小兒危急重癥的觀察及處理

1、兒科病人特點兒科病人特點1.起病起病急急，變化，變化快快，病死率高病死率高。2.無明確的主訴無明確的主訴，檢查，檢查不配合不配合。3.需要需要仔細仔細觀察檢查分析得到結觀察檢查分析得到結論論。1.降低降低兒科病人的死亡率，兒科病人的死亡率，減減少少后遺癥率，后遺癥率，提高提高患兒的生存患兒的生存質量。質量。2.避免醫(yī)療事故避免醫(yī)療事故 危重癥患兒的搶救需要爭分奪秒，因此能否及時識別危重患兒的危象，是患兒能否得到及時治療，防止并且惡化的關鍵。一、危重癥患兒與一般患兒的識別一、危重癥患兒與一般患兒的識別 二、幾種常見危重癥狀的識別二、幾種常見危重癥狀的識別三、危重嬰兒的識別三、危重嬰兒的識別四、臨

2、四、臨床檢驗危急值的識別床檢驗危急值的識別 五、五、危重患兒的處理危重患兒的處理六、六、轉運具體步驟轉運具體步驟 生命“八征”T T、P P、R R、BPBP、C C（神志）、（神志）、A A（瞳孔）、（瞳孔）、U U（尿量）、（尿量）、S S（皮膚粘膜）（皮膚粘膜） 通過對生命八征的重點體格通過對生命八征的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥。急危重癥。1、體溫：應注意體溫升降的體溫：應注意體溫升降的方式、發(fā)熱的程度、發(fā)熱方式、發(fā)熱的程度、發(fā)熱的類型及發(fā)熱伴隨癥狀，的類型及發(fā)熱伴隨癥狀，休克或極度衰弱患兒體溫休克或極度衰弱患兒體溫常有下降，體溫過高常有下降

3、，體溫過高41以上或過低以上或過低35以下，都以下，都提示病情嚴重。提示病情嚴重。體溫觀察要點：（1）是否過高或過低（2）四肢是否溫暖（3）體溫維持情況 2、皮膚：（1）是否紅潤或蒼白、青紫、發(fā)花（2）是否有出血點、有無瘀斑、 黃疸、水腫或皮疹等（3）是否有壓瘡 3 3、意識狀態(tài)：、意識狀態(tài)： 凡能影響大腦功能的疾病皆能引凡能影響大腦功能的疾病皆能引起意識狀態(tài)的改變：如興奮、恐起意識狀態(tài)的改變：如興奮、恐懼、不安、焦慮、抑郁及不同程懼、不安、焦慮、抑郁及不同程度的意識障礙等。根據(jù)其程度分：度的意識障礙等。根據(jù)其程度分：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、淺昏迷、深昏迷

4、昏睡、淺昏迷、深昏迷。 4、呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：（1 1）呼吸頻率、節(jié)律是否規(guī)則）呼吸頻率、節(jié)律是否規(guī)則（2 2）呼吸是否費力、有無呻吟、點頭狀）呼吸是否費力、有無呻吟、點頭狀 呼吸等，肺部是否有羅音呼吸等，肺部是否有羅音（3 3）吸氣狀態(tài)，有無三凹征，鼻翼扇動）吸氣狀態(tài)，有無三凹征，鼻翼扇動（4 4）是否有呼吸機支持）是否有呼吸機支持（5 5）氣管插管）氣管插管（6 6）痰量、顏色、性質）痰量、顏色、性質 心肺功能評價的指征心肺功能評價的指征呼吸次數(shù) 60 次/ / 分或節(jié)律改變 心率快或慢：兒童 8 歲 80 次/ / 分或 180 次/ / 分兒童8 歲 60 次/ / 分或 160 次

5、/ / 分 呼吸做功增加（吸氣性三凹、鼻翼煽動、呻吟） 青紫或血紅蛋白氧飽和度降低 清醒程度的改變（異常激惹或嗜睡或對家長無反應） 5、心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)： （1 1）心率及心律）心率及心律 （2 2）血壓、脈壓差）血壓、脈壓差 （3 3）四肢循環(huán)情況）四肢循環(huán)情況小兒心衰的診斷要小兒心衰的診斷要點點、若患兒出現(xiàn)煩躁、哺喂、若患兒出現(xiàn)煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（發(fā)性呼吸困難（2項以上）項以上） 。（2）以上）以上4項加以下項加以下1項，或項，或以上以上2項加以下項加以下2項，即可確項，即可確診心力衰

6、竭。診心力衰竭。6、胃腸道：胃腸道：（1 1）是否有腹脹或胃腸形態(tài)異常）是否有腹脹或胃腸形態(tài)異常（2 2）是否排便，大便是否帶膿血，是否有異）是否排便，大便是否帶膿血，是否有異味味（3 3）是否有胃腸減壓，減壓液量、顏色、性）是否有胃腸減壓，減壓液量、顏色、性質質7 7、泌尿系統(tǒng)：、泌尿系統(tǒng)：（1 1）尿量、顏色、性質）尿量、顏色、性質（2 2）是否有導尿管存在）是否有導尿管存在（3 3）是否有外生殖器畸形）是否有外生殖器畸形8、神經、運動系統(tǒng)：神經、運動系統(tǒng)：（1 1）前囟是否飽滿或凹陷）前囟是否飽滿或凹陷（2 2）瞳孔反應）瞳孔反應（3 3）四肢肌張力高或低）四肢肌張力高或低（4 4）對刺

7、激的反應）對刺激的反應（5 5）哭聲是否尖直或微弱）哭聲是否尖直或微弱（6 6）是否有抽搐（全身或局部）是否有抽搐（全身或局部）（一）、休克的識別休克的識別 兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克（1 1）心率）心率 在小兒，心輸出量主要隨心率增加而增在小兒，心輸出量主要隨心率增加而增加。在低氧血癥的反應中，新生兒常常表加。在低氧血癥的反應中，新生兒常常表現(xiàn)為心動過緩，而年長兒最初表現(xiàn)為心動現(xiàn)為心動過緩，而年長兒最初表現(xiàn)為心動過速。在心動過速不能維持足夠組織氧合過速。在心動過速不能維持足夠組織氧合時，接著發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥引起時，接著發(fā)生組織缺氧、高碳酸

8、血癥引起的酸中毒的心動過緩，從而造成心輸出量的酸中毒的心動過緩，從而造成心輸出量減少。減少。（2）血壓血壓 血壓取決于心輸出量和體循環(huán)阻力。當心輸出量降血壓取決于心輸出量和體循環(huán)阻力。當心輸出量降低，如果代償性血管收縮，血壓可維持在正常范圍。心低，如果代償性血管收縮，血壓可維持在正常范圍。心動過速和心肌收縮力增加將維持正常心輸出量。在這些動過速和心肌收縮力增加將維持正常心輸出量。在這些代償機制缺乏時，就會出現(xiàn)低血壓和休克。代償機制缺乏時，就會出現(xiàn)低血壓和休克。 低血壓是晚期和失代償?shù)捏w征，即使輕度的低血壓也低血壓是晚期和失代償?shù)捏w征，即使輕度的低血壓也必須快速積極治療，否則可發(fā)生心跳呼吸停止。

9、必須快速積極治療，否則可發(fā)生心跳呼吸停止。（3）體循環(huán)灌注體循環(huán)灌注 脈搏評估脈搏評估 皮膚：皮膚灌注減少是休克的早期體征。輕：皮膚：皮膚灌注減少是休克的早期體征。輕：干冷、發(fā)花；重：濕冷、花紋干冷、發(fā)花；重：濕冷、花紋 面色：輕：蒼白；重：青灰面色：輕：蒼白；重：青灰 肢溫：輕：手足發(fā)涼、甲床輕度發(fā)紺；重：冷肢溫：輕：手足發(fā)涼、甲床輕度發(fā)紺；重：冷近膝、肘、甲床明顯發(fā)紺近膝、肘、甲床明顯發(fā)紺 毛細血管再充盈時間（毛細血管再充盈時間（CRTCRT）：輕：）：輕：1 13 3秒；秒；重：重：33秒秒（4）腦循環(huán)腦循環(huán) 腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于腦缺血的腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于腦缺血的程度和持續(xù)時間

10、。當缺血性腦損害突然發(fā)程度和持續(xù)時間。當缺血性腦損害突然發(fā)生時，有些神經受損表現(xiàn)先于意識喪失之生時，有些神經受損表現(xiàn)先于意識喪失之前，可出現(xiàn)肌張力消失，全身性驚厥和瞳前，可出現(xiàn)肌張力消失，全身性驚厥和瞳孔散大?？咨⒋?。 當缺血性腦損害逐漸發(fā)生，典型的神經當缺血性腦損害逐漸發(fā)生，典型的神經系統(tǒng)表系統(tǒng)表 現(xiàn)也逐漸出現(xiàn)現(xiàn)也逐漸出現(xiàn)。意識改變可以表現(xiàn)意識改變可以表現(xiàn)為煩躁不安為煩躁不安、 嗜睡、神志淡漠、意識模糊嗜睡、神志淡漠、意識模糊甚至昏迷甚至昏迷。（5）腎臟腎臟 尿量和腎小球濾過率與腎血流量呈正相關。尿量和腎小球濾過率與腎血流量呈正相關。是反映腎功能的一個良好指標，但在最初評估是反映腎功能的一個

11、良好指標，但在最初評估中不是非常有用，因為父母通常難以估計患兒中不是非常有用，因為父母通常難以估計患兒近期的尿量。正常小兒平均每小時尿量是近期的尿量。正常小兒平均每小時尿量是1 12ml/kg2ml/kg。在無腎臟疾病的患兒，每小時尿量。在無腎臟疾病的患兒，每小時尿量1mg/kg1mg/kg常常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。常常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。持續(xù)尿能精確而連續(xù)的測得尿量。持續(xù)尿能精確而連續(xù)的測得尿量。一看：看意識、膚色甲床、頸靜脈、呼吸二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四量：尿量休克的早期診斷至關重要！休克的早期診斷至關重要！休克的觀察休克的觀察（二）、哮喘持續(xù)狀態(tài)的識

12、別哮喘持續(xù)狀態(tài)的識別（1 1）患兒煩躁不安，被迫采取端坐位。）患兒煩躁不安，被迫采取端坐位。（2 2）呼吸急促。）呼吸急促。（3 3）喘息，呼氣性呼吸困難。）喘息，呼氣性呼吸困難。（4 4）輔助呼吸肌收縮。）輔助呼吸肌收縮。（5 5）肺過度通氣。）肺過度通氣。（6 6）心動過速。）心動過速。（7 7）出大汗。）出大汗。（三）、呼吸心跳驟停的識別、呼吸功能識別（1）呼吸頻率改變：呼吸次數(shù)改變 ，早期呼吸代償性增快，如呼吸困難持續(xù)加重，呼吸將失代償，一旦出現(xiàn)56次/分，幾分鐘內呼吸即將停止。（2）呼吸節(jié)律改變：吸氣性、呼氣性、混和性呼吸困難，呼吸節(jié)律不整（快慢深淺不一），潮式呼吸、間停呼吸、呼吸暫

13、停、嘆式呼吸、抽泣樣呼吸及點頭狀呼吸。（3）呼吸力學改變：點頭狀呼吸； 鼻翼扇動，三凹征；呻吟；1 1、哭聲變化：哭是新生兒尋求幫助、哭聲變化：哭是新生兒尋求幫助 的唯一方式。正常新生兒的哭鬧的唯一方式。正常新生兒的哭鬧 是表達感覺和要求的一種方式，是表達感覺和要求的一種方式， 饑餓時要吃，尿布濕了要換，饑餓時要吃，尿布濕了要換， 這是正常的要求，這種哭鬧音調這是正常的要求，這種哭鬧音調 一般不高。但是另一種情況是對不舒適或者一般不高。但是另一種情況是對不舒適或者疼痛的表達，身上被蟲咬后感到癢、痛，發(fā)疼痛的表達，身上被蟲咬后感到癢、痛，發(fā)生皮膚褶爛，腸絞痛、頭痛、耳痛時的疼痛生皮膚褶爛，腸絞痛

14、、頭痛、耳痛時的疼痛感，屬于病例現(xiàn)象，哭聲尖，時間長，又是感，屬于病例現(xiàn)象，哭聲尖，時間長，又是身體還搖動，劇哭程度與感覺的輕重相關。身體還搖動，劇哭程度與感覺的輕重相關。三：危重嬰兒的識別三：危重嬰兒的識別2、喂奶困難：吸吮能力差，喂奶困難：吸吮能力差，吃奶量不及平時一半或拒奶，吃奶量不及平時一半或拒奶，嗆奶。有以下幾種可能：早嗆奶。有以下幾種可能：早產兒、感染、顱腦疾患、產兒、感染、顱腦疾患、消消化化道畸形、代謝性疾病等。道畸形、代謝性疾病等。3 3、發(fā)熱或體溫不升：體溫超過、發(fā)熱或體溫不升：體溫超過3838或體溫低于或體溫低于35.535.5，常，常表示有嚴重感染、硬腫癥的可表示有嚴重感

15、染、硬腫癥的可能。能。三：危重嬰兒的識別三：危重嬰兒的識別4、意識情況：正常情況下，患兒易被喚醒且能維持意識情況：正常情況下，患兒易被喚醒且能維持較長時間清醒。喚醒方式：可以在足底刺激較長時間清醒。喚醒方式：可以在足底刺激2 23 3下，過多過頻的刺激喚醒患兒是不正確的。異常下，過多過頻的刺激喚醒患兒是不正確的。異常的意識狀態(tài)可分為：嗜睡、意識遲鈍、昏睡、昏的意識狀態(tài)可分為：嗜睡、意識遲鈍、昏睡、昏迷。迷。嗜睡：易喚醒，但僅能維持短暫的清醒。嗜睡：易喚醒，但僅能維持短暫的清醒。意識遲鈍：可以喚醒，但醒來遲，且不能維持清醒意識遲鈍：可以喚醒，但醒來遲，且不能維持清醒狀態(tài)。狀態(tài)?；杷簝H疼痛刺激可

16、引起縮腿反應?；杷簝H疼痛刺激可引起縮腿反應?；杳裕禾弁创碳げ荒芤鹑魏畏磻?，如：壓口唇無昏迷：疼痛刺激不能引起任何反應，如：壓口唇無反應等。反應等。三、危重嬰兒的識別5、皮膚的觀察：觀察皮膚的顏色注意有無皮膚皮膚的觀察：觀察皮膚的顏色注意有無皮膚 黃疸、蒼白、紫紺黃疸、蒼白、紫紺（1 1）觀察皮膚黃疸出現(xiàn)的時間，進展的速度，）觀察皮膚黃疸出現(xiàn)的時間，進展的速度， 黃疸的深度。黃疸的深度。（2 2）皮膚青紫：）皮膚青紫： 生理性青紫：新生兒一般情況好，反應好。生理性青紫：新生兒一般情況好，反應好。 病理性青紫：分為中心性和周圍性青紫。病理性青紫：分為中心性和周圍性青紫。 皮膚顏色蒼白：患兒有貧

17、血、急性出血、合皮膚顏色蒼白：患兒有貧血、急性出血、合 并并花斑、毛細血管充盈時間延長提示休克花斑、毛細血管充盈時間延長提示休克， 表示病情嚴重。表示病情嚴重。三、危重嬰兒的識別6、呼吸異常： 正常新生兒呼吸時不費勁，每分鐘40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，時深時淺，但不伴有皮膚青紫等現(xiàn)象，則屬正常。如安靜呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽動、呼氣性呻吟、抽泣樣呼吸等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚青紫，均提示呼吸異常，應及時處理。常見原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中樞神經系統(tǒng)疾病、重癥感染、代謝性呼吸酸中毒、低血糖及血液系統(tǒng)疾病。三、危重嬰兒的識別1、兒科危急值項目及危急范圍

18、2、幾種常見檢驗危急值臨床癥狀的識別及處理（1）高鉀血癥：癥狀識別： 神經肌肉癥狀：神經肌肉癥狀：早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸痛，肢體蒼白，濕冷，血鉀濃度達7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，早期影響四肢，嚴重者呼吸肌麻痹，發(fā)生窒息。 心血管方面的癥狀心血管方面的癥狀：出現(xiàn)心率緩慢，心律不齊，嚴重時心室顫動，心臟停搏，心電圖的特征性改變是：早期T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬，PR間期延長。處理：一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時，應立即停止補鉀，積極處理：一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時，應立即停止補鉀，積極采取保護心臟的急救措施，對抗鉀的毒性作用。急救采取保護心臟的急救措施，對抗鉀的毒性作

19、用。急救措施：措施：a a、靜注鈣劑，因鈣與鉀有對抗作用，能緩解、靜注鈣劑，因鈣與鉀有對抗作用，能緩解對心臟的毒性作用。對心臟的毒性作用。b b、靜脈注射、靜脈注射5%5%碳酸氫鈉，以糾碳酸氫鈉，以糾正代謝性酸中毒。正代謝性酸中毒。c c、重癥者，血清鉀高、重癥者，血清鉀高6.5mmol/L6.5mmol/L，應考慮透析療法。應考慮透析療法。（2）低鉀血癥：癥狀識別：a.四肢軟弱無力，軟癱，腱反射遲鈍或消失，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難。b.神志淡漠，目光呆滯， 嗜睡，神志不清。c.惡心，嘔吐， 腹脹，腸麻痹。d.心悸， 心律失常。e.心電圖顯示QT間期延長，T波低平，增寬，雙向或倒置或出現(xiàn)U波。處理：

20、一般采取口服補鉀或靜脈輸注氯化鉀；補鉀注意點：補鉀注意點：a.尿量必須在10ml/h以上時，方考慮補鉀，否則可引起血鉀過高。b.靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。c.切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導致心搏驟停。d.缺鉀同時有低血鈣時，應注意補鈣，因為低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性抽搐。e.短期內大量補鉀或長期補鉀時，需定期觀察，測定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。（5 5）低血糖：）低血糖：癥狀識別：新生兒及嬰幼兒表現(xiàn)反應低下，癥狀識別：新生兒及嬰幼兒表現(xiàn)反應低下，哭聲弱、拒奶且吸吮差，肌張力低下，蒼白、哭聲弱、拒奶且吸吮差，肌張

21、力低下，蒼白、低體溫、呼吸不規(guī)則、暫停、青紫等，嚴重低體溫、呼吸不規(guī)則、暫停、青紫等，嚴重者出現(xiàn)震顫、易激惹、驚厥、昏迷等，發(fā)病者出現(xiàn)震顫、易激惹、驚厥、昏迷等，發(fā)病在生后在生后1 12 2天內居多，結合血糖監(jiān)測可作診天內居多，結合血糖監(jiān)測可作診斷。年長兒可出現(xiàn)心悸、手抖、出冷汗、面斷。年長兒可出現(xiàn)心悸、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冷、麻木無力，同時有頭暈、色蒼白、四肢冷、麻木無力，同時有頭暈、精神不集中、甚至抽搐等精神不集中、甚至抽搐等。處理：處理：a.a.迅速補充葡萄糖是決定預后的關鍵，及時補糖迅速補充葡萄糖是決定預后的關鍵，及時補糖可使癥狀完全緩解，而延誤治療則可出現(xiàn)不可可使癥狀完全緩解，而延誤治療則可出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應強調在低血糖發(fā)作的當逆的腦損害。因此，應強調在低血糖發(fā)作的當時，立即給于任何含糖較高的物質，如餅干、時，立即給于任何含糖較高的物質，如餅干、果汁等。果汁等。b.b.靜脈推注靜脈推注50%50%葡萄糖是低血糖搶救最常有和有葡萄糖是低血糖搶救最常有和有效的方法。若病情不嚴重，尚未造成嚴重腦功效的方法。若病情不嚴重，尚未造成嚴重腦功能損害，則癥狀可迅速緩解，神志可立即清醒。能損害，則癥狀可迅速緩解，神志可