解讀2015年心肺復(fù)蘇指南

1、解讀解讀20152015年心肺復(fù)蘇指南年心肺復(fù)蘇指南急診科急診科 邱燕邱燕概概 述述 2015 年 10 月 15 日，新版美國(guó)心臟學(xué)會(huì) CPR 和 ECC 指南隆重登場(chǎng) 1. 1. 快速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作快速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作 施救者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟，如同時(shí)檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時(shí)間； 由多名施救者形成綜合小組，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估（分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、取回病設(shè)置好除顫器同時(shí)進(jìn)行）。2. 2. 生存鏈（一分為二）生存鏈（一分為二）一鏈為院外急救體系充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用2.

2、 2. 生存鏈（一分為二）生存鏈（一分為二）另一條鏈為院內(nèi)急救體系院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。3. 3. 先電擊先電擊 or or 先按壓先按壓 10 年的指南：在 AED 就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。 15年的指南：當(dāng)施救者可以立即取得 AED 時(shí)，對(duì)于成人心臟驟?；颊?，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。4. 4. 別再使勁按了！別再使勁按了！ 10 年的指南規(guī)定胸外按壓的下限：頻率 100

3、次 / 分、深度 5 厘米。臨床上普遍存在按壓過(guò)度的問(wèn)題，如胸骨和肋骨骨折，同時(shí)，施救者也會(huì)消耗大量體力，無(wú)法保證接下去的按壓質(zhì)量。 15年的指南提出高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，應(yīng)該有足夠的速率和按壓幅度：按壓速率為 100 - 120 次 / 分鐘；幅度至少是 5 厘米，不超過(guò) 6 厘米。5. 5. 癮君子的福音癮君子的福音 若患者有疑似生命危險(xiǎn)、或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。 對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無(wú)反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。6. 6. 胸外按壓需有效胸外按壓需有效 每次按壓后胸廓充分回彈，

4、施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上； 為了提高按壓效率，減少按壓中斷十分必要，2015年的指南提出胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例至少為 60%。 7. 7. 加壓素被除名加壓素被除名 10 年版指南認(rèn)為一劑靜脈 / 骨內(nèi)推注的 40 單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。 15年版指南指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢(shì)。給與加壓素相對(duì)使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢(shì)，因此，加壓素已被新版指南除名。C-A-B C-A-B 順序仍需堅(jiān)持順序仍需堅(jiān)持 對(duì)于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵循 10 年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開始胸外

5、按壓再進(jìn)行人工呼吸（C - A - B），減少首次按壓的延時(shí)；30 次胸外按壓后做 2 次人工呼吸。概概 述述中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期淺昏迷期淺昏迷期 對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng), 表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無(wú)明顯變化。對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。 對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。概概 述述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)

6、行評(píng)估，最高分15分、最低3分。 但目前臨床最簡(jiǎn)便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷計(jì)計(jì)分分法法概概 述述深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分淺昏迷：淺昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分預(yù)后極差，3 3分分生存者罕見昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病顱外疾病顱外疾病昏迷的病因昏迷的病因 顱內(nèi)疾?。猴B內(nèi)疾病：1 1、腦血管?。?、腦血管?。?缺血性缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及

7、小腦梗死等) 出血性出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、膜下出血）2 2、顱內(nèi)占位：、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等昏迷的病因昏迷的病因 顱內(nèi)疾病：顱內(nèi)疾?。? 3、顱內(nèi)感染：、顱內(nèi)感染： 乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4 4、顱腦外傷：、顱腦外傷： 顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5 5、癲癇：、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作昏迷的病因昏迷的病因 顱外疾?。猴B外疾?。? 1、系統(tǒng)性疾?。?、系統(tǒng)性疾?。?肝性腦病、肺性腦病肝性腦病、肺性腦病 腎性腦?。耗I性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病 心性腦?。盒男阅X病：心臟停搏、心肌梗死、嚴(yán)重 心律紊亂 糖

8、尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷 內(nèi)分泌疾病：內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?、垂體性昏 迷、腎上腺危象昏迷的病因昏迷的病因 顱外疾?。猴B外疾?。? 1、系統(tǒng)性疾?。?、系統(tǒng)性疾?。?物理性缺氧性損害：物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、 淹溺、休克等 電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2 2、中毒性腦損害中毒性腦損害 感染中毒：感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷 寒、敗血癥、Reye綜合征等 藥物中毒：藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等 農(nóng)藥中毒農(nóng)藥中毒昏迷的病因昏迷的病因 顱外疾病：顱外疾?。?有害氣體中毒：有害氣體中毒：一氧化碳等 有害溶劑中毒：有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等

9、 金屬中毒：金屬中毒：鉛、汞等 動(dòng)物及植物毒素中毒：動(dòng)物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚 魚、霉變、甘庶等昏迷的診斷昏迷的診斷 病人來(lái)診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。程度及昏迷的病因。病病 史史體體 檢檢實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查昏迷的診斷昏迷的診斷 病史：病史： 是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過(guò)病史采集要達(dá)到：1 1、昏迷發(fā)生的原因、誘因2 2、確定昏迷前患者的狀態(tài) 3 3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4 4、排除功能性疾病昏迷的診斷昏迷的診斷

10、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 了解昏迷的地點(diǎn)、時(shí)間、狀態(tài)、原因1 1、發(fā)病形式：、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、 亞急性(1-2d)、慢性2 2、病前狀態(tài)：病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動(dòng)態(tài)、 靜態(tài)、生活及工作環(huán)境3 3、癥狀變化過(guò)程：、癥狀變化過(guò)程：先劇烈頭痛，先發(fā)高 熱，先有心前區(qū)疼痛昏迷的診斷昏迷的診斷 過(guò)去史：過(guò)去史： 外傷、頭痛、有無(wú)抽搐、有無(wú)高血壓、肝腎及糖尿病病史，有無(wú)冠心病史等 個(gè)人史：個(gè)人史： 生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史 家族史：家族史： 先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者昏迷的診斷昏迷的診斷體格檢查體格檢查 血壓 呼吸 循環(huán)（心臟、末梢） 頭部情況

11、瞳孔 眼球位置 皮膚、粘膜 軀體運(yùn)動(dòng)功能 有否病理神經(jīng)反射、腦膜刺激癥等昏迷的診斷昏迷的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1 1、藥毒物篩查藥毒物篩查2 2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰﹦?dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰? 3、一氧化碳定性檢查一氧化碳定性檢查4 4、快速血糖、快速血糖5 5、血生化檢查、血生化檢查6 6、腰穿腰穿( (壓力、常規(guī)、生化壓力、常規(guī)、生化) ) 7 7、EEGEEG8 8、血、血、尿尿、便常規(guī)便常規(guī)與其它疾病鑒別 植物狀態(tài)植物狀態(tài)：1、認(rèn)知功能喪失,無(wú)意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺醒周期4、不能理解和表達(dá)語(yǔ)言5、能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼6、可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7、

12、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射) 與其它疾病鑒別 木僵狀態(tài)木僵狀態(tài)： 重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不言不動(dòng)、表情呆板、肌肉緊張、對(duì)外界刺激一般無(wú)反應(yīng)。有睡眠覺醒周期，且意識(shí)尚存?；謴?fù)后可保持回憶。與其它疾病鑒別 心因性昏迷心因性昏迷: : 也稱假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正常或過(guò)度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對(duì)光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正常或時(shí)緊時(shí)松。與其它疾病鑒別腦死亡腦死亡：全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。臨床表現(xiàn)：

13、臨床表現(xiàn)：1. 1.無(wú)反應(yīng)狀態(tài)無(wú)反應(yīng)狀態(tài) 2. 2.自主呼吸停止自主呼吸停止 3. 3.腦干反射消失腦干反射消失主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、咽、咽反射消失、眼反射消失、眼球無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射球無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。消失?；杳缘闹委熢瓌t昏迷的治療原則 治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對(duì)癥治療和病因治療。緊急處理緊急處理對(duì)癥治療對(duì)癥治療病因治療病因治療昏迷的治療昏迷的治療 急救原則：急救原則：先救命先救命、后辨病后辨病 緊急處理緊急處理 1 1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克緊緊急處理急處理 2 2 癲癇癲癇消化道出血消化道出血嚴(yán)重高顱壓嚴(yán)重高顱壓高高熱熱血壓過(guò)高或血壓過(guò)高或過(guò)低的調(diào)控過(guò)低的調(diào)控血糖異常血糖異常緊急處理緊急處理昏迷的治療昏迷的治療 對(duì)癥治療對(duì)癥治療顱壓高：降顱壓藥