CRRT治療及護理2018學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1CRRT治療及護理治療及護理2018什么是什么是CRRTCRRT？C Continuous-連續(xù)的，不間斷的R Renal-腎臟的R Replacement-代替T Therapy-療法，治療 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療CRRTCRRT的概念的概念連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（CRRTCRRT）：）： 1995年在美國圣地亞哥召開的首屆國際性的CRRT學(xué)術(shù)會議上正式定義為：采用24小時或接近24小時的一種長時間連續(xù)的體外血液凈化法以代替受損的腎功能。 腎臟適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥 非腎臟適應(yīng)癥非腎臟適應(yīng)癥伴有少尿或無尿的ARF 藥物過量氮血癥 代謝性疾病液體超負(fù)荷 擠壓傷腫

2、瘤溶解綜合癥 膿毒血癥膿毒血癥 ARDS腦水腫 液體超負(fù)荷CRRTCRRT的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥腎單位腎單位VSVS血液濾過血液濾過腎單位腎單位血液濾過血液濾過腎小球腎小球濾器濾器原尿原尿濾出液濾出液腎小管選擇性重吸收腎小管選擇性重吸收補充置換液補充置換液濾器的構(gòu)造濾器的構(gòu)造透析液方向血流方向血液流出血液流出CRRTCRRT物質(zhì)清除的原理物質(zhì)清除的原理彌散（diffusion）對流（convection）吸附（adsorption）分子轉(zhuǎn)運機制超濾（Ultrafiltration）溶液的運轉(zhuǎn)溶質(zhì)的運轉(zhuǎn)超超 濾濾跨跨 膜膜 壓壓 彌彌 散散對對 流流吸吸 附附CRRTCRRT的模式的模式緩慢連續(xù)超濾(

3、SCUF)連續(xù)動(靜)脈-靜脈血液濾過(CA/VVH)連續(xù)動(靜)脈-靜脈血液透析(CA/VVHD)連續(xù)動(靜)脈-靜脈血液濾過透析(CA/VVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)血漿置換（PEX）血漿吸附灌流（PAP）CVVHCVVH模式模式前稀釋前稀釋VSVS后稀釋后稀釋CVVHDCVVHD模式模式CVVHDFCVVHDF模式模式血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水血液濾過大 分 子中分子小 分 子血液透析血濾血濾

4、VSVS血透清除物質(zhì)范圍血透清除物質(zhì)范圍各種溶質(zhì)的清除機制各種溶質(zhì)的清除機制代表物質(zhì)代表物質(zhì)清除機制清除機制小分子溶質(zhì)（MW50000）白蛋白對流1、同時輸入置換液（濾器前或濾器后）和透析液。2、透析液的作用是清除小分子溶質(zhì)，置換液允許中分子溶質(zhì)的額外對流性清除。因此，這種治療最適用于需要同時清除小分子、中分子和大分子溶質(zhì)的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、膿毒血癥、橫紋肌溶解癥，等等。3、在CVVHDF時，廢液袋包含從病人體內(nèi)清除的液體、消耗的透析液和置換液。CVVHDF是所有CRRT治療中最全面的，它結(jié)合了CVVH的對流性溶質(zhì)清除和CVVHD的彌散性溶質(zhì)清除的益處CVVHD

5、FCVVHDF模式的特點模式的特點CRRTCRRT常用模式對比常用模式對比CVVHCVVHCVVHDCVVHDCVVHDFCVVHDF血泵有有有廢液泵有有有透析液無有有置換液有無有主要運轉(zhuǎn)機制對流彌散少量對流彌散對流治療的目標(biāo)清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)、液體CRRTCRRT中使用的溶液中使用的溶液生理鹽水2000ml注射用水1000ml50%葡萄糖10ml10%氯化鉀10ml25%硫酸鎂2ml5%碳酸氫鈉200ml10%氯化鈉30ml10%葡萄糖酸鈣27ml/4LCRRTCRRT中的抗凝中的抗凝CRRT中常用的抗凝方式1、肝素2、低分子肝素3、局部枸櫞酸抗凝（目前最常用，也是最安全的抗凝方式）由

6、于大量的液體交換，CRRT治療會損失大量的熱量CRRT治療的同時要注意給病人充分的保暖加溫器能夠預(yù)防熱量丟失、維持能量平衡和改善病人的舒適性CRRTCRRT中加溫器的使用中加溫器的使用CRRTCRRT技術(shù)的優(yōu)勢技術(shù)的優(yōu)勢血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲的清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)劑液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢，連續(xù)性清除溶質(zhì)。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持CRRT為營養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障，同時控制了代謝產(chǎn)物的水平。清除炎性介質(zhì)清除炎性介質(zhì)研究證實CRRT可以清除炎性

7、介質(zhì)，給治療MODS帶來了新觀念。需要連續(xù)抗凝濾過可以丟失有益物質(zhì)，如抗炎介質(zhì)能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物費用較高可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓，過敏，空氣栓塞等CRRTCRRT技術(shù)的缺點技術(shù)的缺點CRRTCRRT中壓力檢測中壓力檢測動脈壓：測量血液離開病人血液通路時的壓力，防止血泵過度用力抽吸，測量位置在血泵之前，通常為負(fù)值。濾器壓：測量血液進入濾器時的壓力，測量位置在血泵之后，濾器之前。靜脈壓：測量血液從體外輸回病人血液通路時的壓力，防止血液回輸時遇到過度的阻力，位置在血泵之后。廢液壓：測量廢液管中當(dāng)濾出液離開濾器時的壓力跨膜壓：TMP=（濾器壓+靜脈壓）/2-廢液壓。這

8、就是為什么要測量廢液壓的原因血泵置換泵透析泵廢液泵CRRTCRRT中的并發(fā)癥中的并發(fā)癥低血壓低血壓凝血障礙出血凝血障礙出血血栓血栓呼吸困難呼吸困難失衡綜合征失衡綜合征 失衡綜合征的主要癥狀有頭痛、惡心嘔吐、煩躁、震顫、全身痙攣或昏睡!常見于透析初期患者，他們在治療中急于求成，希望能夠在短期內(nèi)改善尿毒癥!主要是因為腦脊液內(nèi)尿素氮下降較血液中尿素氮下降緩慢，從而造成腦水腫!感染感染CRRTCRRT中護理要點中護理要點1 1、嚴(yán)密觀察生命體征CRRT治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續(xù)心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。2 2、由于CRRT過程

9、中患者熱量損失大。要注意給患者的保暖。3 3、監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能急性腎功能不全患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應(yīng)定期檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結(jié)果隨時調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。CRRTCRRT中護理要點中護理要點4 4、血管通路的管理維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運轉(zhuǎn)的最基本要求?；颊呔⑴R時血管通路，治療期間

10、，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管口局部敷料應(yīng)保持清潔、干燥，潮濕、污染時要及時予以換藥，以減少感染機會。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。5 5、做好基礎(chǔ)護理由于患者病情危重、治療時間長、活動受限、生活不能自理，所以應(yīng)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護理，動作應(yīng)輕柔、仔細，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷。CRRTCRRT中護理要點中護理要點6 6、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防(1)出血：腎功能不全患

11、者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)凝血：患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30 min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時應(yīng)密切檢測靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。如有嚴(yán)重凝血時，應(yīng)更換濾器及血液管路。(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細菌極易侵入、繁殖而引起感染。護理人員在進行各項護理技術(shù)操作時須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置置管的護理，防止醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護人員的操作不當(dāng)而發(fā)生感染。