傳染病結(jié)核病學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1傳染病結(jié)核病學(xué)時(shí)傳染病結(jié)核病學(xué)時(shí)(xush)第一頁(yè)，共112頁(yè)。 傳傳 染染 病?。╥nfectious diseaseinfectious disease）第1頁(yè)/共111頁(yè)第二頁(yè)，共112頁(yè)。傳染病的特點(diǎn)傳染病的特點(diǎn)(tdin)(tdin)：1 1、具有特異、具有特異(ty)(ty)的病原體。的病原體。2 2、具有傳染性。、具有傳染性。3 3、有一定季節(jié)性。、有一定季節(jié)性。4 4、有一定的侵入門(mén)戶(hù)，具有一、有一定的侵入門(mén)戶(hù)，具有一 定的嗜器官性和嗜組織性。定的嗜器官性和嗜組織性。第2頁(yè)/共111頁(yè)第三頁(yè)，共112頁(yè)。5 5、基本病變是炎癥變化。、基本病變是炎癥變化。6 6、具有、具

2、有(jyu)(jyu)一定的免疫性。一定的免疫性。7 7、臨床經(jīng)過(guò)具有、臨床經(jīng)過(guò)具有(jyu)(jyu)一定的一定的階段性階段性 （潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期、（潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期、 愈復(fù)期）。愈復(fù)期）。第3頁(yè)/共111頁(yè)第四頁(yè)，共112頁(yè)。 第一節(jié)第一節(jié) 結(jié)結(jié) 核核 病病 (tuberculosis T.B.)一、概述一、概述(i sh)(i sh) 由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病。其特征是形成慢性肉芽腫性病病。其特征是形成慢性肉芽腫性病變變結(jié)核結(jié)節(jié)。全身各器官均可結(jié)核結(jié)節(jié)。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見(jiàn)。發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見(jiàn)。第4頁(yè)/共111頁(yè)第五頁(yè)

3、，共112頁(yè)。 結(jié)核病曾嚴(yán)重危害人類(lèi)的身體健康。結(jié)核病曾嚴(yán)重危害人類(lèi)的身體健康。 1950 1950年代年代(nindi)(nindi)以后，隨著生活條件、以后，隨著生活條件、衛(wèi)生狀況的改善和有效治療藥物的問(wèn)世，結(jié)核衛(wèi)生狀況的改善和有效治療藥物的問(wèn)世，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率均明顯下降。病的發(fā)病率和死亡率均明顯下降。 第5頁(yè)/共111頁(yè)第六頁(yè)，共112頁(yè)。 但是，近但是，近3030多年來(lái)，結(jié)核病的發(fā)病多年來(lái)，結(jié)核病的發(fā)病率又呈回升率又呈回升(hushng)(hushng)趨勢(shì)。趨勢(shì)。？第6頁(yè)/共111頁(yè)第七頁(yè)，共112頁(yè)。主要原因：主要原因： 1 1、與耐藥菌株的出現(xiàn)有關(guān)。、與耐藥菌株的出現(xiàn)有關(guān)

4、。 （缺乏細(xì)胞壁、不能有效激活免疫（缺乏細(xì)胞壁、不能有效激活免疫系統(tǒng)、不易被識(shí)別和吞噬、不能形成系統(tǒng)、不易被識(shí)別和吞噬、不能形成典型典型(dinxng)(dinxng)結(jié)核結(jié)節(jié)）結(jié)核結(jié)節(jié)） 2 2、和、和AIDSAIDS流行有關(guān)。流行有關(guān)。 第7頁(yè)/共111頁(yè)第八頁(yè)，共112頁(yè)。 全球約有三分之一的人感染結(jié)核全球約有三分之一的人感染結(jié)核。 我國(guó)的感染人數(shù)超過(guò)我國(guó)的感染人數(shù)超過(guò)4 4億，其中億，其中活動(dòng)性肺結(jié)核病人有活動(dòng)性肺結(jié)核病人有500500萬(wàn)，居世界萬(wàn)，居世界第二位。第二位。 每年約每年約1313萬(wàn)人死于結(jié)核病。萬(wàn)人死于結(jié)核病。 結(jié)核病已成為結(jié)核病已成為(chngwi)(chngwi)單一

5、病單一病原菌造成死亡人數(shù)最多的傳染病。原菌造成死亡人數(shù)最多的傳染病。第8頁(yè)/共111頁(yè)第九頁(yè)，共112頁(yè)。病因及發(fā)病病因及發(fā)病(f (f bng)bng)機(jī)制機(jī)制病因病因(bngyn)(bngyn)：結(jié)核桿菌（人：結(jié)核桿菌（人型、牛型）型、牛型）傳播傳播(chunb)(chunb)途徑：途徑： 1 1、呼吸道：飛沫、塵埃、呼吸道：飛沫、塵埃2 2、消化道：吞痰、污染的食物、消化道：吞痰、污染的食物3 3、皮膚傷口：少見(jiàn)、皮膚傷口：少見(jiàn)第9頁(yè)/共111頁(yè)第十頁(yè)，共112頁(yè)。結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌(ji h (ji h n jn)n jn)第10頁(yè)/共111頁(yè)第十一頁(yè)，共112頁(yè)。結(jié)核病發(fā)病結(jié)核病發(fā)病(

6、f bng)取決于兩方面因取決于兩方面因素：素：1 1、結(jié)核桿菌、結(jié)核桿菌(ji h (ji h n jn)n jn)的致病性的致病性2 2、機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌、機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌(ji h (ji h n jn)n jn)的反應(yīng)的反應(yīng)第11頁(yè)/共111頁(yè)第十二頁(yè)，共112頁(yè)。1 1、結(jié)核桿菌、結(jié)核桿菌(ji h n (ji h n jn)jn)的致病性：的致病性： 結(jié)核桿菌：一種抗酸性分枝桿菌，細(xì)長(zhǎng)結(jié)核桿菌：一種抗酸性分枝桿菌，細(xì)長(zhǎng)而彎曲，兩端鈍圓，嚴(yán)格需氧。而彎曲，兩端鈍圓，嚴(yán)格需氧。 結(jié)核桿菌不能運(yùn)動(dòng)結(jié)核桿菌不能運(yùn)動(dòng)(yndng)，無(wú)內(nèi)毒素和，無(wú)內(nèi)毒素和外毒素，也不產(chǎn)生侵襲性酶。外毒素，也不產(chǎn)生

7、侵襲性酶。第12頁(yè)/共111頁(yè)第十三頁(yè)，共112頁(yè)。 結(jié)核桿菌的致病性主要結(jié)核桿菌的致病性主要(zhyo)(zhyo)與其菌體結(jié)構(gòu)中的大量與其菌體結(jié)構(gòu)中的大量脂質(zhì)和蛋白質(zhì)有關(guān)。脂質(zhì)和蛋白質(zhì)有關(guān)。第13頁(yè)/共111頁(yè)第十四頁(yè)，共112頁(yè)。其所含的主要脂質(zhì)包括：其所含的主要脂質(zhì)包括： 磷脂：可刺激單核細(xì)胞增生，磷脂：可刺激單核細(xì)胞增生，與結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死形成有關(guān)與結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死形成有關(guān)。 索狀因子（糖脂）：可破壞索狀因子（糖脂）：可破壞(phui)細(xì)胞線粒體膜，與慢性肉細(xì)胞線粒體膜，與慢性肉芽腫形成有關(guān)。芽腫形成有關(guān)。第14頁(yè)/共111頁(yè)第十五頁(yè)，共112頁(yè)。 硫酸腦苷酯：抑制吞噬溶酶體

8、形硫酸腦苷酯：抑制吞噬溶酶體形成，具有抗吞噬作用。成，具有抗吞噬作用。 蠟質(zhì)蠟質(zhì)D D，可刺激機(jī)體的遲發(fā)型，可刺激機(jī)體的遲發(fā)型(f (f xn)xn)變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)。第15頁(yè)/共111頁(yè)第十六頁(yè)，共112頁(yè)。2 2、機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌、機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌(ji h n (ji h n jn)jn)的反應(yīng)的反應(yīng) 結(jié)核桿菌主要引起結(jié)核桿菌主要引起(ynq)(ynq)機(jī)體的機(jī)體的細(xì)胞免疫反應(yīng)，屬于傳染性免疫，細(xì)胞免疫反應(yīng)，屬于傳染性免疫，即體內(nèi)有結(jié)核桿菌存在時(shí)才有特異即體內(nèi)有結(jié)核桿菌存在時(shí)才有特異性免疫。性免疫。 包括免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)。包括免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)。 第16頁(yè)/共111頁(yè)第十七頁(yè)，共112頁(yè)

9、。結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌(ji h (ji h n jn)n jn)致敏致敏T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞殺死結(jié)核桿菌殺死結(jié)核桿菌(ji h n (ji h n jn)jn)免疫免疫(miny)(miny)反應(yīng)反應(yīng)組織損傷組織損傷變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)第17頁(yè)/共111頁(yè)第十八頁(yè)，共112頁(yè)。 免疫反應(yīng)：為機(jī)體的抗結(jié)核反應(yīng)。免疫反應(yīng)：為機(jī)體的抗結(jié)核反應(yīng)。 T T細(xì)胞受抗原刺激細(xì)胞受抗原刺激致敏致敏T T細(xì)胞細(xì)胞再次刺激再次刺激效應(yīng)效應(yīng)T T細(xì)胞細(xì)胞增殖與釋放增殖與釋放(shfng)(shfng)多種淋多種淋巴因子巴因子巨噬細(xì)胞向結(jié)核桿菌所在處移動(dòng)、巨噬細(xì)胞向結(jié)核桿菌所在處移動(dòng)、聚集并活化聚集并活化吞噬結(jié)核桿菌，在

10、細(xì)菌磷脂作吞噬結(jié)核桿菌，在細(xì)菌磷脂作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀蛹?xì)胞用下轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀蛹?xì)胞上皮樣細(xì)胞融合成上皮樣細(xì)胞融合成LanghansLanghans巨細(xì)胞。巨細(xì)胞。第18頁(yè)/共111頁(yè)第十九頁(yè)，共112頁(yè)。 變態(tài)反應(yīng)：免疫變態(tài)反應(yīng)：免疫(miny)反應(yīng)發(fā)生的同反應(yīng)發(fā)生的同時(shí)，尚存在變態(tài)反應(yīng)，為引起組織壞死的時(shí)，尚存在變態(tài)反應(yīng)，為引起組織壞死的因素。因素。 結(jié)核菌素蛋白結(jié)核菌素蛋白(dnbi)蠟質(zhì)蠟質(zhì)D遲發(fā)型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)巨噬細(xì)胞溶解及組織壞死。巨噬細(xì)胞溶解及組織壞死。 通常情況通常情況(qngkung)下，這兩種反應(yīng)同時(shí)存在下，這兩種反應(yīng)同時(shí)存在。第19頁(yè)/共111頁(yè)第二十頁(yè)，共112頁(yè)?；?/p>

11、基本(jbn)(jbn)病變病變 結(jié)核病是一種以肉芽腫形成為特征的慢性炎癥結(jié)核病是一種以肉芽腫形成為特征的慢性炎癥。 由于由于(yuy)(yuy)機(jī)體的免疫力和變態(tài)反應(yīng)、菌量機(jī)體的免疫力和變態(tài)反應(yīng)、菌量和毒力、組織特性不同，結(jié)核病可表現(xiàn)為以下幾和毒力、組織特性不同，結(jié)核病可表現(xiàn)為以下幾種病變類(lèi)型：種病變類(lèi)型：第20頁(yè)/共111頁(yè)第二十一頁(yè)，共112頁(yè)。結(jié)核病基本病變與機(jī)體結(jié)核病基本病變與機(jī)體(jt)免疫狀態(tài)的關(guān)系免疫狀態(tài)的關(guān)系病變病變(bn(bngbingbin) ) 病理病理(bngl)(bngl)特征特征 機(jī)體狀態(tài)機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌菌量菌量 毒力毒力免疫力免疫力 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)滲出

12、為主滲出為主 低低 較強(qiáng)較強(qiáng) 多多 強(qiáng)強(qiáng) 漿液性漿液性增生為主增生為主 較強(qiáng)較強(qiáng) 較弱較弱 少少 較低較低 結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主壞死為主 低低 強(qiáng)強(qiáng) 多多 強(qiáng)強(qiáng) 干酪樣壞死干酪樣壞死第21頁(yè)/共111頁(yè)第二十二頁(yè)，共112頁(yè)。1 1、滲出為主的病變、滲出為主的病變 出現(xiàn)在病變的早期。出現(xiàn)在病變的早期。 當(dāng)侵入的菌量多、毒力強(qiáng)，機(jī)體免當(dāng)侵入的菌量多、毒力強(qiáng)，機(jī)體免疫力低下疫力低下(dxi)(dxi)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性滲主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性滲出，出， 早期病灶內(nèi)有少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)早期病灶內(nèi)有少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但很快被巨噬細(xì)胞取代。，

13、但很快被巨噬細(xì)胞取代。第22頁(yè)/共111頁(yè)第二十三頁(yè)，共112頁(yè)。 在滲出液和巨噬細(xì)胞內(nèi)易查見(jiàn)結(jié)核桿在滲出液和巨噬細(xì)胞內(nèi)易查見(jiàn)結(jié)核桿菌。菌。 滲出性病變好發(fā)部位滲出性病變好發(fā)部位(bwi)(bwi)：肺、：肺、漿膜、滑膜、腦膜等處。漿膜、滑膜、腦膜等處。第23頁(yè)/共111頁(yè)第二十四頁(yè)，共112頁(yè)。滲出性病變滲出性病變(bngbin)(bngbin)的結(jié)局：的結(jié)局：完全吸收不留痕跡完全吸收不留痕跡(hnj)(hnj)；轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹鞯牟∽儯晦D(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹鞯牟∽?；轉(zhuǎn)變?yōu)橐詨乃罏橹鞯牟∽?。轉(zhuǎn)變?yōu)橐詨乃罏橹鞯牟∽?。?4頁(yè)/共111頁(yè)第二十五頁(yè)，共112頁(yè)。第25頁(yè)/共111頁(yè)第二十六頁(yè)，共112

14、頁(yè)。2 2、增生為主的病變、增生為主的病變 當(dāng)侵入的菌量少、毒力較弱或機(jī)體當(dāng)侵入的菌量少、毒力較弱或機(jī)體的免疫的免疫(miny)(miny)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，則發(fā)生反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，則發(fā)生以增生為主的病變，形成有診斷意義以增生為主的病變，形成有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)。的結(jié)核結(jié)節(jié)。 結(jié)核結(jié)節(jié)又稱(chēng)結(jié)核性肉芽腫，是在結(jié)核結(jié)節(jié)又稱(chēng)結(jié)核性肉芽腫，是在細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫(miny)(miny)的基礎(chǔ)上形成的。的基礎(chǔ)上形成的。 第26頁(yè)/共111頁(yè)第二十七頁(yè)，共112頁(yè)。鏡下：典型的結(jié)核鏡下：典型的結(jié)核(jih)(jih)結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)包括：n結(jié)節(jié)中央的干酪樣壞死（結(jié)節(jié)中央的干酪樣壞死（caseous necrosiscase

15、ous necrosis）n周?chē)^多的上皮樣細(xì)胞周?chē)^多的上皮樣細(xì)胞(xbo)(xbo)（epithelioid cellepithelioid cell）n少量少量LanghansLanghans巨細(xì)胞巨細(xì)胞(xbo)(xbo)散在其中散在其中n外周多少不一的淋巴細(xì)胞外周多少不一的淋巴細(xì)胞(xbo)(xbo)及少量反及少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞(xbo)(xbo)第27頁(yè)/共111頁(yè)第二十八頁(yè)，共112頁(yè)。第28頁(yè)/共111頁(yè)第二十九頁(yè)，共112頁(yè)。 上皮樣細(xì)胞主要來(lái)源于血上皮樣細(xì)胞主要來(lái)源于血中的單核細(xì)胞，呈梭形或多中的單核細(xì)胞，呈梭形或多角形，胞漿豐富、淡染、境角形，

16、胞漿豐富、淡染、境界不清，核圓形或卵圓形，界不清，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)少，甚至染色質(zhì)少，甚至(shnzh)(shnzh)呈呈空泡狀，核內(nèi)可有空泡狀，核內(nèi)可有1-21-2個(gè)核仁個(gè)核仁。 Langhans細(xì)胞由多個(gè)上細(xì)胞由多個(gè)上皮樣細(xì)胞互相皮樣細(xì)胞互相(h xing)融融合而成，為多核巨細(xì)胞，合而成，為多核巨細(xì)胞，核同上皮樣細(xì)胞，排列成核同上皮樣細(xì)胞，排列成鐮刀狀或花環(huán)狀。鐮刀狀或花環(huán)狀。第29頁(yè)/共111頁(yè)第三十頁(yè)，共112頁(yè)。第30頁(yè)/共111頁(yè)第三十一頁(yè)，共112頁(yè)。 肉眼：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)(ji ji)(ji ji)非常小，非常小，肉眼不易見(jiàn)到。能見(jiàn)到的結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼不易見(jiàn)到

17、。能見(jiàn)到的結(jié)核結(jié)節(jié)(ji (ji ji)ji)為多個(gè)結(jié)節(jié)為多個(gè)結(jié)節(jié)(ji ji)(ji ji)融合而成，境界融合而成，境界清楚，約粟粒大小，呈灰白透明狀或略呈清楚，約粟粒大小，呈灰白透明狀或略呈黃色，微隆起于器官表面。黃色，微隆起于器官表面。第31頁(yè)/共111頁(yè)第三十二頁(yè)，共112頁(yè)。 結(jié)核結(jié)節(jié)，對(duì)結(jié)核病具有結(jié)核結(jié)節(jié)，對(duì)結(jié)核病具有(jyu)(jyu)診斷診斷價(jià)值，體現(xiàn)了結(jié)核病以增生為主的變化價(jià)值，體現(xiàn)了結(jié)核病以增生為主的變化。 結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)不易檢見(jiàn)結(jié)核桿菌。結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)不易檢見(jiàn)結(jié)核桿菌。第32頁(yè)/共111頁(yè)第三十三頁(yè)，共112頁(yè)。第33頁(yè)/共111頁(yè)第三十四頁(yè)，共112頁(yè)。第34頁(yè)/共111頁(yè)第三

18、十五頁(yè)，共112頁(yè)。 肉眼：干酪樣壞死組織富含脂質(zhì)（來(lái)源于肉眼：干酪樣壞死組織富含脂質(zhì)（來(lái)源于死亡的結(jié)核桿菌），呈淡黃色，均勻細(xì)膩，死亡的結(jié)核桿菌），呈淡黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀如奶酪。質(zhì)地較實(shí)，狀如奶酪。 鏡下：紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。鏡下：紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。 干酪樣壞死的形態(tài)特征，尤其是肉眼所見(jiàn)干酪樣壞死的形態(tài)特征，尤其是肉眼所見(jiàn)(su jin)(su jin)對(duì)結(jié)核病的診斷有一定意義。對(duì)結(jié)核病的診斷有一定意義。第35頁(yè)/共111頁(yè)第三十六頁(yè)，共112頁(yè)。 干酪樣壞死病灶內(nèi)含較多抑制酶干酪樣壞死病灶內(nèi)含較多抑制酶活性的物質(zhì)，所以活性的物質(zhì)，所以(suy)(suy)凝固性凝固性壞死灶可

19、長(zhǎng)期保存，一般情況下不壞死灶可長(zhǎng)期保存，一般情況下不液化。液化。第36頁(yè)/共111頁(yè)第三十七頁(yè)，共112頁(yè)。 但是但是(dnsh)(dnsh)，若繼發(fā)感染，局，若繼發(fā)感染，局部蛋白水解酶、脂酶產(chǎn)生過(guò)多及變部蛋白水解酶、脂酶產(chǎn)生過(guò)多及變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)，壞死物可液化。態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)，壞死物可液化。后果嚴(yán)重后果嚴(yán)重第37頁(yè)/共111頁(yè)第三十八頁(yè)，共112頁(yè)。 液化灶內(nèi)結(jié)核菌大量繁殖并排出液化灶內(nèi)結(jié)核菌大量繁殖并排出，成為結(jié)核菌在體內(nèi)蔓延，成為結(jié)核菌在體內(nèi)蔓延(mn yn)(mn yn)擴(kuò)散和造成傳染的重要原因，也是擴(kuò)散和造成傳染的重要原因，也是結(jié)核病惡化進(jìn)展的表現(xiàn)。結(jié)核病惡化進(jìn)展的表現(xiàn)。第38頁(yè)/共11

20、1頁(yè)第三十九頁(yè)，共112頁(yè)。干酪干酪(gnlo)樣樣壞死壞死第39頁(yè)/共111頁(yè)第四十頁(yè)，共112頁(yè)。干酪干酪(gnlo)樣壞樣壞死死第40頁(yè)/共111頁(yè)第四十一頁(yè)，共112頁(yè)。 三種變化（滲出、增生、壞死三種變化（滲出、增生、壞死(hui (hui s)s)）往往同時(shí)存在而以某一種改變?yōu)橹鳎┩瑫r(shí)存在而以某一種改變?yōu)橹?，并可互相轉(zhuǎn)化。，并可互相轉(zhuǎn)化。滲出性病變滲出性病變(bngbin)(bngbin)增生增生(zngshng(zngshng) )性病變性病變壞死性病變壞死性病變第41頁(yè)/共111頁(yè)第四十二頁(yè)，共112頁(yè)。結(jié)核病轉(zhuǎn)化結(jié)核病轉(zhuǎn)化(zhunhu)(zhunhu)規(guī)律規(guī)律轉(zhuǎn)向轉(zhuǎn)向(

21、zhunxing)愈復(fù)愈復(fù)轉(zhuǎn)向轉(zhuǎn)向(zhunxing)惡化惡化吸收消散：滲出性病變吸收消散：滲出性病變(bngbin)的主要愈復(fù)方式的主要愈復(fù)方式纖維化、纖維包裹與鈣化纖維化、纖維包裹與鈣化：增生：增生及壞死病灶的主要愈復(fù)方式及壞死病灶的主要愈復(fù)方式浸潤(rùn)進(jìn)展浸潤(rùn)進(jìn)展：原病灶擴(kuò)大，出現(xiàn)：原病灶擴(kuò)大，出現(xiàn)病灶周?chē)撞≡钪車(chē)兹芙獠ド⑷芙獠ドⅲ航?jīng)血道、淋巴道、自：經(jīng)血道、淋巴道、自然管道播散至其它部位出現(xiàn)新的結(jié)然管道播散至其它部位出現(xiàn)新的結(jié)核病灶核病灶第42頁(yè)/共111頁(yè)第四十三頁(yè)，共112頁(yè)。二、肺結(jié)核病二、肺結(jié)核?。╬ulmonary tuberculosis） 是結(jié)核病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占全是

22、結(jié)核病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占全身各器官結(jié)核病的身各器官結(jié)核病的90%90%。 因初次和再次感染結(jié)核菌機(jī)體的反因初次和再次感染結(jié)核菌機(jī)體的反應(yīng)性不同，肺部病變應(yīng)性不同，肺部病變(bngbin)(bngbin)的發(fā)的發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)也不同，因此，肺結(jié)核生、發(fā)展特點(diǎn)也不同，因此，肺結(jié)核又分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。又分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。 第43頁(yè)/共111頁(yè)第四十四頁(yè)，共112頁(yè)。特特 點(diǎn)點(diǎn)：1 1、初次感染結(jié)核菌，以?xún)和嘁?jiàn)。、初次感染結(jié)核菌，以?xún)和嘁?jiàn)。2 2、病變以滲出、變質(zhì)改變、病變以滲出、變質(zhì)改變(gibin)(gibin)為主。為主。3 3、原發(fā)綜合征（、原發(fā)綜合征（primary co

23、mplexprimary complex） 為原發(fā)性肺結(jié)核的病變特點(diǎn)。是肺為原發(fā)性肺結(jié)核的病變特點(diǎn)。是肺的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核三者的合稱(chēng)。核三者的合稱(chēng)。 原發(fā)性肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核?。╬rimary pulmonary tuberculosis）第44頁(yè)/共111頁(yè)第四十五頁(yè)，共112頁(yè)。原發(fā)灶：原發(fā)灶： 是結(jié)核菌進(jìn)入肺內(nèi)最先引起的是結(jié)核菌進(jìn)入肺內(nèi)最先引起的病變，常為一個(gè)，多位于肺的上病變，常為一個(gè)，多位于肺的上葉下部或下葉上部近肺膜處；圓葉下部或下葉上部近肺膜處；圓形，直徑約形，直徑約1-1.5cm1-1.5cm，灰白色，病，灰白色，病灶灶(bng

24、zo)(bngzo)中央多有干酪樣壞死中央多有干酪樣壞死。第45頁(yè)/共111頁(yè)第四十六頁(yè)，共112頁(yè)。淋巴管炎：淋巴管炎： 是結(jié)核菌進(jìn)入淋巴管所致是結(jié)核菌進(jìn)入淋巴管所致(su (su zh)zh)，肉眼往往不易查見(jiàn)。，肉眼往往不易查見(jiàn)。第46頁(yè)/共111頁(yè)第四十七頁(yè)，共112頁(yè)。肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核：肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核： 為結(jié)核菌進(jìn)入淋巴管后，隨淋為結(jié)核菌進(jìn)入淋巴管后，隨淋巴液回流巴液回流(hu li)(hu li)到所屬肺門(mén)到所屬肺門(mén)淋巴結(jié)所致。多累及一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)所致。多累及一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干淋巴結(jié)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。酪樣壞死。第47頁(yè)/共111頁(yè)第四十八頁(yè)，共11

25、2頁(yè)。原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征第48頁(yè)/共111頁(yè)第四十九頁(yè)，共112頁(yè)。結(jié)局結(jié)局(jij)： 絕大多數(shù)患兒（約絕大多數(shù)患兒（約95%95%）可自然）可自然痊愈（完全吸收或纖維化、鈣化痊愈（完全吸收或纖維化、鈣化）。）。 少數(shù)少數(shù)(shosh)(shosh)可發(fā)生病灶擴(kuò)大可發(fā)生病灶擴(kuò)大及病變播散而致結(jié)局不良。及病變播散而致結(jié)局不良。第49頁(yè)/共111頁(yè)第五十頁(yè)，共112頁(yè)。 原發(fā)性肺結(jié)核的播散方式以血道原發(fā)性肺結(jié)核的播散方式以血道、淋巴道為主，支氣管播散少見(jiàn)（、淋巴道為主，支氣管播散少見(jiàn)（可能與兒童支氣管未充分發(fā)育，易可能與兒童支氣管未充分發(fā)育，易受外周病變受外周病變(bngbin)(bngbin

26、)壓迫、管徑壓迫、管徑小而易阻塞有關(guān)）。小而易阻塞有關(guān)）。第50頁(yè)/共111頁(yè)第五十一頁(yè)，共112頁(yè)。原發(fā)綜合征惡化原發(fā)綜合征惡化( hu)進(jìn)展進(jìn)展第51頁(yè)/共111頁(yè)第五十二頁(yè)，共112頁(yè)。血血道道播播散散(b sn)破入肺靜脈破入肺靜脈急性急性(jxng)全身全身性粟粒性結(jié)核?。ǚ?，肝，脾等性粟粒性結(jié)核?。ǚ?，肝，脾等）破入腔靜脈破入腔靜脈(jngmi)或經(jīng)胸導(dǎo)管入血或經(jīng)胸導(dǎo)管入血急性肺粟粒性結(jié)核病急性肺粟粒性結(jié)核病肺外器官結(jié)核病肺外器官結(jié)核?。ǚ卧l(fā)病灶細(xì)（肺原發(fā)病灶細(xì)菌少量入血至某器官潛伏）菌少量入血至某器官潛伏）血源性結(jié)核病血源性結(jié)核病病程遷延，或反復(fù)少量入血病程遷延，或反復(fù)少量入血

27、慢性全身粟粒性結(jié)核病慢性全身粟粒性結(jié)核病長(zhǎng)期、間歇性入血長(zhǎng)期、間歇性入血慢性肺粟粒性結(jié)核病慢性肺粟粒性結(jié)核病第52頁(yè)/共111頁(yè)第五十三頁(yè)，共112頁(yè)。肺粟粒性結(jié)核病肺粟粒性結(jié)核病第53頁(yè)/共111頁(yè)第五十四頁(yè)，共112頁(yè)。粟粒性脾結(jié)核粟粒性脾結(jié)核(jih)第54頁(yè)/共111頁(yè)第五十五頁(yè)，共112頁(yè)。第55頁(yè)/共111頁(yè)第五十六頁(yè)，共112頁(yè)。肝粟粒性結(jié)核肝粟粒性結(jié)核(jih)第56頁(yè)/共111頁(yè)第五十七頁(yè)，共112頁(yè)。 繼發(fā)性肺結(jié)核可為外源性感染和內(nèi)源繼發(fā)性肺結(jié)核可為外源性感染和內(nèi)源性感染。多見(jiàn)于成人（成人型肺結(jié)核）性感染。多見(jiàn)于成人（成人型肺結(jié)核）。 繼發(fā)性肺結(jié)核患者機(jī)體繼發(fā)性肺結(jié)核患者機(jī)

28、體(jt)(jt)已產(chǎn)生已產(chǎn)生了一定的細(xì)胞免疫，所以其病變特點(diǎn)與了一定的細(xì)胞免疫，所以其病變特點(diǎn)與原發(fā)性肺結(jié)核有所不同。原發(fā)性肺結(jié)核有所不同。第57頁(yè)/共111頁(yè)第五十八頁(yè)，共112頁(yè)。第58頁(yè)/共111頁(yè)第五十九頁(yè)，共112頁(yè)。1 1、局灶型肺結(jié)核、局灶型肺結(jié)核 特點(diǎn)：特點(diǎn)：cmcm大小，以增生大小，以增生(zngshng)(zngshng)性病變?yōu)橹?，性病變?yōu)橹鳎?臨床上病人常無(wú)明顯癥狀，多在體臨床上病人常無(wú)明顯癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，屬于非活動(dòng)性肺結(jié)核。檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，屬于非活動(dòng)性肺結(jié)核。 第59頁(yè)/共111頁(yè)第六十頁(yè)，共112頁(yè)。 纖維化、鈣化（痊愈）纖維化、鈣化（痊愈） 結(jié)局結(jié)局 浸潤(rùn)浸潤(rùn)(

29、jnrn)(jnrn)型肺結(jié)核（進(jìn)型肺結(jié)核（進(jìn)展）展）第60頁(yè)/共111頁(yè)第六十一頁(yè)，共112頁(yè)。2 2、浸潤(rùn)、浸潤(rùn)(jnrn)(jnrn)型肺結(jié)核：型肺結(jié)核： 特點(diǎn)：最常見(jiàn)的一種臨床類(lèi)型，特點(diǎn)：最常見(jiàn)的一種臨床類(lèi)型，屬活動(dòng)性肺結(jié)核，大多源于局灶型屬活動(dòng)性肺結(jié)核，大多源于局灶型肺結(jié)核。肺結(jié)核。第61頁(yè)/共111頁(yè)第六十二頁(yè)，共112頁(yè)。 病變?yōu)樽冑|(zhì)、滲出性變化。臨床病變?yōu)樽冑|(zhì)、滲出性變化。臨床上多有明顯的中毒上多有明顯的中毒(zhng d)(zhng d)癥狀癥狀。 病灶常位于鎖骨下區(qū)（鎖骨下浸病灶常位于鎖骨下區(qū)（鎖骨下浸潤(rùn)）。潤(rùn)）。 病理變化：病變中央的干酪樣壞病理變化：病變中央的干酪樣壞死

30、（變質(zhì)）死（變質(zhì)）+ + 病灶周?chē)祝B出）病灶周?chē)祝B出）。第62頁(yè)/共111頁(yè)第六十三頁(yè)，共112頁(yè)。吸收（滲出性病變）吸收（滲出性病變）纖維化、包裹、鈣化（增生纖維化、包裹、鈣化（增生(zngshng)(zngshng)、壞死、壞死 性病變）性病變）病灶擴(kuò)大、液化病灶擴(kuò)大、液化 干酪樣肺炎干酪樣肺炎 急性空洞急性空洞 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 慢性纖維空洞慢性纖維空洞結(jié)局結(jié)局(jij)第63頁(yè)/共111頁(yè)第六十四頁(yè)，共112頁(yè)。結(jié)核結(jié)核(jih)空洞（新空洞（新鮮）鮮）第64頁(yè)/共111頁(yè)第六十五頁(yè)，共112頁(yè)。 為成人慢性肺結(jié)核的常見(jiàn)類(lèi)型為成人慢性肺結(jié)核的常見(jiàn)類(lèi)型(lixng)，多在浸潤(rùn)

31、型肺結(jié)核形成，多在浸潤(rùn)型肺結(jié)核形成急性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。急性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。第65頁(yè)/共111頁(yè)第六十六頁(yè)，共112頁(yè)。 1 1、肺內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)、肺內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)(du )(du )厚壁空洞形成。這是本型肺結(jié)核厚壁空洞形成。這是本型肺結(jié)核中最重要、最基本的病變?？斩粗凶钪匾?、最基本的病變?？斩创笮〔坏?，多位于肺上葉，洞內(nèi)大小不等，多位于肺上葉，洞內(nèi)常可見(jiàn)梁狀物。常可見(jiàn)梁狀物。第66頁(yè)/共111頁(yè)第六十七頁(yè)，共112頁(yè)。鏡下，洞壁分三層：鏡下，洞壁分三層：內(nèi)層：干酪樣壞死內(nèi)層：干酪樣壞死(hui s)(hui s)物（含結(jié)核物（含結(jié)核菌）菌）中層：結(jié)核性肉芽組織中層：結(jié)核性肉芽組織

32、外層：增生的纖維組織外層：增生的纖維組織 第67頁(yè)/共111頁(yè)第六十八頁(yè)，共112頁(yè)。2 2、空洞內(nèi)壞死物質(zhì)經(jīng)氣管擴(kuò)散形、空洞內(nèi)壞死物質(zhì)經(jīng)氣管擴(kuò)散形成的病灶，新舊不一、大小不等、成的病灶，新舊不一、大小不等、上舊下新、上重下輕。上舊下新、上重下輕。3 3、空洞附近肺組織有顯著纖維組、空洞附近肺組織有顯著纖維組織增生織增生(zngshng)(zngshng)、胸膜增厚并、胸膜增厚并與胸壁粘連。與胸壁粘連。第68頁(yè)/共111頁(yè)第六十九頁(yè)，共112頁(yè)。第69頁(yè)/共111頁(yè)第七十頁(yè)，共112頁(yè)。結(jié)核空洞結(jié)核空洞(kngdng)（陳舊（陳舊）第70頁(yè)/共111頁(yè)第七十一頁(yè)，共112頁(yè)。結(jié)核結(jié)核(jih)

33、空洞（鏡下空洞（鏡下見(jiàn)）見(jiàn)）第71頁(yè)/共111頁(yè)第七十二頁(yè)，共112頁(yè)。 此型病變由于空洞壁厚且長(zhǎng)期存在，空洞常與支氣管相通，空洞內(nèi)的結(jié)核菌隨痰液和飛沫(fi m)長(zhǎng)期向外界排出，是結(jié)核病重要的傳染源，故有開(kāi)放性肺結(jié)核之稱(chēng)。第72頁(yè)/共111頁(yè)第七十三頁(yè)，共112頁(yè)。開(kāi)放性結(jié)核病開(kāi)放性結(jié)核病自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸咯血咯血(k xi)(k xi)喉結(jié)核喉結(jié)核腸結(jié)核腸結(jié)核肺心病肺心病并發(fā)癥并發(fā)癥第73頁(yè)/共111頁(yè)第七十四頁(yè)，共112頁(yè)。結(jié)局結(jié)局(ji(jij)j)愈合愈合(yh(yh)肺硬化肺硬化(yngh(ynghu)u)干酪樣肺炎干酪樣肺炎疤痕愈合（小的）疤痕愈合（小的） 開(kāi)放性愈合（大的）開(kāi)

34、放性愈合（大的）第74頁(yè)/共111頁(yè)第七十五頁(yè)，共112頁(yè)。4、干酪樣肺炎 在機(jī)體免疫力低下，變態(tài)反應(yīng)過(guò)高的情況下發(fā)生。 由浸潤(rùn)型肺結(jié)核和急性(jxng)、慢性空洞內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)支氣管播散而致。第75頁(yè)/共111頁(yè)第七十六頁(yè)，共112頁(yè)。 分為小葉性和大葉性，以廣泛的干分為小葉性和大葉性，以廣泛的干酪樣壞死為特點(diǎn)，周?chē)闻堇覙訅乃罏樘攸c(diǎn)，周?chē)闻?fipo)(fipo)腔內(nèi)有漿液纖維素滲出。腔內(nèi)有漿液纖維素滲出。 可查見(jiàn)大量結(jié)核菌?？刹橐?jiàn)大量結(jié)核菌。 病人中毒癥狀明顯，可迅速死亡。病人中毒癥狀明顯，可迅速死亡。 第76頁(yè)/共111頁(yè)第七十七頁(yè)，共112頁(yè)。干酪干酪(gnlo)樣肺炎樣肺炎第77頁(yè)/

35、共111頁(yè)第七十八頁(yè)，共112頁(yè)。第78頁(yè)/共111頁(yè)第七十九頁(yè)，共112頁(yè)。5 5、結(jié)核、結(jié)核(jih)(jih)球（結(jié)核球（結(jié)核(jih)(jih)瘤）瘤） 是孤立的、有纖維包裹的、界限分明是孤立的、有纖維包裹的、界限分明的干酪樣壞死灶。的干酪樣壞死灶。 直徑約直徑約2-5cm2-5cm，多為一個(gè)，常位于肺，多為一個(gè)，常位于肺上葉，上葉， 是一種相對(duì)靜止的病變。是一種相對(duì)靜止的病變。第79頁(yè)/共111頁(yè)第八十頁(yè)，共112頁(yè)。 浸潤(rùn)浸潤(rùn)(jnrn)(jnrn)型肺結(jié)核型肺結(jié)核形成來(lái)源形成來(lái)源 結(jié)核空洞結(jié)核空洞 多個(gè)結(jié)核病灶融合多個(gè)結(jié)核病灶融合第80頁(yè)/共111頁(yè)第八十一頁(yè)，共112頁(yè)。第81

36、頁(yè)/共111頁(yè)第八十二頁(yè)，共112頁(yè)。第82頁(yè)/共111頁(yè)第八十三頁(yè)，共112頁(yè)。6 6、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎 可由原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核累及可由原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核累及胸膜所致，也可單獨(dú)胸膜所致，也可單獨(dú)(dnd)(dnd)發(fā)生而發(fā)生而不伴有肺部病變。不伴有肺部病變。 根據(jù)病變性質(zhì)，結(jié)核性胸膜炎可根據(jù)病變性質(zhì)，結(jié)核性胸膜炎可分為干性和濕性?xún)煞N。以濕性常見(jiàn)分為干性和濕性?xún)煞N。以濕性常見(jiàn)。第83頁(yè)/共111頁(yè)第八十四頁(yè)，共112頁(yè)。濕性：滲出性病變濕性：滲出性病變(bngbin)(bngbin)，為漿，為漿液纖維素性炎。兒童、青少年多見(jiàn)；液纖維素性炎。兒童、青少年多見(jiàn)；多發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核。

37、多發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核。干性：增生性變化，胸膜增厚、粘連干性：增生性變化，胸膜增厚、粘連。成人多見(jiàn)；易發(fā)生于繼發(fā)性肺結(jié)核。成人多見(jiàn)；易發(fā)生于繼發(fā)性肺結(jié)核。第84頁(yè)/共111頁(yè)第八十五頁(yè)，共112頁(yè)。原發(fā)性、繼發(fā)性肺結(jié)核的比較原發(fā)性、繼發(fā)性肺結(jié)核的比較(bjio) 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性感染感染 初染初染 再染再染發(fā)病人群發(fā)病人群 兒童兒童(r tng) 成人成人免疫力免疫力 病程中發(fā)生病程中發(fā)生 先有先有病理特征病理特征 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 病變多樣，新舊并存病變多樣，新舊并存 病變局限于肺內(nèi)病變局限于肺內(nèi)起始病變起始病變 上葉下部下葉上葉下部下葉 肺尖部肺尖部 上部近肺膜處上部近肺膜處病

38、變性質(zhì)病變性質(zhì) 滲出壞死為主滲出壞死為主 肉芽腫形成與壞死為主肉芽腫形成與壞死為主播散方式播散方式 淋巴道、血道淋巴道、血道 支氣管播散為主支氣管播散為主病程病程 短，大多自愈短，大多自愈 長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療第85頁(yè)/共111頁(yè)第八十六頁(yè)，共112頁(yè)。 多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，也可通的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，也可通過(guò)過(guò)(tnggu)(tnggu)淋巴道、消化道、接觸感淋巴道、消化道、接觸感染，多限于一個(gè)器官內(nèi)，呈慢性經(jīng)過(guò)。染，多限于一個(gè)器官內(nèi)，呈慢性經(jīng)過(guò)。 另有少量為原發(fā)性肺外器官結(jié)核病。另有少量為原發(fā)性肺

39、外器官結(jié)核病。第86頁(yè)/共111頁(yè)第八十七頁(yè)，共112頁(yè)。原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核(jih)(jih)腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍(kuyng)(kuyng)結(jié)核性淋巴管炎結(jié)核性淋巴管炎第87頁(yè)/共111頁(yè)第八十八頁(yè)，共112頁(yè)。第88頁(yè)/共111頁(yè)第八十九頁(yè)，共112頁(yè)。 (1) (1) 潰瘍型：潰瘍型： 肉眼肉眼(ruyn)(ruyn)：潰瘍呈帶狀、其長(zhǎng)：潰瘍呈帶狀、其長(zhǎng)徑與腸軸垂直，邊緣參差不齊。徑與腸軸垂直，邊緣參差不齊。 鏡下：干酪樣壞死，結(jié)核性肉芽組鏡下：干酪樣壞死，結(jié)核性肉芽組織織 潰瘍愈合后纖維組織收縮引起腸腔潰瘍愈合后纖維組織收縮引起腸

40、腔狹窄，可致腸梗阻。狹窄，可致腸梗阻。第89頁(yè)/共111頁(yè)第九十頁(yè)，共112頁(yè)。(2) (2) 增生增生(zngshng)(zngshng)型：型： 較少見(jiàn)。腸壁內(nèi)大量結(jié)核性肉芽較少見(jiàn)。腸壁內(nèi)大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織增生組織形成和纖維組織增生(zngshng)(zngshng)。 第90頁(yè)/共111頁(yè)第九十一頁(yè)，共112頁(yè)。腸結(jié)核第91頁(yè)/共111頁(yè)第九十二頁(yè)，共112頁(yè)。2 2、結(jié)核性腹膜炎：、結(jié)核性腹膜炎： 青少年多見(jiàn)，多繼發(fā)于潰瘍青少年多見(jiàn)，多繼發(fā)于潰瘍(kuyng)(kuyng)型腸結(jié)核，可分干、濕兩型腸結(jié)核，可分干、濕兩型，但多為混合型。型，但多為混合型。第92頁(yè)/共111頁(yè)第九十三頁(yè)，共112頁(yè)。（1 1）濕）濕 型：型： 結(jié)核結(jié)節(jié)密布在腹膜上，腹腔內(nèi)有結(jié)核結(jié)節(jié)密布在腹膜上，腹腔內(nèi)有大量大量(dling)(dling)草黃色或血性腹水。草黃色或血性腹水。一般無(wú)器官粘連。一般無(wú)器官粘連。（2 2）干）干 型：型： 腹膜有結(jié)核結(jié)節(jié)和纖維素性滲出，腹膜有結(jié)核結(jié)節(jié)和纖維素性滲出，機(jī)化后器官?gòu)V泛粘連，出現(xiàn)慢性腸梗機(jī)化后器官?gòu)V泛粘連，出現(xiàn)慢性腸梗阻