職工醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助政策實(shí)施方案

1、職工醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助政策實(shí)施方案為了進(jìn)一步健全完善職工基本醫(yī)療保險制度，保障患有慢性疾病和特殊疾病參保職工的門診醫(yī)療需求，依據(jù)市職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施意見（修訂）（政發(fā)（2015）119號）和市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的通知（醫(yī)保發(fā)（2020）133號）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、補(bǔ)助原則職工基本醫(yī)療保險門診慢特病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一程序、統(tǒng)一待遇的要求實(shí)施。1. 堅(jiān)持以收定支、適度保障的原則；2. 堅(jiān)持統(tǒng)一政策、規(guī)范管理的原則；3. 堅(jiān)持分級實(shí)施、各負(fù)其責(zé)的原則；4. 堅(jiān)持分病種、按比例和定額補(bǔ)助相結(jié)合的原則。

2、二、補(bǔ)助范圍職工基本醫(yī)療保險門診慢特病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助范圍為參加了職工基本醫(yī)療保險且實(shí)際繳費(fèi)滿一年以上的人員。高齡醫(yī)療補(bǔ)貼是指參加了我市職工基本醫(yī)療保險且沒有享受門診慢特病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的80周歲及以上人員。三、補(bǔ)助病種和標(biāo)準(zhǔn)（一）補(bǔ)助病種職工基本醫(yī)療保險門診慢特病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助病種為四大類50-2一種。I類（6）種：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）、再生障礙性貧血、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤放化療期、白血病、器官移植抗排異治療。II類（16）種：慢性腎臟病并發(fā)腎功能不全、膜性腎病、惡性腫瘤免疫治療、乳腺癌內(nèi)分泌治療、乳腺癌靶向治療、肝硬化（失代償期）、慢性活動性肝炎抗干擾素治療

3、（含乙、丙型肝炎的抗肝素治療）、重性精神?。ǚ至亚楦行哉系K、偏執(zhí)型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、精神分裂癥）、焦慮性抑郁癥、耐藥性結(jié)核病、結(jié)締組織病并肺間質(zhì)纖維化、心臟瓣膜置換抗凝治療、強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頭壞死、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合征oIII（19）種：腦出血及腦梗死后遺癥、顱內(nèi)外血管狹窄血管內(nèi)治療術(shù)后、顱內(nèi)外動脈血管中重度狹窄、癲癇、重癥帕金森氏病和帕金森綜合征、老年癡呆癥、血管性癡呆、高血壓?。↖I級及以上）伴并發(fā)癥、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病、冠心病冠脈介入治療術(shù)后、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、頸椎病、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、血友病

4、、糖尿病伴并發(fā)癥、紫瘢。IV（9種）：痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、布魯氏菌病、黑熱病、包蟲病、砰中毒、普通肺結(jié)核、支氣管哮喘、甲亢。（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)職工基本醫(yī)療保險慢特病在相對應(yīng)確定的病種年度補(bǔ)助限額內(nèi)按照一定比例計(jì)算報銷。其中：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）報銷比例為90%,其它病一3一種報銷比例為80%,超過年度限額醫(yī)?；鸩挥鑸箐N。各病種年度最高報銷補(bǔ)助限額：I類疾病尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）患者每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為100000元，器官移植抗排異治療患者每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為60000元，其它疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為20000元。I

5、I類疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為10000元。III類疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為3000元。IV類疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為2000元。經(jīng)鑒定患有兩個及以上規(guī)定病種的參保職工，在單一病種年度最高限額的基礎(chǔ)上，可在其它病種中選擇一個病種增加限額，其中，I、II類病種年度限額增加2000元；III、IV類病種年度限額增加1000元。（三）高齡醫(yī)療補(bǔ)貼高齡醫(yī)療補(bǔ)貼每人每年度補(bǔ)助3000元。（四）待遇享受期限職工基本醫(yī)療保險慢特病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇享受期限為三年，期滿后重新報備并復(fù)檢。不申報的，待遇自動終止。對年齡在65周歲（含65周歲）以上的，通過申報、鑒定，符合享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的人員

6、，可連續(xù)享受待遇不再復(fù)檢。四、申報程序（一）在市參保的職工慢特病門診補(bǔ)助可隨報隨備。原則上由本人或近親屬持社保卡復(fù)印件和二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明或住院病歷資料,填報市職工基本一4一醫(yī)療保險慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申報表（附件1）,向市民中心醫(yī)保經(jīng)辦大廳窗口報備。(一)高齡醫(yī)療補(bǔ)貼。高齡醫(yī)療補(bǔ)貼免個人或單位申報程序，由市醫(yī)療保障局于每年11月從職工現(xiàn)運(yùn)行信息系統(tǒng)提取符合條件數(shù)據(jù)并由工作人員核查生存狀態(tài)及繳費(fèi)信息，符合條件的可直接發(fā)放。高齡醫(yī)療補(bǔ)貼與門診慢特病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助不得重復(fù)享受。五、準(zhǔn)入原則和鑒定程序?qū)μ峤簧陥蟮脑\斷證明或住院病歷資料，市醫(yī)療保障局聘請二級以上醫(yī)院責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技

7、術(shù)精良的副主任及以上醫(yī)師組成鑒定小組，鑒定小組每月集中時間對申報人員提供的申報資料依照市職工基本醫(yī)療保險慢特病鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，并在市職工基本醫(yī)療保險慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申報表中簽署鑒定意見。醫(yī)學(xué)鑒定專家組一般為3-5人，鑒定結(jié)果須科學(xué)真實(shí)，專家獨(dú)立簽字確認(rèn)，并負(fù)有鑒定責(zé)任。鑒定結(jié)果以短信或電話方式告知申報聯(lián)系人。六、就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算1. 當(dāng)年鑒定符合的從鑒定符合之日起開始享受待遇。2. 鑒定為I類和II類疾病的，其在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付，于當(dāng)年11月1日至12月5日前持就醫(yī)購藥檢査治療等費(fèi)用發(fā)票及病情診斷和處方，統(tǒng)一到市民中心醫(yī)療保障局服務(wù)窗口審核報銷。所提供發(fā)票須為

8、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)岀具的由稅務(wù)部門監(jiān)制的統(tǒng)一機(jī)打發(fā)票，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票不予報銷。3. 鑒定患有HI類、IV類病種的人員，每人每年按照病種定一5額補(bǔ)助4000元、3000元，于每年11月11日至11月30日由市醫(yī)療保障局通過職工醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算信息平臺一次性劃入?yún)⒈Ｂ毠€人賬戶。4. 患有多種特殊疾病的參保人員，須帶病歷資料或者診斷證明提交醫(yī)保局，經(jīng)鑒定符合后增加病種并增加補(bǔ)助限額，其中，1、II類病種年度限額增加2000元；IILIV類病種年度限額增加1000元。）5. 慢特病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助范圍為確定補(bǔ)助病種治療相關(guān)的藥品、檢查、治療和相關(guān)材料費(fèi)用。6. 享受門診慢特病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的人員，未達(dá)到年度最高限額

9、的，次年不累加。岀現(xiàn)以下情形的終止享受資格：未足額繳費(fèi)、中斷參保的；死亡的；其他不應(yīng)享受慢特病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助情形的。7. 鑒定為享受職工基本醫(yī)療保險慢特病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的人員，期間變更備案病種的，需重新申報備案。七、工作要求和責(zé)任追究1. 申請?zhí)厥饧膊￠T診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的參保人員，必須如實(shí)提供相關(guān)的病歷資料。凡偽造病歷，騙取醫(yī)療費(fèi)的，取消待遇享受資格，三年內(nèi)不得申報，己享受待遇的追回補(bǔ)助資金。2. 醫(yī)學(xué)鑒定專家小組的醫(yī)務(wù)人員在填寫專家組審核意見及建議時，應(yīng)結(jié)合參保人的醫(yī)治經(jīng)歷，做到認(rèn)真負(fù)責(zé)，實(shí)事求是。凡弄虛作假，將不符合條件的人員列為享受對象而騙取醫(yī)保基金的，按照有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。3. 治療享受特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助的人員，治療處方或者所購藥品須與確定的補(bǔ)助病種相符，購藥量與藥品所規(guī)定使用一6劑量相符，且一次購藥量最長不超過3個月的劑量；凡在治療中弄虛作假的，一經(jīng)查實(shí)，基金一律不予支付，且嚴(yán)肅追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任。4. 市醫(yī)療保障局要認(rèn)真審核處方和藥品目錄，不得將不符合治療病種的藥品等費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。5、各單位應(yīng)積極宣傳職工醫(yī)療保險門診慢特病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助政策，尤其是要向退休職工宣傳解釋好醫(yī)保政策，確保政策宣傳落實(shí)到位。八、其他事項(xiàng)本方案自下發(fā)之日起開始執(zhí)行。原市人民政府辦公室