《診斷學(xué)》實訓(xùn)指導(dǎo)精講

1、實訓(xùn)一健康史采集【實訓(xùn)目的】1掌握健康史采集方法、技巧、注意事項及內(nèi)容；2、能熟練采集健康史；3、培養(yǎng)尊重被檢查者、認真、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)與合作精神?！緦嵱?xùn)方法及時間】2學(xué)時1教師講解并示范健康史采集：25分鐘。2、 學(xué)生十人為一大組，再分成兩小組進行檢查或被檢查者的角色扮演，互相采集病史：35 分鐘。3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘?！緦嵱?xùn)物品準備及要求】1、物品：教師提供相關(guān)病歷資料、檢查床、桌椅。2、要求：檢查者儀表端莊、態(tài)度認真、修剪指甲?！緦嵱?xùn)內(nèi)容】一、教師講解健康史采集的方法與技巧并示范；二、教師講解健康史采集的內(nèi)容：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、 婚姻

2、史、月經(jīng)與生育史、家庭史。三、展示病例并示教：患者，男，50歲?；颊?年前反復(fù)出現(xiàn)納差、乏力、腹脹、腹瀉，勞累時加重。經(jīng)常有鼻、 齒齦出血。近半個月腹部逐漸腫大，尿量減少，每日約為 500ml，在家臥床休息。因腹部腫脹 難受，3天前開始間斷自服“呋噻咪和氫氯噻嗪（量不詳）”后，尿量增至每日 35005000ml, 腹脹明顯減輕，但出現(xiàn)四肢無力、煩躁不安。昨日起患者出現(xiàn)行為失常，治療不配合，張口 罵人，隨地便溺，今日認人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。（1）據(jù)病例教師先示范并進行角色扮演提煉出精華部分（2）根據(jù)采集結(jié)果提出醫(yī)療診斷并制定治療措施；四、學(xué)生分組根據(jù)上述病例進行

3、健康史采集的練習(xí)并填寫實驗報告。五、教師抽查練習(xí)結(jié)果六、教師小結(jié)：評價該實訓(xùn)課學(xué)生對健康史采集的優(yōu)缺點并給予指正?！緦嵱?xùn)流程】教師示教學(xué)生分組練習(xí)教師評價實訓(xùn)二 一般檢查【實訓(xùn)目的】1、掌握一般檢查的基本方法；2、掌握一般狀態(tài)檢查的方法及指標；3、掌握全身淺表淋巴結(jié)的檢查?！緦嵱?xùn)方法及時間 】 2 學(xué)時1、教師講解并示范基本檢查方法： 25 分鐘；2、學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)： 35 分鐘；3、隨堂抽查： 15 分鐘；4、教師小結(jié)： 5 分鐘?！緦嵱?xùn)物品準備及要求 】1、物品：聽診器、軟尺、棉簽。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認真、修剪指甲。【實訓(xùn)內(nèi)容 】一、基本檢查法（一）視診 ：是運用視覺觀察被

4、檢查者全身或局部狀態(tài)的檢查方法。（二）觸診1、注意事項（1）患者取仰臥位，兩腿屈曲，避免腹肌緊張；（2）囑患者做緩慢腹式呼吸，腹部肌肉松弛；（3）檢查者的手必須溫暖、輕柔；（4）必要時，可一邊與被檢查者交談，一邊檢查，以分散被檢查者的注意力，從而減輕被檢 查者自主性的腹肌緊張；（5）檢查順序：由淺入深，由下至上，按逆時針方向，由健側(cè)到患側(cè)；（6）手腦并用，邊檢查，邊思考。2、觸診方法（1）淺部觸診法。將右手 （ 亦可雙手重疊 ）輕放腹壁上，利用掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地依次進行滑 動觸摸。適用于體表淺在的病變（關(guān)節(jié)、軟組織、淺表動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊、精索等） 的檢查和檢查。淺部觸診一般不

5、引起痛苦或痛苦較輕，因此有利于檢查腹部有無壓痛、抵抗 感、搏動、包塊和某些臟器腫大等異常。（2）深部觸診法。 深部滑行觸診法 囑被檢查者張口平靜呼吸，檢查者以并攏的示、中、環(huán)指末端逐漸壓 向腹后壁臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上做上下左右的滑動觸摸，如為腸管或索條狀 包塊，則應(yīng)做與長軸相垂直方向的滑動觸診。此法有利于檢查腹腔深部臟器和胃腸病變。 深壓觸診法 以一個或兩、三個手指，逐漸按壓以明確壓痛的部位，如闌尾壓痛點，膽 囊壓痛點等。 雙手觸診法 用兩手進行觸診，右手按滑行觸診法進行，左手將被檢查的部位或臟器后 方托起推向右手，以便能清楚地觸及檢查臟器，必要時可囑被檢查者側(cè)臥。此法常用于腎臟

6、、 脾臟、肝臟和腹腔腫物的檢查。 沖擊觸診法 用右手，以示、中、環(huán)指并攏，取 70 90°角，放于腹壁上相應(yīng)的部位， 做數(shù)次急速而較有力的沖擊動作，在沖擊時即會觸及腹腔內(nèi)臟器或腫塊在指端沉浮。注意此 法應(yīng)避免用力過猛，否則會使被檢查者不適。僅適用于大量腹水，肝、脾及腹腔腫塊難于觸 及時。（三）叩診1、注意事項（1）環(huán)境安靜，溫暖，適當(dāng)暴露檢查部位；（2）被檢查者取坐位或臥位，坐位時頭稍向前傾，兩手自然下垂或置于膝上，保持對稱的體 位，胸部肌肉放松，囑被檢查者做平靜均勻的呼吸；（3）檢查者可在被檢查者前面及后面叩診，如被檢查者取臥位，應(yīng)立于被檢查者的右側(cè)；（4）叩診時注意對稱部位的比較

7、；（5）叩診操作應(yīng)規(guī)范，用力要均勻適當(dāng)。2、叩診方法（ 1）直接叩診法 用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借拍擊振動感來判斷病 變情況。（2）間接叩診法 將左手中指第 2 指節(jié)緊貼于叩診部位，勿重壓，其余四指稍微抬起，以 免影響被叩組織震動。以右手中指為叩診錘，叩擊左手中指第二指骨的前端。叩擊方向應(yīng)與 被叩擊部位的表面垂直，用腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的運動進行叩擊 （ 避免肘或肩關(guān)節(jié)參加 ），要有 節(jié)奏、靈活、短促且富于彈性，叩擊后右手指應(yīng)立即抬起，在同一部位只需連續(xù)均勻的叩擊 兩、三下（必要時可重復(fù) ） ，這樣才能較準確判斷叩診音的性質(zhì)及變化。3、叩診音辨別各種叩診音： 清音、濁音、實音、鼓

8、音、過清音。（四）聽診1、注意事項（1）診查室內(nèi)必須安靜、溫暖，聽診器胸件在使用前應(yīng)保持溫暖，避免因寒冷引起肌肉震顫 影響聽診。（2）適當(dāng)暴露檢查部位，使其全身肌肉松弛，以便進行聽診。（3）采取適宜方便的位置進行聽診，手持聽診器的體件，緊貼聽診部位，避免因摩擦而產(chǎn)生 雜音，避免過度用力而使被檢查者感到痛苦。（4）集中注意力聽取檢查器官所發(fā)出的聲音，辨別外來的雜音。2、聽診法 （1）間接聽診法。利用聽診器聽診。使用聽診器時，將彎曲金屬管的凹面向前，將耳件放在兩耳的外耳道， 胸件置于聽診部位。胸件有鐘型與膜型兩種，鐘型適于小區(qū)域檢查及聽取低調(diào)雜音，常用于 心肺的檢查；膜型適于聽取深部病變及高調(diào)雜音

9、的檢查，常用于肺臟的檢查。 （2）直接聽診法。（五）嗅診檢查者利用嗅覺發(fā)現(xiàn)來自被檢查者的各種氣味以判斷其健康狀況的方法。二、一般檢查：（一）一般狀態(tài)檢查 1、一般情況：年齡、性別、身高、體重、體溫、呼吸、脈搏、血壓。2、一般狀態(tài)（1） 發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)： 發(fā)育：通常以年齡、智力和體格成長狀態(tài)之間的關(guān)系來判斷 （要具體描述）。判 斷結(jié)果以“正?！?、“不正?！保òǔ盎蜻t緩 ）記錄之。 營養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中等、不良。良好者面色紅潤光澤，皮下脂肪豐滿有彈性， 肋間隙及鎖骨上窩平坦，肌肉結(jié)實豐滿。不良者皮膚干燥無華，彈性減退，皮下 脂肪菲薄，肌肉松馳無力，雙手向前平舉時全部肋骨附著部均明顯突出。中等介

10、 于兩者之間。（2） 體位：如自動體位、被動體位、強迫體位 （ 強迫側(cè)臥位、強迫坐位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張（3）面容：健康面容、急性病容、重危病容、慢性病容、貧血面容、甲亢面容、 二尖瓣面容、傷寒面容、滿月面容等。表情：如安靜、煩躁、愉快、痛苦、淡漠、激動、驚愕等。（5）意識狀態(tài)：如清晰、嗜睡、模糊、譫妄、昏睡、昏迷等。（6）步態(tài)：如步態(tài)自然、蹣跚步態(tài)、慌張步態(tài)、醉酒步態(tài)等。（二）皮膚和粘膜：彈性、濕度、出汗、顏色（發(fā)紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著或脫失）、皮疹、皮下出血（出血點、紫癜、瘀班、血腫）、蜘蛛痣、肝掌、 脫屑、瘢痕、潰瘍、毛發(fā)（烏黑、斑白、毛發(fā)脫落、毛發(fā)增多、毛發(fā)分布狀態(tài) ）、 指甲

11、變形、皮下脂肪（菲薄、豐滿、中等）、浮腫等。三、淋巴結(jié)檢查：依序檢查耳前、耳后、乳突區(qū)、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑 車上、腹股溝、腘窩等部位之淋巴結(jié)。腫大時應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動 度、有無粘連、局部皮膚有無痿管、疤痕、紅腫、波動等?！緦嵱?xùn)流程】觀看教學(xué)錄像教師示教學(xué)生分組練習(xí)教師評價【評分標準】分值100分體格檢查評分標準-淺表淋巴結(jié)檢查（100分）班級 學(xué)號 姓名項目檢查內(nèi)容分值得 分準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線充足，室溫及手溫適宜（ 2分）；報告考官，自我介紹，請示考試（2分）；主動問候，作好解釋，取得合作（2分）。8淺表 淋 巴

12、結(jié)觸 診體位：患者取坐位。（2分）1手法：檢查者以并攏的二、一、四指末端貼于皮膚表面，由下至上觸診（2分）2頸部巴結(jié)檢查：檢查時，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診（8分）。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診（6分），一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（10分）24鎖骨上淋巴結(jié)檢查： 被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈（5分），檢查者用左手觸被檢查者右側(cè)，右手觸被檢查者左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部（10分）。15腋窩淋巴結(jié)檢查：檢查腋窩時面對被檢查者（4分），檢查者應(yīng)一手將被檢查者前臂稍 外展（9分），以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查

13、右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺 及深至腋窩頂部（9分）。22滑車上淋巴結(jié)：被檢查者取坐位或站位（1分），檢查者以左手托扶患者前臂，以右手 向滑車上由淺入深觸摸分別檢查兩側(cè)淋巴結(jié)。（6分）7腹股溝淋巴結(jié)檢查：被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側(cè)（4分），右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診（6分），先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴（5分）結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對比檢查（5分）。16提問：1.檢查內(nèi)容包括什么？（觸及淋巴結(jié)時能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動 度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等。）2.描述正常淋巴結(jié)的特點？（正常淋巴結(jié)很小，直徑多位0.2-0.5mm

14、質(zhì)地柔軟，無壓痛不易觸及）任選題回答5總分考官簽名：實訓(xùn)三 頭頸部檢查【實訓(xùn)目的 】1、掌握甲狀腺檢查方法2、熟悉頭部、頸部檢查的內(nèi)容、方法與順序?！緦嵱?xùn)方法及時間 】 2 學(xué)時1、教師講解并示范基本檢查法： 25 分鐘。2、學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)： 35 分鐘。3、隨堂抽查： 15 分鐘4、教師小結(jié)： 5 分鐘?！緦嵱?xùn)物品準備及要求 】1、物品：軟尺、手電筒、棉簽、壓舌板。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認真、修剪指甲?！緦嵱?xùn)內(nèi)容 】一、頭頸部檢查：（一）頭部及其器官1、頭顱：形狀 （正?；蚧?） 、大小、凹陷、腫塊、不自主運動。2、頭皮：清潔、疤痕、壓痛、頭發(fā)的顏色、光澤、量及其分布。3、眼：

15、眉毛 （有無脫落 ） 、眼瞼（有無浮腫、下垂、閉合障礙、眼瞼內(nèi)翻或外翻 ）、 眼球（ 有無突出、凹陷、運動障礙、斜視、震顫 ）、結(jié)膜（ 顏色、顆粒、濾泡、出 血點） 、鞏膜（有無黃疸 ） 、角膜（透明度、有無云翳、白斑、潰瘍、新生血管翳、 老人環(huán)及角膜反射等 ） 、虹膜、瞳孔 （ 形狀、大小、兩側(cè)是否等圓、等大、對光反 射、調(diào)節(jié)反射、輻輳反射 ） 、晶體有無混濁。4、鼻：外形、鼻翼扇動、分泌物、中隔偏曲或穿孔、鼻竇壓痛。5、耳：耳廓外形、外耳道分泌物或出血、溢液、乳突有無壓痛、聽力。6、口腔：口唇 （顏色、干裂、皰疹、唇裂、口角糜爛 ） 、口腔粘膜 （潰瘍、出血點、 皮疹） 、牙齒 （ 形狀異

16、常、齲齒、義齒、齒齦紅腫、溢濃、出血、沿線 ）、舌（ 顏 色、舌苔厚薄及顏色、舌面乳頭增生或萎縮、舌面干燥、伸舌時舌尖偏斜或震顫） 、扁桃體 （ 大小、顏色、滲出物、假膜 ） 、咽（充血、分泌物濾泡 ） 、口腔有無特殊 的氣味。（ 二）頸部檢查1、頸部外形、運動、與包塊的檢查方法及其異常的臨床意義；2頸靜脈怒張：正常人取立位或座位時頸外靜脈常不顯露，去枕平臥時稍充盈，充盈水平僅 限于鎖骨上緣到下頜角距離的下2/3以內(nèi)。如保持在30° 45°的半臥位時頸靜脈充盈度超過 正常水平或立位做位時可見頸靜脈充盈，稱頸靜脈怒張。3頸動脈搏動：正常人頸動脈搏動僅見于劇烈活動后心搏出量增加

17、時，且很微弱。4 甲狀腺：甲狀腺在甲狀軟骨下方及環(huán)狀軟骨兩側(cè)。(1) 視診：正常時看不到且不易觸及。(2) 觸診： 峽部診法：檢查者用拇指(或站于受檢者后面用示指)從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣 管前軟組織，判斷組織有無增厚，此時請受檢者做吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動， 判斷有無增大和腫塊。 前面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢者前面，一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣 管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前 緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復(fù)進行檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另 一側(cè)甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)

18、，即右拇指檢查左側(cè)，左拇指 檢杳右側(cè)。 后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨， 將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺葉，示、中指在胸鎖乳突肌 前緣觸診，配合吞咽動作，重復(fù)進行檢查，用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。(3) 聽診：當(dāng)觸到甲狀腺腫大時，用鐘型聽診器直接放到腫大的甲狀腺上，如能聽到低調(diào)的 連續(xù)性靜脈“翁鳴”音，對診斷甲狀腺功能亢進很有幫助。5、氣管：正常人氣管居于頸前正中部。檢查時被檢查者取坐位或仰臥位，使頸部處于自然伸 直狀態(tài)，檢查者面向被檢查者，以示指和環(huán)指分別置于左右胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于胸骨上 窩氣管正中處，觀察中指是否位

19、于示指和環(huán)指正中央?！緦嵱?xùn)流程】觀看教學(xué)錄像教師示教學(xué)生分組練習(xí)*教師評價【評分標準】分值100分。體格檢查評分標準-甲狀腺檢查（100分）班級 學(xué)號 姓名體檢內(nèi)容分值得分準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（ 2分）；光線充足，室溫及手溫適宜（2分）；報 告考官，自我介紹，請示考試（2分）；主動問候，作好解釋，取得合作（ 2分）。 選擇實訓(xùn)用物（2分）10體 位受檢者取坐位或站位（2分）， 檢查者站于被檢查者前面或后面（2分）。4峽 部 觸 診用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸（7分），可觸到氣管前軟組織，判斷組織有無增厚（6分），此時請受檢者做吞咽動作，可感到此軟組織在手指下

20、滑動，判斷有無增大和腫塊（7分）。20側(cè) 葉 觸 診前面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢察者前面（2分），一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)（7分），另一手示、中指在胸鎖乳突肌后緣向前推 擠甲狀腺側(cè)葉（7分），拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診（ 4分），被檢查檢者配合吞咽 動作，重復(fù)進行檢查，可觸及被推擠的甲狀腺（5分）。用冋樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指檢查左側(cè)，左 拇指檢查右側(cè)（5分）。30后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢者后面（2分），一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)（7分），另一手拇指在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺葉（

21、7分），示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診（6分），被檢查者配合吞咽動作，重復(fù)進行檢查（4分），用冋樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺（ 4分）。30提 問甲狀腺三度腫大分度？6總分考官簽名：實訓(xùn)四 胸廓及肺臟檢查【實訓(xùn)目的 】1、能正確指出胸部的體表標志，劃線及分區(qū)，正常胸廓外形和呼吸運動；2、掌握胸廓及乳房的檢查方法；3、掌握肺和胸膜的視、觸、叩的檢查方法；【實訓(xùn)方法及時間 】 2 學(xué)時1、教師講解并示范基本檢查方法： 25 分鐘。2、學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)： 35 分鐘。3、隨堂抽查： 15 分鐘4、教師小結(jié)： 5 分鐘?！緦嵱?xùn)物品準備及要求 】1、物品：直尺、標記筆。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認真、修剪

22、指甲?！緦嵱?xùn)內(nèi)容 】（一）胸部體表解剖1、骨骼標志：鎖骨、胸骨和肋弓，胸骨（胸骨柄、胸骨體、劍突）肩甲岡、肩胛下角、脊椎 和棘突、乳頭。2、劃線：前正中線，鎖骨中線，腋前線，腋中線，腋后線，后正中線，肩胛線。3、胸部分區(qū)：胸骨上窩、鎖骨上窩、肩胛上區(qū)、肩胛區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛間區(qū)、腋窩。 （二）胸壁、胸廓及乳房檢查1、胸壁：主要檢查有無胸壁靜脈曲張、皮下氣腫和胸壁壓痛等2、胸廓：能夠區(qū)分正常及異常胸廓（扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸）3、乳房：（1）視診：觀察乳房發(fā)育是否正常，皮膚及乳頭有無異常。（2）觸診：注意乳房的硬度、彈性、壓痛、包塊，并仔細檢查腋窩、鎖骨上窩、頸部淋巴結(jié) 是否腫大。（二）胸部及

23、肺部檢查內(nèi)容及步驟1、視診（1）認識正常的胸廓外形特征，觀察脊柱、肋骨、肋間隙的情況，觀察腹上角。（2）觀察正常的呼吸運動：被檢查者平臥或端坐，檢查者面對被檢查者之前胸部，觀察呼吸 類型（胸式或腹式呼吸），呼吸頻率、節(jié)律及深度。正常成人每分鐘1620次，如超過24次為呼吸加快，12次以下者為呼吸減慢。2、觸診（1）胸廓擴張度：將兩手掌平放于前胸下部兩側(cè)，拇指沿肋緣指向劍突，拇指尖置于前正中 線兩側(cè)對稱部位；亦可將兩手掌貼于背部肩胛下區(qū)對稱部位，兩手拇指在后正中線相遇，囑 被檢查者做深呼吸，兩手隨之移動，觀察兩手拇指分開的距離。正常兩側(cè)胸廓擴張度一致。（2） 語音震顫檢查：將兩手掌面平放在被檢者

24、兩側(cè)胸部的對稱部位，并囑其叫“1、2、3” 等低音調(diào)，以感覺胸廓上的語顫，檢查時自上而下，互相比較。3、叩診（1）叩診法練習(xí)；指指叩診法。（2）叩診法注意事項：1）環(huán)境要安靜，被檢者取坐位或臥位，身體兩側(cè)保持平衡，胸部肌肉放松，呼吸平靜而均勻。2）前胸叩診可取仰臥位或坐位，背部叩診時可取端坐位，頭稍前傾，兩手下垂或置于膝上， 但不宜交叉以避免肌肉的緊張影響叩診。3）左右對稱按以下順序進行：肺尖、前胸、側(cè)胸、背部，由上方逐漸移到下方。（3）辨別叩診音的變化。1）清音（正常肺野）；2）濁音（肝或心臟的相對濁音界）；3）實音（肝或心臟的絕對濁音界）；4）鼓音（肺底鼓音區(qū)）。（4）肺下界測定：沿鎖骨中

25、線、腋中線、肩胛線、自上而下地在肋間作中度叩診（作叩診板 的手指應(yīng)與肋間隙平行），由清音轉(zhuǎn)變?yōu)闈嵋舻牟课患礊榉蜗陆?。?）肺下界移動范圍的測定?！緦嵱?xùn)流程】觀看教學(xué)錄像 教師示教 學(xué)生分組練習(xí) 教師評價【評分標準】分值100分。體格檢查評分標準-胸肺檢查（100分）班級學(xué)號姓名檢查內(nèi)容分值得 分準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（ 2分）；光線充足，室溫及手溫適宜（2分）；報告 考官，自我介紹，請示考試（2分）；主動問候，作好解釋，取得合作（2分）。選擇實訓(xùn)用物（2分）10胸部 視 診體表標志：指出腋窩（1分）、鎖骨上、下窩（1分）、胸骨上窩（1分）及腹上角（1 分）；劃分前正中線（1分）、胸骨

26、旁線（1分）、鎖骨中線（1分）、肩胛下角線（1分）；（各點講對得（0.5分），指出正確位置（0.5分）。8胸廓和胸壁：正常胸、桶狀胸、扁平胸、雞胸、肋間隙增寬、肋間隙變窄；正常呼吸 頻率、呼吸過速、呼吸過緩、呼吸深度變化；潮式呼吸、間停呼吸、抑制呼吸、嘆息 樣呼吸。上述各項提到各得1分，未提及不得分。16乳房檢查 體位：被檢者取坐位、站位或仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳房、前胸、頸部，雙上臂要 在同一水平（2分）。 視診：檢查者站在被檢者右側(cè)（1分），觀察雙側(cè)乳房位置（1分）、大?。?分）、 形態(tài)（1分）、對稱性（1分）、有無潰瘍（1分）、疤痕（1分）。 觸診：囑受檢者取坐位，兩臂下垂（1分），檢查者

27、將手掌和手指平放乳房上，逐漸向胸壁按壓作淺部滑行觸診（1分），先查健側(cè)再查患側(cè)， 然后囑受檢者雙臂高舉超過 頭部或雙手叉腰再進行檢查（2分）；通過乳頭的水平線和垂直線將乳房分為4個象限（3分），分別為1 （內(nèi)上）（1分）、2 （外上）（1分）、3 （內(nèi)下）（1分）、4 （外下） （1分）。指點正確得分。先從左側(cè)乳房由外上象限開始，沿順時針方向（2分），由淺至深觸摸，而后觸尾部及乳頭（2分）。右側(cè)冋法，但沿逆時針方向進行（2分）。26肺 和 胸 膜 的 觸 診前胸廓擴張度：考生兩手置于被檢者胸廓下面的前側(cè)部，左右手拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前

28、側(cè)胸壁（5分）。囑被檢者做深呼吸運動（2分），觀察比較兩手的動度是否一致，以此對比被檢 者呼吸時兩側(cè)胸廓擴張度（3分）。10后胸廓擴張度：檢查者將兩手平置于被檢者背部，約于第10肋水平（4分），拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推（ 2分），囑被檢者做深呼吸運動（2分），比較 兩手的動度是否一致（2分）。10語音震顫檢查：考生將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于被檢者兩側(cè)胸壁的對稱部位（6分），告之被檢者用同等強度輕重復(fù)輕發(fā)“yi ”音（2分），自上而下（2分），從外到內(nèi)（2分），兩手交叉檢查（2分），比較兩側(cè)對稱部位語音震顫的異冋，注意有無增 強或減弱。說出生理性差異：前胸上部強于下部（2分），

29、右上胸強于左上胸（2分），背部下部強于上部（2分）。20總分考官簽名：實訓(xùn)五 心臟及血管的檢查【實訓(xùn)要求 】1、掌握正常心尖搏動位置、強弱、性質(zhì)和范圍；2、掌握血管的檢查方法?！緦嵱?xùn)方法及時間 】 2 學(xué)時1、教師講解并示范基本檢查方法： 25 分鐘。2、學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)： 35 分鐘。3、隨堂抽查： 15 分鐘4、教師小結(jié)： 5 分鐘。 【實訓(xùn)物品準備及要求 】1、物品：標記筆、直尺。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認真、修剪指甲?！緦嵱?xùn)內(nèi)容 】一、視診：被檢者取坐位或仰臥位，暴露心前區(qū)，面對光亮處。1、觀察心前區(qū)有無隆起：正常對稱平坦。2、觀察心尖搏動最強點的位置和范圍：正常心尖搏動點位于

30、左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0.5 1cm處；搏動范圍直徑為2.02.5cm。3、觀察心前區(qū)其他部位有無搏動。二、觸診：用全掌心、手掌尺側(cè)或指尖觸診，觸診時壓力要適當(dāng)，以免影響效果。1、心尖搏動：互相驗證視診所見的位置，搏動的強度。2、觸診各瓣膜區(qū)有無震顫及心前區(qū)有無心包摩擦感。三、叩診：1 、體位：取坐位或仰臥位。2、叩診法：用指指叩診法，板指應(yīng)與心臟邊緣平行，采取輕叩診。3、 叩診順序：心左界叩診，先確定心尖搏動位置，在心尖搏動外12cm處開始叩診，叩出 清音轉(zhuǎn)變?yōu)闈嵋舻姆纸琰c，以筆標記。自下而上叩至第二肋間止。應(yīng)沿肋間隙由外向內(nèi)進行 叩診。心右界叩診，先叩出肝濁音界，在肝濁音界上一肋間進行

31、叩診，依次自下而上叩至第 二肋間止。4、測量：測量鎖骨中線與前正中線距離，以 cm表示。正常心臟相對濁音界心右界（cm）肋間心左界（cm）2-3n2-32-3川3.5-4.53-4IV5-6V7-9正常成人鎖骨中線至前正中線的距離為810 cm四、血管檢查（一）脈搏觸診 一般選用橈動脈，注意其頻率（以每分鐘計算）、節(jié)律、強弱、緊張度，動脈管壁之彈性，有無變硬及彎曲，有無脈搏短拙、水沖脈、交替脈、 奇脈。（二）周圍血管征：1水沖脈：將被檢查者手臂抬高過頭并緊握其手腕掌面，脈搏如水浪沖過。2、槍擊音：將聽診器體件放在淺表大動脈（股動脈或肱動脈）處，聽到“ ta -a ”音。如稍加壓力，可聞及收縮期

32、及舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音，稱杜柔雙重雜音。3、 毛細血管搏動征用手指輕壓被檢查者指甲甲床末端，如出現(xiàn)紅白交替的節(jié)律微血管搏動現(xiàn) 象?！緦嵱?xùn)流程】觀看教學(xué)錄像教師示教學(xué)生分組練習(xí)教師評價【評分標準】分值100分體格檢查評分標準一心臟檢查（100分）班級學(xué)號姓名體檢內(nèi)容分值得分準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（ 2分）；光線充足，室溫及手溫適宜（2分）；報告考 官，自我介紹，請示考試（2分）；主動問候，作好解釋，取得合作（2分）；選擇實訓(xùn)用物（2分）10心 臟 視 診被檢者仰臥或（坐位）（2分），正確暴露胸部，上至頸以下（1分），下至中上腹（1分）， 兩側(cè)至腋中線（1分）5檢查者站在被檢者右側(cè)，其視

33、線與胸部冋水平開始視診（4 分），仔細觀祭心前區(qū)有無隆起及異常搏動（3分），然后俯視整個前胸，觀察心尖搏動位置與范圍（3分）。10能夠正確指出被檢者心尖搏動在第幾肋間（3分），在鎖骨中線內(nèi)側(cè)還是外側(cè)（3分）。（正常人心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm）。能夠正確描述被檢者心尖搏動范圍及是否正常（5分），具體搏動范圍指劃給考官看（3分）。（正常人心尖搏動范圍直徑為 2.02.5cm ）。15心 臟 觸 診檢查者與被檢者位置正確：被檢者仰臥，檢查者站在被檢者右側(cè)（2分）2檢查者用右手全手掌開始檢查，置被檢者心前區(qū)（1分），然后用手掌尺側(cè)（小魚際）或食指、中指及環(huán)指指腹并攏冋時觸診（4

34、分）也可用單一指腹觸診。5心尖搏動最強點在第幾肋間（3分），在鎖骨中線內(nèi)側(cè)還是外側(cè)（3分）。（正常人心尖 搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm）。（指點不正確不能得分）6心臟震顫（5分）：檢查者用手掌或手掌尺側(cè)小魚際平貼于心前區(qū)各個部位，以觸有無 微細的震動感。5心包摩擦感觸診在心前區(qū)或胸骨左側(cè)第34肋間觸診（4分），能說出使觸診滿意的條件：被檢者前傾位（2分）,收縮期（2分），呼氣末（2分）。.10心臟叩診檢查者以左手中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位，板指 與肋間平行（3分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指（板指）第二指骨的 前端叩擊方向與叩診部位的體

35、表垂直（3分），叩擊時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)的活動為主，叩擊動作要靈活、短促，富有彈性。叩擊后右手中指立即抬起（3分），在冋一部位叩診可連續(xù)23下（3分）。12左側(cè)：心尖搏動外23cm處開始叩診（2分），由外向內(nèi)至濁音出現(xiàn)（2分），逐個肋 間向上（2分），直至第2肋間（2分）。8心右界叩診：先叩出肝上界（4分），然后由其上一肋間由外向內(nèi)至濁音止（2分），逐個肋間向上，直至第 2肋間（2分）。8提 問1、左心室增大，心尖搏動向什么地方移位？（向左、向下）2、什么是梨形心？常見于什么病變？（心腰消失或膨出，見于二尖瓣狹窄）（考官任選一題）4總分考官簽字實訓(xùn)六 肺臟、心臟模擬聽診【實訓(xùn)目的】1、掌握正常

36、呼吸音、異常呼吸音及額外呼吸音的聽診特點；2、正確指出心臟各瓣膜聽診區(qū)位置；3、掌握第一、第二心音的鑒別要點；4、能辨別心臟雜音；5、掌握心臟聽診的內(nèi)容?！緦嵱?xùn)方法及時間】2學(xué)時1、 教師邊播放呼吸音、心音，邊講解：30分鐘。2、學(xué)生三人為一組進行聽診練習(xí)：30分鐘。3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘?！緦嵱?xùn)物品準備及要求】1、物品：標準化心、肺模擬聽診設(shè)備。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認真、修剪指甲?！緦嵱?xùn)內(nèi)容】一、肺臟聽診1、辨別正常呼吸音三種正常呼吸音的聽診部位及特點分類支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音正確聽診部位喉部，胸骨上窩，背部胸骨角附近、肩胛間區(qū)除支氣管呼吸音與支&am

37、p; 7頸椎及第1、2胸第3、4胸椎水平氣管肺泡呼吸音聽診椎附近區(qū)域外的大部分肺野聽診特點似舌尖頂上腭的“哈”介于兩者之間似上齒咬下唇的“夫”音,音調(diào)咼、呼氣時相音，音調(diào)低、吸氣時較長相較長2、異常呼吸音：呼吸音增強、減弱，異常支氣管呼吸音，斷續(xù)性呼吸音。3、辨別額外呼吸音濕啰音、干啰音的發(fā)生機制及特點分類濕啰音干啰音機制氣體進出有稀薄液體的支氣管、肺泡時形成氣流進出狹窄的呼吸道形成了湍流水泡，水泡立即破裂產(chǎn)生的聲響。產(chǎn)生的聲響特點斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)；在吸氣調(diào)咼，持續(xù)時間較長，呼氣時較多時或吸氣終末較為明顯部位較恒定，性質(zhì)而明顯，部位易變，瞬間內(nèi)數(shù)量可不易變；中、細啰音可同時存在；

38、咳嗽后明顯增減；強度和性質(zhì)易改變，有可減輕或消失。時不用聽診器也可聽到。4、胸膜摩擦音最佳聽診部位是前下側(cè)胸壁，特點是在呼吸兩相均可聞及，屏氣時消失。二、心臟聽診（一）各瓣膜聽診區(qū)位置及聽診順序：1位置:（1）二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點（即左側(cè)第五肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)），又稱心尖區(qū)；（2）肺動脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第二肋間；（3）主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第二肋間；（4）主動脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第三肋間；（5）三尖瓣區(qū)：位于胸骨體下端靠近其右緣或左緣處。2、順序：二尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣（二）聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。1、心率：

39、正常成人心率范圍 60100次/分，3歲以下兒童多在100次/分以上，老年人多偏 慢。凡嬰幼兒心率超過150次/分，成人心率超過100次/分，稱為竇性心動過速。心率低于 60次/分，稱為竇性心動過緩。2、心律：正常成人心律規(guī)整。正常青年和兒童的心律可受呼吸影響而稍不規(guī)整，表現(xiàn)為吸氣 時心率增快，呼氣時心率減慢，稱為竇性心動過緩，無臨床意義。3、 心音：心音有四個，按出現(xiàn)的先后順序命名為 S、S、Sb、S4。通常聽到的是S、和S,在 部分正常兒童和青少年可聽到 9。S4一般聽不到，如能聽到多數(shù)為病理性。正常心音的特點心音音調(diào)音響性質(zhì)持續(xù)時間最佳聽診部位其他Si較低較強低鈍較長（約0.1秒）心尖部

40、與心尖搏動同時出現(xiàn)S2較高較弱清脆較短（約0.08 秒）心底部在心尖搏動之后出現(xiàn)4、雜音常見心臟瓣膜病變的雜音特點瓣膜病變最響部位時期性質(zhì)傳導(dǎo)二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣局限二尖瓣關(guān)閉不全心尖部收縮期吹風(fēng)樣左腋下主動脈瓣狹窄主動脈瓣區(qū)收縮期噴射樣頸部主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣心尖部5、心包摩擦音 摩擦音可在整個心前區(qū)聽到，但于胸骨左緣第 3、4肋間最響。屏住呼吸時 仍然存在?！緦嵱?xùn)流程】觀看教學(xué)錄像教師示教學(xué)生分組練習(xí)教師評價【評分標準】分值100分體格檢查評分標準一心臟檢查（100分）班級學(xué)號姓名體檢內(nèi)容分 值得 分準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（ 2分）；光線充足，室

41、溫及手溫適宜（2分）；報告考 官，自我介紹，請示考試（2分）；主動問候，作好解釋，取得合作（ 2分）；選擇實訓(xùn) 用物（2分）10回 顧被檢者仰臥或（坐位）（2分），正確暴露胸部，上至頸以下（1分），下至中上腹（1分）， 兩側(cè)至腋中線（1分）5心尖搏動的位置：第五肋間（2分）左（1分）鎖骨中線（1分）內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm（ 1分）5心 臟 聽 診指出并說出聽診部位：心尖區(qū)即二尖瓣區(qū)（ 3分）；肺動脈瓣區(qū)即胸骨左緣第 2肋間（3 分）；主動脈瓣區(qū)即胸骨右緣第 2肋間（3分）；主動脈瓣第二聽診區(qū)即胸骨左緣第 3肋 間（3 分）；三尖瓣區(qū)即胸骨左緣第 4、5肋間（3分）。15聽診順序：自心尖區(qū)（1分

42、肺動脈瓣區(qū)（1分主動脈瓣區(qū)（1分主動脈瓣 第二聽診區(qū)（1分）7三尖瓣聽診區(qū)（1分）。每聽診區(qū)至少聽30秒以上（4分），聽診 時間太短應(yīng)適當(dāng)扣分。聽診器佩戴正確（1分）10聽診內(nèi)容：心率（1分），心律（1分），心音（1分），額外心音（1分），心臟雜音（1 分），心包摩擦音（1分）。描述被檢查者的心率（1分），正常成人的心率 60 100次/ 分（1分）,心律規(guī)整（1分）,被檢查者存在的心音（2分）,有尢額外心音、雜音及心 包摩擦音（3分），心包摩擦音的聽診部位（1分）15血 管 檢 查脈搏觸診：檢查者用示指和中指置于被檢查者橈關(guān)節(jié)側(cè)橈動脈處（4分），數(shù)出被檢查者脈率（2分）,正常成人脈率 601

43、00次/分 （ 2分）,節(jié)律規(guī)整（2分）。10周 圍 血 管 征水沖脈：檢查方法（將被檢查者手臂抬高過頭并緊握其手腕掌面）（3分），判斷有無水沖脈（2分）5槍擊音：輕放聽診器于股動脈或肱動脈表面（4分），可聞及短促如射槍的聲音 （3分）,判斷是否存在（3分）10毛細血管搏動征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以清潔玻片輕壓其口唇黏膜（4分），可見發(fā)白的局部邊緣出現(xiàn)隨心臟搏動而有規(guī)律的紅、白交替現(xiàn)象（3分），判斷是否存在（3分）10提 問1、房顫聽診特點？（心律絕對不齊，心音強弱不一致，心率脈律不一致）2、第一心音第二心音的區(qū)別？（考官任選一題）5總 分考官簽名：實訓(xùn)七 腹部檢查【實訓(xùn)要求 】1、

44、能正確指出腹部的體表標志和分區(qū)；2、熟練掌握腹部檢查要點?！緦嵱?xùn)方法及時間 】 2 學(xué)時1、教師講解并示范基本檢查法： 25 分鐘。2、學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)： 35 分鐘。3、隨堂抽查： 15 分鐘4、教師小結(jié)： 5 分鐘?！緦嵱?xùn)物品準備及要求 】1、物品：聽診器、皮尺、標記筆、直尺。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認真、修剪指甲?！緦嵱?xùn)內(nèi)容 】（一）腹部分區(qū)1、四區(qū)法 用經(jīng)過臍的兩條交叉垂直線， 將腹部分為右上腹、 右下腹、左上腹、 左下腹四區(qū)。2、九區(qū)法 采用兩條水平線和兩條垂直線，將腹部分為九個區(qū)。上水平線為肋弓線，即橫貫 第十肋骨下緣的連線，下水平線為髂棘線，即兩側(cè)髂前上棘的連線，左、右兩

45、條垂直線是在 髂前上棘至腹正中線的水平線的中點上所作的垂直線。 九個區(qū)即上腹部、中腹部、下腹部、 左、右上腹部，左、右側(cè)腹部及左、右下腹部。（一）視診 1、腹部視診前，囑被檢查者排空膀胱，取低枕仰臥位，充分暴露腹部。光線宜充足而柔和， 以利于腹部表面的臟器輪廓、包塊及蠕動波進行觀察。檢查者立于被檢查者的右側(cè)，自上而 下視診，有時為觀察腹部細小隆起或蠕動波，檢查者需將視線降低至腹平面，從側(cè)面呈切線 方向觀察。2、腹部視診內(nèi)容 : 腹部外形，注意腹部外形是否對稱，有無隆起或凹陷；注意呼吸運動是胸 式還是腹式，有無腹式運動呼吸減弱或消失；注意有無腹壁靜脈曲張，如有應(yīng)檢查血流方向； 注意有無胃腸型及蠕

46、動波。（二）觸診 觸診時，要求被檢查者排尿后低枕仰臥位，兩臂自然放于身體兩側(cè)，兩腿屈曲稍分開，使腹部放松，作張口緩慢腹式呼吸。檢查者立于被檢查者右側(cè)，手要溫暖，動作要輕柔，一 般自左下腹開始以逆時針方向檢查。原則是先觸健側(cè)再觸患側(cè)。邊觸診邊觀察被檢查者的反 應(yīng)與表情 , 并與之交談，可轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張。腹部觸診的主要內(nèi)容如下 :1腹壁緊張度：采用淺部觸診法，使腹壁壓陷約 1cm進行檢查。注意腹壁是否柔軟，有無腹 肌緊張度增加或減弱。2、壓痛和反跳痛（1）壓痛：采用深部觸診法，使腹壁壓陷至少 2cm進行檢查。如有壓痛，注意其部位，并注意鑒別是腹壁還是腹腔病變引起；注意腹腔內(nèi)臟器常見病變

47、的壓痛點，如McBurney點、膽囊壓痛點等。（2）反跳痛：檢查者的手指在觸診壓痛處稍停片刻， 使壓痛感覺趨于穩(wěn)定， 然后將手指迅速抬 起，若被檢查者感覺疼痛驟然加劇，并伴有痛苦表情或呻吟 , 稱為反跳痛。反跳痛為腹內(nèi)臟器 病變累及鄰近壁層腹膜的標志，出現(xiàn)反跳痛時要注意其部位、范圍，并注意有無其他腹膜刺 激征。3、肝臟觸診 ： 囑被檢查者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，腹壁放松，并做深而均勻的腹式呼吸以使 肝臟隨膈肌上下移動。（1）觸診方法 ： 單手觸診法： 較為常用， 檢查者將右手平放于右鎖骨中線估計肝下緣的下方 （根據(jù)估計肝下緣的位置，可選擇從右上腹、臍右側(cè)、右下腹開始） ，四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，

48、用示指前外側(cè)指腹觸診肝臟。深吸氣時，手指向上迎觸下移的肝臟；深呼氣時，指端隨 之壓向腹深部。如此反復(fù)，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝緣或肋緣為止。同法在前正 中線上，觸診肝左葉。觸及肝者，需分別測量和記錄在右鎖骨中線及前正中線上，肝緣至肋 緣或劍突根部的距離（厘米）。雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時左手置于被檢 查者右腰部。觸診時，左手向上托起，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸擴張，以增加膈 肌下移的幅度，使吸氣時下移的肝更易于被觸及。（2）肝觸診檢查內(nèi)容 ：大?。?正常成人肝臟，一般在肋緣下觸不到，少數(shù)可觸及，但應(yīng)在 lcm 以內(nèi)。劍突下可 觸及者，多在3cm以內(nèi)。肝下緣超過上述標

49、準，如肝上界正?；蛏?，提示肝大。質(zhì)地 ： 肝質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬三級。 I 度，質(zhì)軟如觸口唇； II 度，質(zhì)韌如觸鼻尖； III 度， 質(zhì)硬觸如前額。表面及邊緣：正常肝表面光滑，邊緣整齊、厚薄一致。壓痛 ：正常肝無壓 痛。4、脾臟觸診 ：觸診方法 ： 根據(jù)脾大的情況不同，可采用單手或雙手觸診。明顯脾大且位置較表淺時，單手觸診輕用力即可觸及。輕度脾大，位置較深時，則需采用雙手觸診法。被檢查者仰臥， 雙腿稍屈曲，檢查者位于被檢查者右側(cè)，左手掌置于左胸下部第911肋處，將脾臟由后向前托起。右手掌平放于臍部，與肋弓大致呈垂直方向，同觸診肝臟一樣，配合呼吸，直至觸 到脾緣或左肋緣為止。輕度脾大而仰

50、臥位不易觸及時，可囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸 直，左下肢屈曲、屈膝，此時采用雙手觸診法較易觸及。觸到脾臟后，應(yīng)注意大小、質(zhì)地、表面情況、有無壓痛及摩擦感等5、膽囊觸診 : 正常情況下，膽囊隱藏于肝下面的膽囊窩內(nèi)，不能被觸及。膽囊腫大時，可超 出肝緣及肋緣而在右肋下腹直肌外緣處觸及。 膽囊觸診可采用單手滑行觸診法或鉤指觸診法。 腫大的膽囊一般呈梨形或卵圓形，張力較高，隨呼吸而上下移動。急性膽囊炎早期，膽囊腫 大不明顯而未達肋緣以下者，則不能觸及膽囊，但此時可探及膽囊觸痛。方法為檢查者者將 左手掌平放于被檢查者的右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點處，囑其緩慢深吸氣。在吸氣過 程中，有炎癥的膽囊下移

51、時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛或因劇烈疼痛而突然屏氣， 稱為Murphy征陽性（膽囊觸痛征）。6、膀胱觸診 : 正常膀胱空虛時隱于盆腔內(nèi)，不易觸及。只有在膀胱積尿充盈增大時，方可越 過恥骨聯(lián)合上緣在下腹部觸及。膀胱觸診多采用單手滑動觸診法，被檢查者仰臥，雙下肢屈 曲，檢查者以右手自臍開始向恥骨聯(lián)合方向觸摸。膀胱增大多由尿液潴留所致，觸之呈扁圓 形或圓形，有囊性感，不能用手推移，按壓時有憋脹感及尿意，排尿或?qū)蚝罂s小或消失， 借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫等其他腫物鑒別。7、腎觸診 : 檢查時宜采用雙手觸診法。被檢查者可采用仰臥位或立位。正常人的腎一般不易 觸及，如觸及腎應(yīng)注意其大小、形狀、質(zhì)地

52、、表面狀況。當(dāng)腎或尿路有炎癥時，要檢查相應(yīng) 部位的壓痛點：季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點和肋腰點。8、腹部腫塊觸診：檢查時宜采用深部滑行觸診法。如腹部觸及腫塊，應(yīng)注意其部、大小、形 狀、質(zhì)地、壓痛、活動度、搏動、與鄰近器官的關(guān)系。（四）叩診1 .肝濁音界 沿右鎖骨中線自第 2 肋間向下逐一肋間叩診，至叩診音由清音變?yōu)橄鄬嵋舻?肋間為肝上界。正常肝上界在第五肋間，肝下界叩診不如觸診準確，常以觸診為主，也可兩 者互相配合引證。如觸及肝下緣時，記錄肝上緣至下緣之距離（ 厘米） 。并檢查有無肝區(qū)叩擊痛。2. 移動性濁音 如腹內(nèi)有中等量腹水時，被檢者取側(cè)臥位，則下側(cè)腹部呈濁音，上側(cè)腹部呈 鼓音

53、，轉(zhuǎn)向另一側(cè)臥位時，原濁音與鼓音區(qū)隨體位轉(zhuǎn)變而發(fā)生移動。（ 五 ） 聽診1.腸鳴音 用聽診器置于臍周，聽診一分鐘，以次/分記錄，并判斷腸鳴有無增強，減弱或 消失 2.振水音 被檢查者仰臥位，將聽診器放在上腹部，檢查者用稍彎曲之手指在被檢查者上腹 部作連續(xù)迅速的沖擊動作，如胃內(nèi)有液體存在，可聽到振水音。（六）腹圍測量以軟尺，通過臍圍繞腹部一周測量，以厘米記錄?！緦嵱?xùn)流程】觀看教學(xué)錄像教師示教學(xué)生分組練習(xí)教師評價【評分標準】分值100分體格檢查評分標準-腹部檢查（100分）班級 學(xué)號 姓名項目體檢內(nèi)容分值得分準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線充足，室溫及手溫適宜（2分）；報告考官，自我

54、介紹，請示考試（ 3分）； 主動問候，作好解釋，取得合作（ 3分）。10移 動 性 濁音囑被檢查者仰臥，暴露腹部，兩腿稍屈并微分開立于檢查床上，檢查者立于被檢查者 右側(cè)（5分）。采用間接叩診法（方法、力量、次數(shù)）（10分）。先從臍部開始，順勢在臍平面向左側(cè)叩診如叩診音變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定，囑右側(cè) 臥位重新叩診該部位，聽取首響有無改變。再向右側(cè)移動叩診，直達濁首區(qū)，板指固 疋，囑左側(cè)臥位，重新叩疹，聽取音響有無改變（ 20分）。35闌 尾 檢 查囑被檢查者仰臥，下肢屈曲，暴露腹部，檢查者立于右側(cè)（5分）。檢查者右手掌平放于右下腹部，以彎曲的手指末端輕輕按壓右偶腹部深處（15分）。檢查者左手大拇指和食指分別連接髂前上棘和臍，并在這一連線的外1/3與中1/3交界處，以稍彎曲的右手食指中指末端壓向腹部深處，觀察其表情并詢問疼痛否？（ 15分）發(fā)現(xiàn)上述有壓痛后，手指可于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，觀