106心臟起搏器植入術(shù)應(yīng)急預(yù)案

1、宣威市人民醫(yī)院心臟起搏器植入診療應(yīng)急預(yù)案一、總則1. 各項(xiàng)手術(shù)前必須做好充分的準(zhǔn)備, 包括設(shè)備的運(yùn)行情況、物品的準(zhǔn)備、搶救藥品的準(zhǔn)備等。2. 術(shù)者應(yīng)于術(shù)前充分考慮患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性, 制定出詳實(shí)的手術(shù)方案, 做好應(yīng)急的特殊物品的準(zhǔn)備與心理準(zhǔn)備。3. 一旦出現(xiàn)緊急意外情況按照如下流程進(jìn)行搶救工作:第一時(shí)間, 術(shù)者為主要負(fù)責(zé)人（ 有特殊安排者除外） 指揮現(xiàn)場人員進(jìn)行搶救, 搶救效果好的 , 待患者病情穩(wěn)定后, 據(jù)情況繼續(xù)手術(shù)或終止;如在場人員自己處理有困難, 應(yīng)立即提出緊急會診要求, 邀請相關(guān)科室人員協(xié)助搶救,同時(shí)通知醫(yī)務(wù)處;如有必要, 應(yīng)報(bào)告給主管院長、院長;及時(shí)與患者家屬溝通, 通報(bào)患者病情與搶

2、救情況, 以征得家屬理解;搶救過程中要有專人負(fù)責(zé)記錄醫(yī)囑與患者的病情變化情況, 當(dāng)時(shí)記錄不全的搶救結(jié)束后立即補(bǔ)記。處理完后召開討論會, 分析出現(xiàn)緊急情況的原因、搶救就是否及時(shí)、存在的問題, 從中得出教訓(xùn)、以及改進(jìn)方案等, 并詳細(xì)記錄備案。4. 本應(yīng)急預(yù)案適用于心內(nèi)科開展的冠脈介入手術(shù)、起搏器安置與及心內(nèi)電生理檢查與射頻消融術(shù)、先心病介入封堵術(shù)等心臟病介入手術(shù)。二、實(shí)施細(xì)則1、介入診療術(shù)中可能因?qū)Ч茕摻z等器械引起血管或心肌穿孔導(dǎo)致心包積液 , 需要立即行心包穿刺與引流。2、 介入器械、藥物干擾心臟敏感區(qū)域可能引起或加重心律失常, 甚至出現(xiàn)危及生命的室速、室顫或心臟停搏） , 情況危急時(shí)需要藥物、

3、電復(fù)律或起搏器植入。3、 病情與病變性質(zhì)決定介入術(shù)的策略, 有時(shí)于介入術(shù)中臨時(shí)改變計(jì)劃, 會向家屬交待。4、介入術(shù)中心臟、血管內(nèi)血栓形成或脫落, 以及器械的斷裂或脫落可能造成血管阻塞,引起心肌梗死、中風(fēng)、肺栓塞或其她部位缺血, 情況危急時(shí)會考慮中斷手術(shù)。5、 部分介入術(shù)需聯(lián)合應(yīng)用抑制血液凝固的藥物, 可能誘發(fā)或加重出血, 包括傷口、消化道、腹膜后、胸腔、眼底、顱內(nèi)出血等, 嚴(yán)重出血時(shí)需要輸血、壓迫、腔鏡、外科手術(shù)等處理。6、患者可能對消毒劑、對比劑或其她藥物、材料過敏, 出現(xiàn)皮疹、頭暈、呼吸困難、休克、溶血等, 予相應(yīng)處理, 情況不能控制應(yīng)終止手術(shù)。7、急診介入治療過程會出現(xiàn)再灌注綜合征如:

4、血壓下降、室性心律失常、心動過緩等可予多巴胺、利多卡因、阿托品等靜推。血壓升高應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓等生命體征給予患者心理安慰, 消除其緊張情緒, 必要時(shí)予鎮(zhèn)靜盡可能排除引起患者血壓升高的因素（ 焦慮、緊張等）血壓仍持續(xù)很高, 給予相應(yīng)降壓藥（ 如卡托普利、心痛定、亞寧定、硝普鈉等）【應(yīng)急預(yù)案】1 密監(jiān)測患者血壓等生命體征;2 給予患者心理安慰, 消除其緊張情緒, 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮等;3 告知患者手術(shù)前一晚保證休息, 術(shù)前排空大小便, 盡可能排除術(shù)中引起患者血壓升高的因素 ;4、血壓仍持續(xù)很高, 給予相應(yīng)口服降壓藥如硝苯地平片, 卡托普利等; 或靜脈給予烏拉地爾等藥

5、物控制血壓。血壓下降應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓及心率、血氧飽與度、面色、尿量等情況, 術(shù)中可給予適當(dāng)補(bǔ)液、擴(kuò)容, 必要時(shí)多巴胺泵入行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)前預(yù)先準(zhǔn)備搶救藥品（ 阿托品、多巴胺、腎上腺素等）【應(yīng)急預(yù)案】1. 嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓及心率、血氧飽與度、面色、尿量等情況;2. 做好術(shù)前宣教, 行頸動脈支架術(shù)患者術(shù)前一天停服降壓藥;3. 因禁食禁飲引起的血壓下降, 術(shù)中可給予補(bǔ)液、擴(kuò)容治療 , 依據(jù)心率與血壓恢復(fù)情況, 決定就是否使用升壓藥物治療;4. 行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)前預(yù)先準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺、 腎上腺素等藥物, 并密切監(jiān)測壓力變化。躁動應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】與病人交流分散其注

6、意力, 緩解患者緊張不安的情緒患者有意識障礙者, 必要時(shí)可給予適當(dāng)約束密切觀察患者神志及生命體征變化躁動仍影響操作的進(jìn)行, 可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物（ 如安定等 ）【應(yīng)急預(yù)案】1. 給予心理安撫, 與病人交流分散其注意力, 緩解患者緊張不安的情緒;2. 患者本身可能有意識障礙者, 經(jīng)過家屬同意必要時(shí)可給予適當(dāng)約束;3、密切觀察患者神志及生命體征變化4、若躁動仍影響操作的進(jìn)行, 可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物如地西泮、咪達(dá)唑侖等。心率減慢應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓及心率、血氧飽與度、面色等情況對既往有嚴(yán)重心動過緩史的高?；颊? 加強(qiáng)觀察術(shù)中可囑患者用力咳嗽行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)前預(yù)先,

7、準(zhǔn)備好搶救藥品及器材（ 如阿托品、多巴胺、 腎上腺素等）【應(yīng)急預(yù)案】1. 嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓及心率、血氧飽與度、面色等情況;2. 對既往有嚴(yán)重心動過緩史的高危患者, 加強(qiáng)觀察 ;3. 術(shù)中可囑患者用力咳嗽（ 咳嗽可刺激頸動脈竇壓力感受器, 使心率加快） ;4. 行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)前預(yù)先, 準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺、 腎上腺素等藥物, 依據(jù)心率與血壓自行恢復(fù)情況, 遵醫(yī)囑決定就是否使用藥物治療或植入臨時(shí)起搏器, 同時(shí)備好除顫穿刺處血腫應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】采用指壓止血方法在醫(yī)生按壓的同時(shí), 注意觀察穿刺側(cè)肢體的顏色假性動脈瘤請外科會診安慰患者 , 囑其保持穿刺側(cè)肢體制動局部血腫及淤血者, 在術(shù)后加強(qiáng)

8、交接【應(yīng)急預(yù)案】1. 觀察穿刺失敗后按壓就是否正確, 采用指壓止血方法;2. 在按壓的同時(shí), 注意觀察穿刺側(cè)肢體的顏色;3. 假性動脈瘤請外科會診;4. 安慰患者, 囑其保持穿刺側(cè)肢體制動;5. 局部血腫及淤血者, 在術(shù)后加強(qiáng)交接。腹膜后出血應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】疑有腹膜后出血, 應(yīng)立即停用抗凝劑相關(guān)檢查（腹部CT等）酌情使用魚精蛋白中與肝素取平臥位, 腹脹嚴(yán)重者給予胃腸減壓, 嚴(yán)密觀察生命體征可根據(jù)情況使用止血藥物同時(shí)進(jìn)行交叉配血, 快速補(bǔ)液 , 補(bǔ)充血容量, 并根據(jù)情況給予輸血造影中發(fā)現(xiàn)有活動性出血, 可使用球囊壓迫止血如以上方法均告失敗, 應(yīng)及時(shí)用外科方法開放止血。【應(yīng)急預(yù)案】1. 如懷疑

9、有腹膜后出血，應(yīng)立即停用抗凝劑，行腹部CT等相關(guān)檢查必要時(shí)使用魚精蛋白中 與肝素（1mg魚精蛋白中與100單位肝素，魚精蛋白一次用量不超過50mg）。2. 一旦確診腹膜后出血要立即給予平臥位, 腹脹嚴(yán)重者給予插胃管達(dá)到胃腸減壓的目的。必要時(shí)給予灌腸處理。3. 可根據(jù)情況使用止血藥物。4. 同時(shí)進(jìn)行交叉配血, 快速補(bǔ)液 , 補(bǔ)充血容量, 并根據(jù)情況給予輸血。5. 如造影中發(fā)現(xiàn)有活動性出血, 可使用球囊壓迫止血, 如長時(shí)間壓迫也不能終止出血, 可考慮放帶膜支架以封閉出血點(diǎn)。6. 如以上方法均告失敗, 應(yīng)及時(shí)用外科方法開放止血。腦出血應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、神經(jīng)功能等情況術(shù)中正確

10、肝素化,監(jiān)測ACT,劑量合理準(zhǔn)確一旦出現(xiàn)了腦出血, 立即遵醫(yī)囑給予魚精蛋白去肝素化頭偏向一側(cè), 抬高床頭15-30° , 嚴(yán)密觀察生命體征、嘔吐情況給予脫水、降壓、止血藥物注意水電解質(zhì)平衡, 準(zhǔn)確記錄出入量做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備, 必要時(shí)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備【應(yīng)急預(yù)案】1 .術(shù)中正確肝素化，監(jiān)測ACT,劑量合理準(zhǔn)確；2 . 嚴(yán)密觀察患者病情變化, 發(fā)現(xiàn)患者有腦出血癥狀（ 頭痛、嘔吐、意識障礙、失語等） 時(shí) , 做好急救準(zhǔn)備;3、 一旦確診腦出血, 立即給予中與肝素藥物如魚精蛋白, 密切監(jiān)測血壓變化并嚴(yán)格控制血壓。4、保持呼吸道通暢, 頭部抬高15-30° , 頭偏向一側(cè), 給予氧氣吸

11、入;5、給予快速滴入20 %甘露醇等降低顱內(nèi)壓、解除腦血管痙攣等搶救藥物；6、密切觀察生命體征、意識、瞳孔、血氧飽與度、血糖、肢體活動, 適度降低血壓在理想水平 ;7、有呼吸道阻塞者, 將下頜向前托起, 可應(yīng)用口咽通氣管防止舌后墜; 若患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸表淺呈潮式呼吸等; 血氧飽與度逐漸降低時(shí), 行氣管插管或氣管切開術(shù), 給予機(jī)械通氣 ;8、 注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色及量, 并做好記錄, 有咖啡色嘔吐物時(shí), 提示上消化道出血,給予對癥處理;9、做好急診手術(shù)前的準(zhǔn)備, 做好搶救記錄。造影劑過敏應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】術(shù)中注意病人反應(yīng)若出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)應(yīng)立即停止手術(shù)給予地米5-10mg靜推，應(yīng)用

12、血管活性藥物與抗組胺藥物保持呼吸道通暢, 給氧 , 及時(shí)吸出口鼻分泌物, 必要時(shí)行氣管插管或氣管切開、心肺復(fù)蘇等急救措施 , 做好搶救記錄【應(yīng)急預(yù)案】1. 為預(yù)防造影劑過敏, 術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史, 對有過敏史患者做好碘過敏試驗(yàn);2. 術(shù)中注意病人反應(yīng);3. 若出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)應(yīng)立即停止手術(shù);4、遵醫(yī)囑給予地米5-10mg 靜推 , 應(yīng)用腎上腺素等血管活性藥物與抗組胺藥物, 如多巴胺、間羥胺、異丙嗪等, 擴(kuò)充血容量;4. 保持呼吸道通暢, 給氧 , 及時(shí)吸出口鼻分泌物, 必要時(shí)行氣管插管或氣管切開、心肺復(fù)蘇等急救措施, 做好搶救記錄。支架內(nèi)血栓形成或無復(fù)流應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】術(shù)前規(guī)范抗栓治療造影后

13、認(rèn)真讀片, 觀察血栓負(fù)荷情況, 必要時(shí)在球囊擴(kuò)張前抽吸血栓如果發(fā)生血栓，立即再次測定ACT,按測定結(jié)果調(diào)整肝素的用量可送入抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸完全抽吸后血栓仍然存在, 可給予替羅非班或溶栓藥物及硝普鈉冠脈內(nèi)注入, 血流完全受阻,可給與球囊再次擴(kuò)張【應(yīng)急預(yù)案】1. 術(shù)前規(guī)范抗栓治療, 造影后認(rèn)真讀片, 觀察血栓負(fù)荷情況, 必要時(shí)在球囊擴(kuò)張前抽吸血栓2. 如果發(fā)生血栓，應(yīng)立即再次測定ACT,根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整肝素的用量。3. 送入抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸4. 如果完全抽吸后血栓仍然存在, 完全抽吸后血栓仍然存在, 可給予替羅非班或溶栓藥物及硝普鈉等（ 尿激酶、r-PA） 冠脈內(nèi)注入, 血流完全受阻, 可

14、給與球囊再次擴(kuò)張。迷走反射應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】密切觀察神志、心率、心律、血壓、呼吸變化一旦出現(xiàn)血壓急劇下降，心率小于50次/分，面色蒼白，立即遵醫(yī)囑名&予阿托品1mgB推補(bǔ)液擴(kuò)充血容量, 備齊搶救藥品, 按壓力度適宜, 對于疼痛敏感患者可皮下給予利多卡因拔管 30 分鐘內(nèi)觀察患者神態(tài)、面色, 詢問有無頭暈、惡心等不適, 一旦發(fā)生低血壓癥狀, 立即救治術(shù)后護(hù)士鼓勵(lì)患者早日排尿, 協(xié)助穿刺肢體移動【應(yīng)急預(yù)案】1. 密切觀察患者神志、心率、心律、血壓、呼吸變化;2. 一旦出現(xiàn)血壓急劇下降、心率小于 50次/分、面色蒼白，立即給予阿托品1mg靜推；3. 補(bǔ)液擴(kuò)充血容量, 并備齊搶救藥品（ 阿托

15、品、腎上腺素、利多卡因、多巴胺等） 。壓迫止血時(shí)按壓力度以摸到足背動脈為宜, 兩側(cè)股動脈同時(shí)有傷口時(shí), 嚴(yán)禁同時(shí)拔管按壓, 緊張、傷口巨痛的患者, 必須使患者身心放松, 同時(shí)可在傷口處皮下注射利多卡因50-100mg。4、拔管30 分鐘內(nèi)觀察患者神態(tài)、面色, 詢問有無頭暈、惡心等不適, 一旦發(fā)生低血壓癥狀,立即救治。4. 術(shù)后護(hù)士鼓勵(lì)患者早日排尿, 協(xié)助穿刺肢體移動。鼓勵(lì)患者及時(shí)進(jìn)食, 同時(shí)快速補(bǔ)液, 盡快補(bǔ)充血容量, 加快造影劑排出。封堵器脫落應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】密切觀察神志、心率、心律、血壓、呼吸變化一旦出現(xiàn)血壓急劇下降，心率小于50次/分，面色蒼白，立即遵醫(yī)囑名&予阿托品1mgf

16、1推補(bǔ)液擴(kuò)充血容量, 備齊搶救藥品, 按壓力度適宜, 對于疼痛敏感患者可皮下給予利多卡因拔管 30 分鐘內(nèi)觀察患者神態(tài)、面色, 詢問有無頭暈、惡心等不適, 一旦發(fā)生低血壓癥狀, 立即救治術(shù)后護(hù)士鼓勵(lì)患者早日排尿, 協(xié)助穿刺肢體移動【應(yīng)急預(yù)案】1. 密切觀察患者神志、心率、心律、血壓、呼吸變化;2. 一旦出現(xiàn)血壓急劇下降、心率小于 50次/分、面色蒼白，立即給予阿托品1mg靜推；3. 補(bǔ)液擴(kuò)充血容量, 并備齊搶救藥品（ 阿托品、腎上腺素、利多卡因、多巴胺等） 。壓迫止血時(shí)按壓力度以摸到足背動脈為宜, 兩側(cè)股動脈同時(shí)有傷口時(shí), 嚴(yán)禁同時(shí)拔管按壓, 緊張、傷口巨痛的患者, 必須使患者身心放松, 同時(shí)

17、可在傷口處皮下注射利多卡因50-100mg。4、拔管30 分鐘內(nèi)觀察患者神態(tài)、面色, 詢問有無頭暈、惡心等不適, 一旦發(fā)生低血壓癥狀立即救治。5、立即請血管外科或胸外科協(xié)助手術(shù)取出封堵器。心包填塞應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】密切觀察神志、心率、心律、血壓、呼吸變化一旦出現(xiàn)血壓急劇下降，心率小于50次/分，面色蒼白，立即遵醫(yī)囑名&予阿托品1mgB推補(bǔ)液擴(kuò)充血容量, 備齊搶救藥品, 按壓力度適宜, 對于疼痛敏感患者可皮下給予利多卡因拔管30 分鐘內(nèi)觀察患者神態(tài)、面色, 詢問有無頭暈、惡心等不適, 一旦發(fā)生低血壓癥狀, 立即救治、封堵血管破口, 必要時(shí)輸血及心包穿刺引流術(shù)后護(hù)士鼓勵(lì)患者早日排尿, 協(xié)

18、助穿刺肢體移動【應(yīng)急預(yù)案】1. 密切觀察患者神志、心率、心律、血壓、呼吸變化;2. 一旦出現(xiàn)血壓急劇下降、心率小于 50次/分、面色蒼白，立即給予阿托品1mg靜推；3. 補(bǔ)液擴(kuò)充血容量, 并備齊搶救藥品（ 阿托品、腎上腺素、利多卡因、多巴胺等） 。壓迫止血時(shí)按壓力度以摸到足背動脈為宜, 兩側(cè)股動脈同時(shí)有傷口時(shí), 嚴(yán)禁同時(shí)拔管按壓, 緊張、傷口巨痛的患者, 必須使患者身心放松, 同時(shí)可在傷口處皮下注射利多卡因50-100mg。4、造影觀察血管破口行球囊封堵, 必要時(shí)植入帶膜支架, 必要時(shí)行心包穿刺引流及輸血治療。5、拔管30 分鐘內(nèi)觀察患者神態(tài)、面色, 詢問有無頭暈、惡心等不適, 一旦發(fā)生低血壓癥狀,立即救治。6、術(shù)后護(hù)士鼓勵(lì)