣囊的作用：使氣管插管固定在相應(yīng)部位，使導(dǎo)管與氣管壁之間嚴(yán)密無(wú)隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內(nèi)，又避免機(jī)械通氣時(shí)漏氣。 氣囊的充盈度：氣管毛細(xì)血管灌注壓約30cmH2O，若氣囊

6、壓力大于此壓力則可致缺血性損傷或組織壞死。目前所用的氣管導(dǎo)管均采用低壓高容氣囊，充氣后囊內(nèi)壓多不超過(guò)25cmH2O ，不易造成氣管粘膜損傷。充氣程度以氣囊有彈性，如觸口唇，一般充氣810ml，不需要?dú)饽叶ㄆ诜艢饪捎行У姆乐雇鈺r(shí)泄氣和管壁受壓壞死。采用常有雙套囊的導(dǎo)管，交替使用可以減少氣管粘膜局部壓迫。 監(jiān)測(cè)氣囊壓力問(wèn)題： 充氣時(shí)最好有測(cè)壓裝置，無(wú)條件測(cè)壓時(shí)，需掌握最小閉合容量技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。方法：將聽(tīng)診器放于胸前，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽(tīng)不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞少量的漏氣聲，再注氣，直到在吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。每48小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力一次，鼻飼前一定要監(jiān)測(cè)氣

7、囊壓力。 定期放氣囊問(wèn)題： 以往認(rèn)為氣管插管或氣管切開(kāi)氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣、充氣，目前認(rèn)為這是不需要的，但是非常規(guī)性的放棄或調(diào)整，仍是十分必要的。 氣囊漏氣判斷： 如果機(jī)械通氣的過(guò)程中氣道壓力過(guò)低，在排出體外段氣道漏氣后即應(yīng)考慮氣囊破裂，此時(shí)病人往往有明顯的喉鳴。 人工氣道的濕化(humidification artificial airway)正常的上呼吸道粘膜有加濕、加溫、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加濕、加溫功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道濕化非常重要。 恒溫濕化、霧化吸入和氣管內(nèi)滴入是最常用的濕化方法。 恒溫濕化器：是呼吸機(jī)的重要

8、組成部分，它以加溫濕化空氣，減少寒冷、干燥的氣體對(duì)呼吸道粘膜的刺激，使氣體進(jìn)入呼吸道后溫度逐漸升至體溫水平。濕化裝置溫度設(shè)置在3237，氣體相對(duì)濕度95%100%左右24小時(shí)濕化液量至少250ml。加溫后的氣體可在呼吸機(jī)管道產(chǎn)生凝結(jié)水，要經(jīng)常清除，以免積水太多反流入患者氣道內(nèi)發(fā)生氣道感染。另外應(yīng)注意加熱器內(nèi)隨時(shí)添加滅菌注射用水或蒸餾水，不得使用生理鹽水和藥物，以免燒干。警惕恒溫調(diào)節(jié)失靈，導(dǎo)致水溫驟升，引起喉痙攣、呼吸道燙傷等。 霧化吸入及給藥：霧化吸入通過(guò)文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化成 510m微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。常用藥物有擴(kuò)支藥(2受體興奮劑、糖皮質(zhì)激素等)，有時(shí)使用氨基糖甙類等

9、抗生素。 目前絕大多數(shù)呼吸機(jī)有霧化裝置，在吸氣回路中連接霧化罐，呼吸機(jī)的霧化器是利用射流的原理，以壓縮空氣源作動(dòng)力將液滴撞擊成微小顆粒，進(jìn)行噴霧，起到濕化和通過(guò)霧化呼吸道局部給藥的作用。產(chǎn)生的霧滴一般低于5m，可以進(jìn)入終末肺單位?？梢灶A(yù)防和減少呼吸道的繼發(fā)感染。臨床護(hù)理中采用楊晶等提出的，小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法，每?jī)尚r(shí)霧化吸入10分鐘，效果較為滿意。在使用霧化器過(guò)程中，特別要注意霧化是否增加潮氣量。如霧化增加潮氣量，則需要適當(dāng)減少潮氣量的設(shè)置量。另外，一般呼吸機(jī)的霧化器均采用隨著病人的吸氣而噴霧，使用時(shí)可適當(dāng)降低通氣頻率，增加吸氣時(shí)間，使霧化效果更好。此外，霧化吸入糜蛋白酶等稀釋痰液的藥

10、物，利于呼吸道分泌物排出，可預(yù)防和減少呼吸道的感染。李文濤等實(shí)驗(yàn)結(jié)果：生理鹽水20ml，糜蛋白酶 4000U，慶大霉素8萬(wàn)U，霧化吸入每日三次，每次15分鐘?？梢越档托『粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎的感染率。使用恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動(dòng)力霧化吸入，是使用呼吸機(jī)時(shí)的最佳濕化方法。 氣管內(nèi)滴入：氣管內(nèi)滴入是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生理鹽水對(duì)病人不但沒(méi)有明顯的有利作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危險(xiǎn)。常用濕化液為0.45%的氯化鈉溶液，因?yàn)?.9%的生理鹽水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)，水分蒸發(fā)后，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換，而0.45

11、%的氯化鈉溶液吸入后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無(wú)刺激作用，效果較為滿意。此外，對(duì)于存在咳嗽反射的病人，當(dāng)一定量的生理鹽水滴入氣道時(shí)，會(huì)引起病人刺激性咳嗽，致大量氣體進(jìn)入呼吸道，使痰液隨咳嗽進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺，使肺內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加?，F(xiàn)在臨床上多應(yīng)用2%碳酸氫鈉溶液，在吸痰前抽吸 25ml，于病人吸氣時(shí)注入氣道，可迅速降低痰夜泡沫的表面張力，從而稀釋痰夜，使其易于吸出。濕化過(guò)度可增加氣道阻力，個(gè)別致氣管痙攣，可致水潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)或誘發(fā)心力衰竭。蒸餾水用于分泌物稠厚，量多，需積極排痰者。 人工鼻(溫濕交換過(guò)濾器)的應(yīng)用 人工鼻又稱溫濕交換過(guò)濾器 (heat and moistu

12、re exchanger ,HME) 是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時(shí)一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接。其作用原理是，當(dāng)氣體呼出時(shí)，呼出氣內(nèi)的熱量和水分保留下來(lái)，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。 吸痰 人工氣道建立后，吸痰是一項(xiàng)極為重要的護(hù)理，對(duì)保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。吸痰的次數(shù)視分泌物多少而定，原則上要保持呼吸道通暢。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔、敏捷。 吸痰方式 電動(dòng)吸引器吸痰法： 其構(gòu)造主要由馬達(dá)、偏心輪、氣體過(guò)濾器、壓力表及安全瓶和儲(chǔ)液瓶組成。安全瓶和儲(chǔ)液瓶是兩個(gè)

13、容量為1000ml的容器有2根玻璃管，并有橡膠管相互連接。原理：接通電源后，馬達(dá)帶動(dòng)偏心輪，從吸氣孔吸出瓶?jī)?nèi)的空氣，并由排氣孔排出，這樣不斷地循環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)，使瓶?jī)?nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，將痰吸出。 注射器吸痰法： 在無(wú)吸引器的情況下，可用 20ml 或 100ml 注射器，接頭處連一橡皮導(dǎo)管，其尖端放入口腔、鼻腔或氣管套管內(nèi)，邊抽動(dòng)注射器活塞邊使導(dǎo)管后退，吸出痰液或嘔吐物。 中心吸引裝置吸痰法：該裝置利用管道通路到達(dá)各病室單位，應(yīng)用時(shí)裝上吸痰導(dǎo)管，開(kāi)動(dòng)小開(kāi)關(guān)，即可抽吸。 吸痰管及吸痰時(shí)機(jī)的選擇 吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)選擇比氣管套管長(zhǎng) 45 厘米，而以深入氣管導(dǎo)管下方 12 厘米為宜，吸痰管的粗細(xì)也很重要，過(guò)細(xì)，粘稠痰不宜

14、吸出，過(guò)粗，不宜插入氣管插管且可造成吸痰時(shí)缺氧，宜選擇氣管插管內(nèi)徑的 1/2 粗度或略小于人工氣道內(nèi)徑的 1/2 ，一般以能被順利插入的最大外徑為妥。 吸引負(fù)壓要求：不宜過(guò)大，一般為 10.716.0kPa(80120mmHg) 。 適時(shí)吸痰：過(guò)去常規(guī) 2 小時(shí)吸痰一次，經(jīng)驗(yàn)證明更易誤傷血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，通氣量降低、窒息，所以適時(shí)吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。 適時(shí)吸痰標(biāo)準(zhǔn)： 把聽(tīng)診器置于胸骨上窩或站在病人床旁，能聽(tīng)到“呼?！甭暎砻鞔罅亢隣钐狄河俜e在上氣道，應(yīng)立即吸痰。呼吸道痰液滯留達(dá)一定程度，可在病人床旁或胸部聽(tīng)到痰阻聲或痰鳴。有文章提示吸痰指

15、征分為：護(hù)士方面包括：“無(wú)理由”、“覺(jué)得應(yīng)該吸痰了”、“遵醫(yī)囑 ” 、“按時(shí)間”。吸痰步驟 不當(dāng)吸痰的后果：(1)氣道粘膜損傷肺不張 (2)加重缺氧(3)心律失常(4)支氣管哮喘患者，可能誘發(fā)支氣管痙攣吸痰注意事項(xiàng) (1)吸痰應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，每次均須更換無(wú)菌吸痰管。 (2)嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超過(guò)15 秒，如病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰與沖洗要同時(shí)進(jìn)行，每次吸痰時(shí)間不要超過(guò)10秒。 (3)吸痰同時(shí)要觀察患者的脈搏氧飽和度變化。如有明顯的脈搏氧飽和度下降或顏面紫紺要立即停止操作。 (4)為防止或減輕吸痰時(shí)出現(xiàn)憋氣，吸痰前后給予高濃度吸氧，如果吸痰前后不給

16、予高濃度氧會(huì)造成缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給23分鐘純氧應(yīng)列為吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。 (5)吸痰時(shí)先吸引氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。抽吸過(guò)口鼻腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。每次吸痰最多連續(xù)3次，且每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1015秒，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，如果吸痰超過(guò)3次或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， SaO2會(huì)降低甚至出現(xiàn)窒息和氣道損傷。 預(yù)防通氣機(jī)相關(guān)性肺炎：通氣機(jī)相關(guān)性肺炎（ ventilator-associated pneumonia,VAP ），指機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)發(fā)生的肺炎，是由于接受機(jī)械通氣治療的患者防御功能受損，并暴露于大量潛在的病原菌之后所發(fā)生的一種肺炎。國(guó)外

17、報(bào)道：在實(shí)施機(jī)械通氣的患者中，肺部感染的發(fā)生率高達(dá) 14%38%，機(jī)械通氣每增加 1 天，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加 1%3% 。 常見(jiàn)危險(xiǎn)因素：老年高齡；應(yīng)用抗菌藥物和制酸劑；口咽部定植細(xì)菌下移；霧化器儲(chǔ)水罐污染 VAP 的預(yù)防：做好洗手、室內(nèi)消毒等；掌握正確的吸痰技術(shù)，要“ 待氣管如血管 ”，徹底清除呼吸道內(nèi)的分泌物。預(yù)防醫(yī)原性污染，減少呼吸機(jī)管路不必要的 “ 拆除 ”，呼吸機(jī)管道每周更換、消毒一次，呼吸機(jī)固定使用。營(yíng)養(yǎng)及管理，監(jiān)測(cè)感染的跡象。 氣道濕化和氧療北京大學(xué)第三醫(yī)院 喬紅梅人工氣道建立以后，氣道的固定、氣囊的管理、氣道濕化、分泌物吸引及預(yù)防肺部感染是氣道管理中非常重要的工作，它們?nèi)币徊?/p>

18、可。 氣道濕化呼吸道正常的生理功能正常情況下， 人的上呼吸道對(duì)吸入氣體具有加溫、濕化、過(guò)濾清潔和保水作用。鼻、咽部粘膜有豐富的血流，并有粘液腺分泌粘液，所以吸入氣體在到達(dá)氣管時(shí)已被水蒸汽所飽和，變?yōu)闇嘏鴿駶?rùn)的空進(jìn)入肺泡。如果外界氣體溫度高于體溫，則通過(guò)鼻、咽部血流的作用，也可使吸入氣體的溫度下降到體溫水平。呼出的氣體在經(jīng)過(guò)咽、鼻部時(shí)，其中的一分水份在粘膜處得到重吸收，從而減少呼吸道失水。 人工氣道的建立對(duì)呼吸道生理功能的影響人工氣道是一種通過(guò)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而建立的氣體通道，病人行氣管插管和切開(kāi)術(shù)后，氣管對(duì)吸入氣體的過(guò)濾加溫及濕化作用降低甚至消失，長(zhǎng)時(shí)間吸入干燥的氣體可使肺泡表面活

19、性物質(zhì)遭到破壞，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、缺氧加重、肺部炎癥。實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染隨氣體濕化程度的降低而升高。另外還可使支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，使分泌物粘稠結(jié)痂不易排出， 影響通氣功能，甚至形成痰栓阻塞氣道，誘發(fā)支氣管痙攣導(dǎo)致窒息； 因此人工氣道必須充分濕化保持濕潤(rùn)，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能維持氣道粘液-纖毛系統(tǒng)正常的生理功能和防御機(jī)能，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。氣道濕化的目的1保持氣道的溫度和濕度，保持氣道的生理功能。2稀釋呼吸道內(nèi)分泌物，易于咳出或吸引。氣道濕化的方法電熱恒溫蒸汽發(fā)生器 工作原理：將無(wú)菌蒸餾水或注射用水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加

20、濕的目的。它的濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。此方法可使吸入氣體中的水蒸汽達(dá)到100%飽和，易于控制吸入氣體的溫度和濕化量，帶呼吸機(jī)病人與不帶呼吸機(jī)病人都可使用，是現(xiàn)今最受推崇的一種濕化方法。為保證溫化、濕化效果，則應(yīng)提高加熱蒸發(fā)器的溫度、縮短通氣管道、提高室內(nèi)溫度，或在吸氣管道中置入加熱導(dǎo)絲以保持吸入氣溫度。注意事項(xiàng)：（1）吸入氣體溫度以3235為宜。在濕化溫度為32時(shí)，對(duì)氣道粘膜粘液性狀、粘膜濕度和纖毛運(yùn)動(dòng)改善作用相似，可加強(qiáng)濕化。（2）吸入氣體溫度不應(yīng)超過(guò)40，否則影響纖毛活動(dòng)，出現(xiàn)體溫升高、出汗，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸道燒傷。若吸入氣體溫度過(guò)低，則失去濕化、溫

21、化效果。保持濕化器中的水位線，即使添加濕化液防止燒干。（3）吸入溫低于30，導(dǎo)致支氣管纖毛活動(dòng)減弱，氣道高反應(yīng)性者可誘發(fā)哮喘發(fā)作。霧化加濕 原理：利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無(wú)關(guān)，顆粒越多，密度越大。氣體中的含水量越多，濕化效率越高。在同樣的氣流條件下，霧化器產(chǎn)生霧滴的量和平均直徑的大小，隨霧化器種類不同。相同種類的霧化器，霧化氣流速度越高，微粒直徑越小。210m直徑的霧滴沉積在較小氣道內(nèi)，產(chǎn)生較強(qiáng)的濕化作用。但由于霧化器以壓縮氣體為動(dòng)力，噴出的氣體由于減壓和

22、蒸發(fā)效應(yīng)，其溫度明顯降低，起不到氣道加溫的作用。此外，使用呼吸機(jī)霧化時(shí)霧化氣流來(lái)源于潮氣量以外的部分，霧化時(shí)實(shí)際供給病人的潮氣量大于所調(diào)潮氣量，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可出現(xiàn)過(guò)度通氣?，F(xiàn)今臨床上開(kāi)始使用一種加熱蒸汽濕化與霧化濕化兩用的濕化裝置，可根據(jù)需要自由切換，臨床應(yīng)用效果較好。氣道內(nèi)直接滴注加濕：通過(guò)直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化液進(jìn)行氣道濕化，滴入量根據(jù)病人情況確定，一般每日不少于200250ml。持續(xù)滴注可用輸液器 輸液泵持續(xù)氣道內(nèi)滴入 間斷氣道內(nèi)滴入 溫濕交換器又叫“人工鼻”，其中的氯化鋰海綿具有結(jié)合化學(xué)水和儲(chǔ)熱作用，呼出氣中的水份及熱可部分進(jìn)行循環(huán)吸入，從而減少呼吸道失水及對(duì)吸入氣體進(jìn)行適當(dāng)加溫

23、。通過(guò)呼出氣體中的熱量和水份，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。但它不額外提供熱量和水份，并且不同的“人工鼻”對(duì)呼吸道的保水程度不同，對(duì)脫水、呼吸道分泌物粘稠病人來(lái)說(shuō)不是理想的濕化裝置，同時(shí)氣道高阻力病人也不宜使用。超聲霧化 利用超聲波的原理把水滴擊散為霧滴，與吸入氣體一起進(jìn)入氣道而發(fā)揮濕化作用。具有霧滴均勻、無(wú)噪聲、可調(diào)節(jié)霧量等特點(diǎn)。臨床研究表明建議使用小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法，每2小時(shí)霧化10min，可增加黏膜用藥濃度，達(dá)到局部預(yù)防治療感染的目的。避免了長(zhǎng)時(shí)間霧化劑進(jìn)入終末氣道導(dǎo)致肺不張，增加肺內(nèi)分流，引起病人動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)的

24、下降。與加熱濕化相比，超聲霧化具有不受溫度影響、霧滴均勻、無(wú)噪聲等特點(diǎn)，但不提供熱量，對(duì)吸入氣體的溫化效果差，因此限制了其在人工氣道濕化方面的優(yōu)勢(shì)。 氣泡式濕化器 是臨床上常用的濕化裝置，氧氣通過(guò)篩孔后形成小氣泡，可增加氧氣和水的接觸 面積，篩孔越多，接觸面積越大，濕化效果越好。增加濕化瓶的高度，也可增加水-氣接觸時(shí)間，從而提高濕化效果。有研究表明當(dāng)氣流量為2.5升/分鐘時(shí)，濕化后的氣體的體濕度為38%48%，當(dāng)氣流量增至10升/分鐘時(shí)，氣體濕度為26%34%，說(shuō)明氣流量越大，氧氣與水接觸時(shí)間越短，濕化效果越差。濕化液的選擇、濕化量及間隔時(shí)間濕化液選擇（1）無(wú)菌注射用水 系低滲液體，通過(guò)濕化吸

25、入，為氣管粘膜補(bǔ)充水份，保持粘膜-纖毛系統(tǒng)的正常功能，主要用于氣道分泌物粘稠、氣道失水多及高熱、脫水病人。但注射用水對(duì)氣道的刺激較大，若用量過(guò)多，可造成氣管粘膜細(xì)胞水腫，增加氣道阻力。 （2）生理鹽水 系等滲液體，對(duì)氣道刺激較小，主要用于維持氣道粘膜-纖毛正常功能。但失水后發(fā)生濃縮，對(duì)氣道的刺激性增強(qiáng)。（3） 0.45%氯化鈉溶液 再濃縮后濃度接近生理鹽水，對(duì)氣道的刺激性比生理鹽水小。（4）5%氯化鈉溶液 系高滲液體，對(duì)氣道的刺激性較大?？蓮恼衬ぜ?xì)胞內(nèi)吸收水份，從而稀釋痰液， 并使之易于咳出，主要用于排痰。 （5）-糜蛋白酶稀釋液 通過(guò)溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液，主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸

26、引或自行咳出病人。但-糜蛋白酶可損傷氣管粘膜。（6）聯(lián)合使用 在臨床實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中，可根據(jù)病人病情的需要聯(lián)合運(yùn)用多種濕化液。以自制痰稀釋液(滅菌生理鹽水50ml+-糜蛋白酶4000u+慶大霉素8萬(wàn)u+地塞米松5mg)氣管內(nèi)滴入，每次35ml、每23小時(shí)一次，以保持氣道濕化，常用的濕化液為0.9%氯化鈉注射液加敏感抗生素、地塞米松、糜蛋白酶。在臨床應(yīng)用中，濕化液宜選用0.45%氯化鈉注射液，吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之更接近0.9%氯化鈉注射液，對(duì)氣道無(wú)刺激濕化量及間隔時(shí)間正常人每天從呼吸道丟失的水份約300500ml，建立人工氣道后，每天丟失量劇增。因此，必須考慮濕化量，以避免濕化不足或過(guò)度。成人

27、以每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。對(duì)于機(jī)械通氣早期而言，宜增加濕化量。美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)濕化量為30mg/L。濕化量根據(jù)痰液的粘稠度、量及病人的生理需要及時(shí)調(diào)整，持續(xù)濕化者濕化量應(yīng)以200ml220ml為宜，醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)中要求氣道耗水量每日不小于250ml，間斷注入濕化法的間隔時(shí)間一般為1h2h，注入量新生兒每次0.5ml1ml，嬰兒每次1.5ml2ml，成人每次3ml5ml。能有效地預(yù)防痰栓的形成。濕化的標(biāo)準(zhǔn) 濕化效果的判定 濕化效果應(yīng)從病人的自主癥狀和一些可監(jiān)測(cè)的指標(biāo)變化來(lái)進(jìn)行判定，同時(shí)應(yīng)把這些自主癥狀和監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化與病人病情相結(jié)合，防止誤判斷或延誤病人治療。大多數(shù)學(xué)者

28、把濕化效果歸為以下三種：1濕化滿意 痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓；聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，病人安靜。2濕化過(guò)度 痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引；聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多；人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變。3濕化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、 紫紺及脈搏氧飽和度下降等。，眼結(jié)膜充血水腫，血壓升高。氣道的濕化對(duì)于維持呼吸道的正常功能和防止各種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。氣道的濕化問(wèn)題已成為當(dāng)今呼吸治療和危重病治療中的一個(gè)重要課題，特別是對(duì)人工氣道的濕

29、化以往文獻(xiàn)對(duì)人工氣道的濕化問(wèn)題報(bào)道了很多，但大多僅側(cè)重于某一方面的內(nèi)容簡(jiǎn)介，而未對(duì)人工氣道的濕化問(wèn)題進(jìn)行一個(gè)綜合的述評(píng)，即現(xiàn)今未提出一套完整的濕化參照實(shí)行方案目前臨床上使用的濕化方法多種多樣，各種方法都有一定的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，但比較而言，加熱濕化方法是一種國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的效果確切的方法。氧氣療法氧氣療法是用以糾正缺氧的一種治療方法?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，氧氣也是一種“藥物”，使用要有指征，要掌握其應(yīng)用方法、劑量、療程、并監(jiān)測(cè)其療效。如氧療應(yīng)用不當(dāng)，可引起氧中毒。缺氧的危害1、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響腦組織各部分對(duì)缺氧的耐受性各不相同，大腦皮質(zhì)耐受性最差，腦干耐受性最強(qiáng)。在體溫37時(shí)，停止循環(huán)34min，腦組織就可

30、能遭到不可逆的損害。中度缺氧的病人即可有疲勞、 表情淡漠、嗜睡、欣快、語(yǔ)無(wú)倫次等精神癥狀。缺氧加重可引起視力模糊、供濟(jì)失調(diào)甚至腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦細(xì)胞死亡。2、對(duì)心血管的影響心肌是對(duì)缺氧敏感的器官之一。輕中度缺氧可致心率增快、血壓升高；缺氧加重可致心肌收縮力下降，心率減慢，血壓下降，心排血量減少，甚至引起心律失常，心跳停止。3、對(duì)呼吸的影響急性缺氧刺激主動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器，使呼吸增快加深。嚴(yán)重缺氧抑制呼吸中樞。缺氧可引起肺水腫、肺不張，長(zhǎng)期缺氧致組織血管收縮，肺動(dòng)脈壓升高，導(dǎo)致右心室肥 厚和肺心病。4.對(duì)肝、腎的影響急性缺氧引起肝細(xì)胞水腫、變性和壞死，使腎血管收縮，腎血流量減少

31、，腎小管上皮細(xì)胞濁腫、水樣變性甚至壞死，導(dǎo)致腎功能不全。5.對(duì)組織細(xì)胞的影響缺氧時(shí)無(wú)氧糖酵解增強(qiáng)，大量乳酸、酮體和無(wú)機(jī)磷積蓄引起代謝性酸中毒。缺氧時(shí)ATP減少，Na+-K+-ATP泵失靈， Na+、H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)， K+從細(xì)胞內(nèi)釋放，引起細(xì)胞內(nèi)水腫和細(xì)胞外高血鉀。組織缺氧的實(shí)驗(yàn)室檢查1、輕度 無(wú)紫紺 PaO26.67kPa(50mmHg)，SaO280%。2、中度 有紫紺 PaO24.006.67kPa(3050mmHg)，SaO2 60%80%。3、重度 顯著紫紺 PaO24.00kPa(30mmHg)，SaO260%。氧療的適應(yīng)證凡是低氧血癥都是氧療的適應(yīng)證。但由于機(jī)體有一定的代償和適應(yīng)機(jī)

32、制，因此氧療應(yīng)限于中等程度以上的缺氧和有臨床表現(xiàn)的患者。目前較公認(rèn)的氧療的標(biāo)準(zhǔn)是PaO28.00kPa(60mmHg)。1、肺泡通氣降低者，此時(shí)多有CO2潴留，有注意氧療同時(shí)改善通氣。 2、通氣/血流比例失調(diào)者。正常時(shí)此比例約為0.8，比例升高即有肺泡塌陷，降低即有右向左分流，都會(huì)造成臨床低氧血癥。3、彌散功能降低者。吸氧可增加肺泡內(nèi)氧含量，從而增加肺泡氧的彌散。4、其他情況：心輸出量減少、嚴(yán)重貧血、CO中毒、休克、代謝紊亂等。這些疾病的動(dòng)脈PaO2可正常，或由于血液攜氧能力下降、或循環(huán)周期緩慢、或組織利用氧能力下降，發(fā)生了組織缺氧。但臨床缺乏反映組織缺氧的理想指標(biāo)，對(duì)氧療的療效也較難評(píng)價(jià)。氧

33、療的裝置和方法（一）鼻導(dǎo)管或鼻塞是臨床上最常用的方法，它具有簡(jiǎn)單、價(jià)廉、方便、舒適等特點(diǎn)，不影響咳嗽、進(jìn)食和談話、多數(shù)患者易接受。其吸氧濃度（FiO2）與吸入氧流量大致呈如下關(guān)系：FiO2=21+4×吸入氧流量（L/min）實(shí)際上FiO2還受潮氣量和呼吸頻率的影響，患者通氣量越大，F(xiàn)iO2越低。應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞的缺點(diǎn)是：除了FiO2不恒定，受患者呼吸的影響外，還有導(dǎo)管易于堵塞，對(duì)局部有刺激性。（二）簡(jiǎn)單面罩一般用塑料或橡膠制成，重量較輕，面罩需要貼口鼻周圍，用綁帶固定與頭面部后。簡(jiǎn)單面罩一般耗氧量較大（氧流量56L/min），吸入氧濃度較高（FiO2可達(dá)40%50%），能提供較好的濕

34、化，適用于缺氧嚴(yán)重而無(wú)CO2渚留的患者。缺點(diǎn)：影響咳嗽和吃飯，睡眠時(shí)體位變化面罩易移位或脫落。（三）附貯袋的面罩在簡(jiǎn)單面罩上裝配一個(gè)乳膠或橡膠制的儲(chǔ)氣袋，以便為沒(méi)有氣管插管或氣管切開(kāi)的患者輸送高濃度的氧。如果面罩和貯袋間沒(méi)有單向活瓣稱為部分重復(fù)呼吸面罩，如果沒(méi)有單項(xiàng)活瓣，即為無(wú)重復(fù)呼吸面罩。此時(shí)患者只能從貯袋吸入氣體，呼氣時(shí)氣體從氣孔溢出，而不能再進(jìn)入貯袋。這種面罩比簡(jiǎn)單面罩的耗氧量小，能以較低流量氧來(lái)提供高的FiO2。（四）Venturi面罩根據(jù)Venturi原理，利用氧流量產(chǎn)生負(fù)壓，吸入空氣以稀釋氧，調(diào)節(jié)空氣進(jìn)量，控制FiO2在25%50%范圍內(nèi)，面罩內(nèi)氧氣濃度比較穩(wěn)定，耗氧量較穩(wěn)定，耗氧

35、量較少，不需濕化，基本上無(wú)重復(fù)呼吸。Venturi面罩已廣泛用于臨床，尤其是需嚴(yán)格控制的持續(xù)性低濃度氧療時(shí)，因而在治療型呼吸衰竭患者時(shí)尤為有益。（五）高壓氧倉(cāng) 在倉(cāng)內(nèi)充純氧于一定壓力，超過(guò)大氣壓。 用于多種疾病，如CO中毒、肺水腫、新生兒窒息、ARDS等。高壓氧倉(cāng)可提高血液中物理溶解的氧量，可迅速糾正低氧血癥，組織缺氧得到改善。（六）、機(jī)械通氣給氧 嚴(yán)重缺氧，呼吸衰竭的患者，需進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療或建立人工氣道，行機(jī)械通氣。（七）、簡(jiǎn)易呼吸器。氧療監(jiān)測(cè)和注意事項(xiàng)1、檢查給氧設(shè)備，氧療過(guò)程中有無(wú)故障。2、氧濃度、給氧途徑要應(yīng)病而異。3、氧過(guò)程中監(jiān)測(cè)SaO2、血?dú)夥治?、防止CO2潴留，察癥狀改善等。4

36、、氣道的濕化。5、長(zhǎng)期氧療（LTOT）對(duì)于慢性呼吸功能不全的患者（如COPD）者非常重要，每天低流量吸氧15h以上，可改善生活質(zhì)量，提高生存率，降低肺動(dòng)脈高壓。6、氧療的安全指導(dǎo)嚴(yán)格執(zhí)行四防:即防火、防震、防油、防熱。要隨時(shí)注意查看氧氣表，當(dāng)發(fā)現(xiàn)剩余氧氣接近20個(gè)氧壓時(shí)，應(yīng)即停止用氧，更換新氣瓶，以免充氣時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)。指導(dǎo)患者自己不要隨便調(diào)節(jié)氧流量，給病人講明低流量吸O2的重要性。7、注意吸氧中的感染因素 預(yù)防感染氧氣濕化瓶及吸氧管均需消毒后使用，濕化瓶用生理鹽水或滅菌蒸餾水每天更換一次，長(zhǎng)期使用者濕化瓶每天消毒更換一次，使用一次性氧氣連接管和一次性鼻導(dǎo)管，氧氣連接管每周更換二次，鼻導(dǎo)管每天更換

37、一次。8、氧療環(huán)境的保護(hù) 加強(qiáng)空氣消毒，普通病室每天進(jìn)行通風(fēng)換氣，各種操作如鋪床、更單等，迅速敏捷，動(dòng)作輕柔，減少塵土飛揚(yáng)，對(duì)重病人病室肺部感染嚴(yán)重者，病室每天紫外線消毒二次，每次3060分鐘；每天濕掃地23次，每周用消毒藥水拖地2次；加強(qiáng)病房管理，限制陪住探視人員，保持病室空氣清新，減少污染；定期進(jìn)行空氣和氧氣濕化水細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。氧療并發(fā)癥的預(yù)防和治療掌握氧療時(shí)間及濃度，防止發(fā)生氧中毒長(zhǎng)時(shí)間、高濃度的氧氣吸入可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)的改變，如肺泡壁增厚、出血。氧中毒病人常表現(xiàn)為胸骨后有灼熱感、干咳、惡心嘔吐、煩躁不安、進(jìn)行性呼吸困難，繼續(xù)增加吸氧濃度仍不能使病人的血氧分壓保持在理想水平。

38、預(yù)防氧中毒的關(guān)鍵是避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧療。吸氧濃度30%，即使長(zhǎng)時(shí)間吸氧也不會(huì)發(fā)生副作用和危險(xiǎn);吸氧濃度50%，吸氧24小時(shí)以上，即可發(fā)生氧中毒。氧中毒治療方法很少，關(guān)鍵在于預(yù)防。吸純氧最好不要超過(guò)46小時(shí)，氧濃度的最大安全值在40%。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生肺不張病人氣道被分泌物完全堵塞時(shí)，阻塞下段的空氣被逐步吸收，即可發(fā)生吸收性肺不張。另外，病人吸入高濃度的氧，則肺泡內(nèi)主要?dú)怏w由氮?dú)庾優(yōu)檠鯕?，而氧氣較氮?dú)飧妆晃?，加快了吸收性肺不張的形成。為此，我們要?yán)格控制吸氧濃度，治療呼吸道感染時(shí)，鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸，指導(dǎo)病人多翻身，給予拍背，加強(qiáng)排痰，可減少吸入性肺不張的發(fā)生。加強(qiáng)濕化給氧，防止呼吸

39、道分泌物干燥或氣管切開(kāi)的患者，已失去上呼吸道對(duì)吸入氣體的濕化作用，如持續(xù)吸入未經(jīng)濕化且濃度較高的氧氣，超過(guò)24小時(shí)，支氣管粘膜即可因干燥氣體的直接刺激而產(chǎn)生損害，使分泌物變干、粘稠、結(jié)痂、不易咳出，此時(shí)可采用加溫濕化法，使氧氣濕化瓶?jī)?nèi)的水溫保持在6070，以促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。嚴(yán)格掌握新生兒氧療適應(yīng)證，防止眼晶體后纖維組織增生新生兒若吸入高濃度氧可并發(fā)眼晶體后纖維組織增生，只要氧分壓超過(guò)140mmHg數(shù)小時(shí)，就會(huì)發(fā)生此并發(fā)癥，并會(huì)導(dǎo)致失明。所以我們要嚴(yán)格掌握新生兒氧療適應(yīng)證，維持吸氧濃度在40%以下，PaO2在100120mmHg，如此可避免這一并發(fā)癥發(fā)生。氧氣吸入療法是臨床上常用的

40、治療方法之一。護(hù)士身居臨床第一線，既是氧療的執(zhí)行者，又是氧療期間的監(jiān)護(hù)者，因此一定要加強(qiáng)氧療知識(shí)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)密觀察和積極預(yù)防氧療副作用的發(fā)生，保證病人合理用氧，安全用氧，以達(dá)到治病救人的目的。 參考文獻(xiàn)1 陳文彬.呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，274-279.2 張玉娥. 氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展.護(hù)理研究.2003，17(12)143-144.3 彭剛藝. 急重癥護(hù)理學(xué)北京: 人民軍醫(yī)出版社，2002，69-704 潘美飛 人工氣道濕化的研究進(jìn)展.護(hù)理研究，2004，18(4)668-669起搏器心電圖分析北京大學(xué)航天中心醫(yī)院 王斌S信號(hào)是識(shí)別起搏心電圖的重要依據(jù)，其頻率代表

41、確定起搏頻率 起搏心電圖是指植入人工心臟起搏器后記錄的體表心電圖是反映起搏器的功能和工作狀態(tài)、診斷其有無(wú)故障發(fā)生的最基本，也是最重要的手段。一、基本知識(shí)（一）起搏信號(hào) 特征 常用的起搏脈沖寬度為0.40.5ms,在紙速為25mm/s的心電圖上，起搏器脈沖起搏信號(hào)是一個(gè)與心電圖等電位線（基線）垂直的極短的線狀電信號(hào)，又稱線狀波，或釘樣標(biāo)志，在心電圖標(biāo)為“S”信號(hào)或“S”波。起搏脈沖振幅（電壓）在不同導(dǎo)聯(lián)上差別很大，同時(shí)受起搏電壓.電極導(dǎo)線的極性等因素影響，單極、高電壓時(shí)起搏脈沖幅度高。S信號(hào)是識(shí)別起搏心電圖的重要依據(jù)，其頻率代表確定起搏頻率。圖 1 單極與雙極起搏脈沖信號(hào)A單極心房起搏；B雙極心

42、房起搏 （二）起搏波群 心臟起搏搏動(dòng)由起搏脈沖信號(hào)和其后的心房波(心房起搏)或QRS波（心室起搏）。如果起搏脈沖后無(wú)相應(yīng)的P波或QRS波，則稱為無(wú)效起搏或未奪獲，起搏脈沖后跟隨相應(yīng)的P/ QRS波，說(shuō)明起搏奪獲，或有效起搏。為了便于起搏心電圖的記錄和分析，通常將自身的心房、心室激動(dòng)波叫P波和R波，而起搏產(chǎn)生的心房、心室激動(dòng)則叫A波和V波。1心房起搏 心房起搏時(shí)，起搏脈沖后緊跟一個(gè)心房除極波（A波，也有人稱P波）。有時(shí)，P波振幅較低，難以分辨，心房是否有效起搏不能確定。此時(shí)如果房室傳導(dǎo)功能正常，則可根據(jù)起搏脈沖后是否跟隨QRS波群來(lái)確定（圖1）。 高位右心房（右心耳） 高位右心房起搏靠近竇房結(jié)，

43、而且肌小梁發(fā)達(dá)，是最常見(jiàn)的起搏部位，在心電圖上的特點(diǎn)為起搏的P波形態(tài)與竇性P波近似，P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)是直立的，而在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)呈正負(fù)雙向。 低位右心房起搏 比較少用，使用心房主動(dòng)固定電極導(dǎo)線可放置的部位。其心電圖特點(diǎn)是P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，在aVR導(dǎo)聯(lián)直立。 2心室起搏 心室起搏時(shí)，心電圖上起搏脈沖信號(hào)后緊跟著一個(gè)QRS-T波群。起搏的QRS波群寬大畸形(0.12s)，T波方向與QRS主波相反。有時(shí)，T波比QRS波群明顯，可用于判斷起搏是否奪獲心室。起搏的QRS波群的形態(tài)取決于心室起搏的部位。（1）.右室心尖部起搏 在體表心電圖上都產(chǎn)生左束支阻滯(LBBB)及額面心電軸顯著左偏

44、(LAD)的QRS-T波群，即左束支阻滯+左前分支阻滯，電軸常在-30°-90°之間（圖2）。但胸壁導(dǎo)聯(lián)的QRS波群形態(tài)有兩種：第一種是V5、V6呈寬闊而向上的波為主；第二種是V5、V6的寬闊QRS以S波為主。（2）右室其它部位起搏如果植入的導(dǎo)線頂端(遠(yuǎn)端電極)在右室流入道(三尖瓣水平)或流出道，則起搏的QRS雖也呈LBBB型，但額面心電軸正常甚或右偏。右室流出道起搏時(shí)，心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波形呈單相高幅R波。（3）左心室起搏左心室起搏的QRS形態(tài)呈RBBB型，QRS時(shí)限通常大于0.12s，V1呈rsR型，V5呈RS型。目前，左心室起搏作為雙心室起搏的一部

45、分用于治療伴左束支阻滯的充血性心力衰竭。  圖2 右室心尖部起搏心電圖  （三）融合波由于植入起搏器的患者常常有自身心律，而自身心律可以與起搏節(jié)律發(fā)生干擾，可以產(chǎn)生心臟除極的融合波和假性融合波。當(dāng)心肌的一部分被自身節(jié)律控制，另一部分被起搏節(jié)律所激動(dòng)時(shí)，便形成了融合波，又稱真性融合波。這種融合是心肌的兩個(gè)激動(dòng)在時(shí)間上和空間上的融合，以室性融合波多見(jiàn)（圖3）。真性融合波的形態(tài)介于自身的QRS波和起搏的QRS波之間，可有多種形態(tài)。 當(dāng)起搏脈沖發(fā)放較延遲時(shí)，由于電極周圍的心肌已經(jīng)除極，緊接著遲到的起搏脈沖就會(huì)落入電極周圍心肌組織的有效不應(yīng)期內(nèi)，成為無(wú)效起搏，但在心電圖上只是起搏信號(hào)

46、在時(shí)間上與心室已激動(dòng)產(chǎn)生的QRS波融合，所以稱為假性融合。(圖3)。二、常見(jiàn)起搏模式心電圖特點(diǎn) （一）單腔起搏器的心電圖特點(diǎn)1.單腔按需型起搏器 目前臨床上常用的單腔按需型起搏器可分為AAI起搏器（圖4B）和VVI起搏器（圖4A）。大多數(shù)廠家生產(chǎn)的單腔起搏器既可以用于心房，也可以用于心室，又稱為SSI起搏器。單腔按需型起搏器除了具有起搏功能外，還有感知功能。AAI/VVI在感知到心電信號(hào)后可以抑制起搏脈沖的發(fā)放。（1）基礎(chǔ)起搏間期基礎(chǔ)起搏間期是指起搏器以按需模式工作時(shí)，連續(xù)兩個(gè)起搏信號(hào)之間的時(shí)距（圖5）。（2）逸搏間期逸搏間期是指起搏信號(hào)與前一個(gè)自身心律之間的時(shí)距，可通過(guò)測(cè)量自身QRS波的起始

47、部到下一個(gè)相鄰的起搏信號(hào)之間的時(shí)限獲得（圖5）。 理論上，基礎(chǔ)起搏間期應(yīng)等于逸搏間期。但在實(shí)際的起搏心電圖上，逸搏間期略長(zhǎng)于自動(dòng)起搏間期，這是因?yàn)槠鸩鞯母兄⒎窃赒RS波的起始部。另一個(gè)因素是，激動(dòng)到達(dá)感知電極所在部位的心肌需要一定的時(shí)間。如，竇性心律伴右束支阻滯或左室起源的搏動(dòng)時(shí)，在心室除極開(kāi)始后的50ms以上，激動(dòng)才到達(dá)位于右室心尖部的感知電極。這種延遲反映了激動(dòng)從室間隔左側(cè)面到右室心尖部的傳導(dǎo)時(shí)間。（3）頻率滯后頻率滯后(hysteresis) 是按需心室起搏器感知自身QRS發(fā)生抑制后重新開(kāi)始發(fā)放脈沖的頻率。如果起搏器的逸搏間期長(zhǎng)于自動(dòng)起搏間期，稱為負(fù)性頻率滯后，短于起搏間期，稱為正性

48、滯后，等于起搏間期則無(wú)滯后。滯后頻率或間期可程控。起搏器的逸搏間期自動(dòng)起搏間期滯后間期（圖5）。頻率滯后功能可以使病人充分利用自身的節(jié)律，使病人感覺(jué)比較舒服，同時(shí)可節(jié)能。  圖4不同起搏模式示意圖和心電圖 （4）不應(yīng)期又稱反拗期，指脈沖發(fā)生器在發(fā)放一次電脈沖后或在感知一次自身心律的P或R波后，感知放大器關(guān)閉，不感知任何心電信號(hào)的間期，通常為300400ms（圖5）（5）磁鐵頻率是指進(jìn)行磁鐵試驗(yàn)時(shí)起搏器的起搏頻率，一般為80100ppm。此時(shí)的起搏模式為AOO/VOO，起搏電壓較高，一般為4.5V左右。2.非同步單腔起搏器 非同步單腔起搏器包括非同步心房起搏器(AOO)和非同步心室起搏

49、器（VOO），脈沖發(fā)生器以固定頻率發(fā)放電脈沖，刺激心房或心室激動(dòng)，但無(wú)感知功能，即整個(gè)起搏間期都是不應(yīng)期。目前單純非同步的永久起搏在臨床上已不再應(yīng)用。（二）雙腔起搏器目前，臨床上使用的雙腔起搏器幾乎都是DDD起搏器，又稱全自動(dòng)雙腔起搏器或萬(wàn)能型起搏器。根據(jù)需要，DDD起搏器可以被程控，或者在不同的自身心律情況下自動(dòng)地以多種起搏模式工作，如VAT、AAI、DVI等（圖4）。因此DDD起搏器能夠模擬人類竇房結(jié)和房室結(jié)的功能。1.雙腔起搏器的計(jì)時(shí)間期為正確分析雙腔起搏器心電圖，需要了解雙腔起搏器的計(jì)時(shí)周期。計(jì)時(shí)間期直接影響起搏器的功能。圖6為DDD起搏器的計(jì)時(shí)間期。（1）下限頻率間期下限頻率(low

50、er rate limit，LRL)也稱基礎(chǔ)起搏頻率，是正常起搏情況下起搏器的最慢心房或心室起搏頻率。下限頻率對(duì)應(yīng)的間期為下限頻率間期，由AV間期和VA間期組成。從心室起搏脈沖發(fā)放或感知自身的QRS波群到下一個(gè)心房起搏脈沖發(fā)放間的時(shí)限稱為心房逸搏間期（atrial escape interval, AEI），等于下限頻率間期AV間期。 圖6DDD起搏器的計(jì)時(shí)間期  下限頻率間期是控制起搏頻率的主要機(jī)制，通過(guò)以下三種方式調(diào)整起搏頻率。以心室為基準(zhǔn)為大多數(shù)起搏器所采用。這種設(shè)計(jì)以心室起搏（V波）或感知事件（R波）為基準(zhǔn)，按照心房逸搏間期釋放下一個(gè)心房起搏脈沖。以心房為基準(zhǔn)為少數(shù)

51、起搏器所采用，通過(guò)AA間期控制起搏頻率。如果在AV間期內(nèi)感知到自身的QRS波群，則下一個(gè)心房起搏脈沖的發(fā)放仍依據(jù)前一個(gè)心房起搏（A波）或感知事件（P波）按AA間期（下限頻率間期）。如果在心房逸搏間期內(nèi)感知到自身的QRS波，則依據(jù)QRS波按下限頻率間期發(fā)放下一次的心房起搏。復(fù)合型為心房為基準(zhǔn)的改進(jìn)型，即在AV間期內(nèi)感知到自身的QRS波是以心房為基準(zhǔn)按下限頻率間期釋放下一個(gè)心房起搏脈沖。而在心房逸搏間期內(nèi)感知到QRS波群則以QRS波群為起點(diǎn)以心房逸搏間期釋放下一個(gè)心房起搏脈沖。 （2）上限頻率間期上限頻率(upper rate limit，URL)是起搏器所容許的最高起搏頻率，反映最短的心室起搏間

52、期（上限頻率間期）。當(dāng)感知的心房率超過(guò)上限頻率時(shí)，心室起搏間期受限于上限頻率間期，此時(shí)就會(huì)出現(xiàn)起搏器文氏現(xiàn)象（圖7）或2：1現(xiàn)象（圖8），使起搏的心室率始終保持在上限頻率水平。 雙腔起搏器文氏現(xiàn)象當(dāng)病人的心房率超過(guò)DDD起搏器的上限頻率而低于2：1阻滯頻率時(shí)，由于起搏器的起搏頻率受上限頻率（URLI）的嚴(yán)格限制，所以只能通過(guò)逐漸延長(zhǎng)PV間期來(lái)使起搏頻率保持在上限頻率水平。PV間期延長(zhǎng)的結(jié)果是下一個(gè)P波距前一個(gè)V波越來(lái)越近，一旦當(dāng)某個(gè)P波落入前一個(gè)V波后PVARP中，就會(huì)出現(xiàn)一次心室起搏的脫漏（圖7中的空箭頭所示）。這種現(xiàn)象與房室結(jié)的文氏阻滯相似，故又稱為起搏器的文氏現(xiàn)象。起搏器的文氏現(xiàn)象可以防

53、止起搏頻率的驟降。21起搏現(xiàn)象：當(dāng)快速心房率更快時(shí)，自身心房周期進(jìn)一步縮短。當(dāng)短于心房不應(yīng)期時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)其中一個(gè)P波落在心房不應(yīng)期中，不觸發(fā)心室起搏，在心電圖上表現(xiàn)為21房室跟蹤現(xiàn)象（圖8）。（3）房室間期又稱AV間期(A-V interval, AVI)、房室延遲或AV延遲(A-V delay, AVD)，相當(dāng)于心電圖的PR間期，它是指一個(gè)感知的或起搏的心房事件(心房波)與繼之出現(xiàn)的心室起搏或感知事件之間的間期。某些雙腔起搏器還具有AV間期的頻率適應(yīng)功能，在感知和起搏的心房事件分別提供不同的AV間期，或隨心率的變化而發(fā)生動(dòng)態(tài)改變。（4）心房不應(yīng)期心房不應(yīng)期(atrial refractory

54、 period；ARP)是發(fā)生在一個(gè)感知的或起搏的心房事件后的一段時(shí)期，在該時(shí)期內(nèi)不發(fā)生心房感知?？傂姆坎粦?yīng)期(TARP) =AV間期+心室后心房不應(yīng)期(PVARP)。例如，起搏器的AV間期為150ms，PVARP為300ms，則TARP 為450ms（l50+300）。（5）心室不應(yīng)期心室不應(yīng)期(ventricular refractory period，VRP)是指感知或起搏心室事件后的一段時(shí)間，在該時(shí)間內(nèi)心室感知器關(guān)閉，不發(fā)生心室感知。（6）空白期空白期(blanking period)是指在一個(gè)通道(如心房)發(fā)放起搏脈沖后，另一個(gè)通道（心室）出現(xiàn)一個(gè)相應(yīng)的短暫絕對(duì)不應(yīng)期。在心房起搏脈沖

55、發(fā)出后心室起搏通道立即觸發(fā)一個(gè)（心室）空白期，平均持續(xù)時(shí)間為1525ms。有些DDD起搏器的空白期可以程控。（7）交叉感知窗和非生理性AV間期心室空白期在AV間期的最早部分，一般歷時(shí)短暫，因?yàn)樾氖腋兄€路在AV間期間期內(nèi)較早地恢復(fù)為可感知是十分重要的，這樣，AV間期終止之前感知到自身心室電活動(dòng)可以及時(shí)抑制起搏器的心室起搏脈沖的輸出，從而防止競(jìng)爭(zhēng)心律。除了自身心室電活動(dòng)外，其它的電信號(hào)也可被心室通道感知而抑制起搏器的心室起搏脈沖輸出，尤其是交叉感知。交叉感知(cross talk)是指一個(gè)通道內(nèi)的心電事件被另一個(gè)通道感知，如心室的電信號(hào)被心房通道感知。對(duì)一個(gè)起搏器依賴的患者，交叉感知引起的心室輸出被抑制將導(dǎo)致心室停搏，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)是嚴(yán)重的事件。因此，多數(shù)雙腔起搏器采用一個(gè)安全設(shè)置模式，在AV間期內(nèi)的空白期之后設(shè)置一個(gè)的短時(shí)間間期稱為“交叉感知窗”(cross talk sensing window)。在此期間起搏器的心室感知線路感知了電信號(hào)，由于起搏器本身不能分辨是交叉感知還是自身心室電活動(dòng)，為了防止交叉感知引起的心室停搏，起搏器在心房脈沖發(fā)出后110或120ms處發(fā)放一個(gè)早的心室起搏脈