中醫(yī)外科肛門直腸疾病

1、會計(jì)學(xué)1中醫(yī)外科肛門直腸疾病中醫(yī)外科肛門直腸疾病第1頁/共85頁第2頁/共85頁第3頁/共85頁第4頁/共85頁第5頁/共85頁第6頁/共85頁部 位表層組織動(dòng)脈供應(yīng) 靜脈流向淋巴回流神經(jīng)支配齒線以上粘膜直腸上下動(dòng)脈直腸上靜脈流入門靜脈腹主動(dòng)脈周圍及髂內(nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配無痛覺齒線以下皮膚肛管動(dòng)脈 直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)陰部內(nèi)神經(jīng)痛覺敏感第7頁/共85頁第8頁/共85頁第9頁/共85頁第10頁/共85頁第11頁/共85頁第12頁/共85頁第13頁/共85頁第14頁/共85頁克克隆隆病病肛肛瘺瘺第15頁/共85頁病因病機(jī)肛門直腸疾病的致病因素很多，但常見的主要有風(fēng)、濕、燥

2、、熱、氣虛、血虛等。上述致病因素可以單獨(dú)致病，也可多種因素同時(shí)存在，如風(fēng)多挾熱、濕熱相兼等。在病程中，有的為實(shí)證，有的為虛證，有的則為虛中夾實(shí)，所以在審證求因時(shí)，要進(jìn)行全面分析。 辨證 1辨癥狀 便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、分泌物 第16頁/共85頁治療1.內(nèi)治 一般用于肛門直腸疾病的初期或不需手術(shù)治療者，或伴有嚴(yán)重的心、肝、腎臟疾病及年老體衰不宜手術(shù)者。 (1)清熱涼血 (2)清熱利濕 (3)清熱解毒 (4)清熱通腑 (5)活血化瘀 (6)補(bǔ)養(yǎng)氣血 (7)生津潤燥 (8)補(bǔ)中升陷2.外治 (1) 薰洗法 (2)敷藥法 (3)塞藥法 (4)手術(shù)預(yù)防1、保持大便通暢，定時(shí)排便。2、少食辛辣刺激

3、性食物，多吃蔬菜水果。3、保持肛門清潔，防止擦傷。4、加強(qiáng)鍛煉，采用提肛運(yùn)動(dòng)等加強(qiáng)肛門功能鍛煉。5、積極治療易引起痔瘺的高血壓病、門靜脈高壓癥、糖尿病等全身疾病，肛門周圍的瘡、癰、腸道寄生蟲病要及時(shí)檢查與治療，以防繼發(fā)肛瘺、肛周濕疹等。第17頁/共85頁 痔痔 痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)。是臨床常見病、多發(fā)病，故民間有“十人九痔”之說。本病好發(fā)于20歲以上的成年人，兒童很少發(fā)生。根據(jù)發(fā)病部位的不同，分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)內(nèi) 痔痔 內(nèi)痔是指肛門齒線以上，直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團(tuán)。是肛門直腸病中最常見的疾病。好發(fā)于截石位

4、的3、7、11點(diǎn)處，又稱為母痔區(qū)，其余部位發(fā)生的內(nèi)痔，均稱為子痔。其特點(diǎn)是便血，痔核脫出，肛門不適感。 病因病機(jī)病因病機(jī)主要是由于先天性靜脈壁薄弱，兼因飲食不節(jié)、過食辛辣醇酒厚味，燥熱內(nèi)生，下迫大腸，以及久坐久蹲、負(fù)重遠(yuǎn)行、便秘努責(zé)、婦女生育過多、腹腔瘕瘕，致血行不暢，血液瘀積，熱與血相搏，氣血縱橫，筋脈交錯(cuò)，結(jié)滯不散而成。第18頁/共85頁第19頁/共85頁第20頁/共85頁 診斷 1臨床表現(xiàn) 便血 、脫出、肛周潮濕、瘙癢、疼痛、便秘 由于病程的長短不同，可分為三期。 I期痔核較小，不脫出，以便血為主。 期痔核較大，大便時(shí)可脫出肛外，便后自行回納，便血 或多或少。 期痔核更大，大便時(shí)痔核脫出

5、肛外，甚者行走、咳嗽、 噴嚏、站立時(shí)痔核脫出，不能自行回納，須用手推或平臥、熱敷后才能回納，便血不多或不出血。痔核脫出未能及時(shí)回納，可因充血、水腫和血栓形成而發(fā)生嵌頓。 2實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 第21頁/共85頁指診檢查可觸及柔軟、表面光滑、無壓痛的黏膜結(jié)節(jié)，肛門鏡下可見齒線上黏膜有結(jié)節(jié)突起，呈暗紫色或深紅色。外痔外痔 外痔發(fā)生于齒狀線以下，是由痔外靜脈叢擴(kuò)大曲張或痔外靜脈叢破裂或反復(fù)發(fā)炎纖維增生而成的疾病。其表面被皮膚覆蓋，不易出血。其特點(diǎn)是自覺肛門墜脹、疼痛、有異物感。由于臨床癥狀和病理特點(diǎn)及其過程的不同，可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和結(jié)締組織外痔等。第22頁/共85頁結(jié)締組織外痔結(jié)締

6、組織外痔 結(jié)締組織外痔是指急、慢性炎癥的反復(fù)刺激，使肛門緣皺襞的皮膚發(fā)生結(jié)締組織增生、肥大，痔內(nèi)無曲張的靜脈叢。包括哨兵痔、贅皮外痔。肛門異物感為其主要癥狀。病因病機(jī)診斷 肛門邊緣處贅生皮瓣，逐漸增大，質(zhì)地柔軟，一般無疼痛，不出血，僅覺肛門有異物感，常因染毒而腫脹，自覺疼痛，腫脹消失后，贅皮依然存在。若發(fā)生于截石位6、12點(diǎn)處的外痔，常由肛裂引起，又稱哨兵痔或裂痔；若發(fā)于3、7、11點(diǎn)處的外痔，多伴有內(nèi)痔；贅皮呈環(huán)形或形如花冠狀的，多見于經(jīng)產(chǎn)婦。第23頁/共85頁靜脈曲張性外痔靜脈曲張性外痔 靜脈曲張性外痔是齒狀線以下的痔外靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張，在肛緣形成的柔軟團(tuán)塊。以肛門墜脹不適為主要癥狀。病

7、因病機(jī) 多因、期內(nèi)痔反復(fù)脫出，或經(jīng)產(chǎn)、負(fù)重努力，腹壓增加致筋脈橫解，瘀結(jié)不散而成。 診斷 發(fā)生在肛管或肛緣皮下，局部有橢圓形或長形腫物，觸之柔軟。便時(shí)或下蹲等致腹壓增加時(shí)，腫物增大，并呈暗紫色，按之較硬，便后或按摩后腫物縮小變軟。一般不疼痛，僅覺肛門部墜脹不適。若便后腫物不縮小，可致周圍組織水腫而引起疼痛。有靜脈曲張外痔的患者，多伴有內(nèi)痔。第24頁/共85頁血栓性外痔血栓性外痔 血栓性外痔是指痔外靜脈破裂出血，血積皮下而形成的血凝塊。其特點(diǎn)是肛門部突然劇烈疼痛，并有暗紫色血塊。好發(fā)于膀胱截石位的3、9點(diǎn)處。病因病機(jī) 由于排便努掙或用力負(fù)重致肛緣痔外靜脈破裂，離經(jīng)之血瘀積皮下而成。 診斷 肛門部

8、突然劇烈疼痛，肛緣皮下有一觸痛性腫物，排便、坐下、行走甚至咳嗽等動(dòng)作均可使疼痛加劇。檢查時(shí)在肛緣皮膚表面有一暗紫色圓形硬結(jié)節(jié)，界限清楚，觸按痛劇。有時(shí)經(jīng)35天血塊自行吸收，疼痛緩解而自愈。第25頁/共85頁第26頁/共85頁第27頁/共85頁第28頁/共85頁第29頁/共85頁混混 合合 痔痔 混合痔是指同一方位的內(nèi)外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成整體者。多發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)處，以11點(diǎn)處最為多見。兼有內(nèi)痔、外痔的雙重癥狀。 病因病機(jī) 多因、期內(nèi)痔反復(fù)脫出，或經(jīng)產(chǎn)努力，腹壓增加致筋脈橫解，瘀結(jié)不散而成。 診斷 內(nèi)痔與外痔相連，無明顯分界，括約肌間溝消失。用力排便或負(fù)

9、重等致腹壓增加，可一并擴(kuò)大隆起。內(nèi)痔部分較大者，?？擅摮龈亻T外。第30頁/共85頁治療治療 1辨證論治辨證論治 (1)內(nèi)治內(nèi)治 風(fēng)熱腸燥證風(fēng)熱腸燥證 治法：清熱涼血祛風(fēng)。治法：清熱涼血祛風(fēng)。 方藥：涼血地黃湯加減方藥：涼血地黃湯加減 濕熱下注證濕熱下注證 治法：清熱利濕止血治法：清熱利濕止血方藥：臟連丸加減方藥：臟連丸加減 氣滯血瘀證氣滯血瘀證 治法：清熱利濕，行氣活血治法：清熱利濕，行氣活血 方藥：止痛如神湯加減方藥：止痛如神湯加減 脾虛氣陷證脾虛氣陷證 治法：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷治法：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷 方藥：補(bǔ)中益氣湯方藥：補(bǔ)中益氣湯(2)外治外治 薰洗法、外敷法、塞藥法、枯痔法薰洗法、外

10、敷法、塞藥法、枯痔法 (3)其他療法其他療法手術(shù)手術(shù)、第31頁/共85頁第32頁/共85頁第33頁/共85頁第34頁/共85頁第35頁/共85頁第36頁/共85頁第37頁/共85頁第38頁/共85頁第39頁/共85頁第40頁/共85頁第41頁/共85頁第42頁/共85頁第43頁/共85頁第44頁/共85頁第45頁/共85頁第46頁/共85頁肛漏肛漏 肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管，也稱肛瘺。一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，也有僅具內(nèi)口或外口者。內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)；外口是繼發(fā)的，在肛門周圍皮膚上，常不止一個(gè)。肛漏多是肛癰的后遺癥。臨床上分為化膿

11、性或結(jié)核性兩類。其特點(diǎn)是以局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探及瘺管通到直腸。 病因病機(jī) 肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏；亦有虛勞久嗽，肺、脾、腎虧損，邪乘于下，郁久肉腐成膿，潰后成漏。漏管久不收口，邪氣留連，耗傷氣血。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個(gè)病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期即為肛瘺。第47頁/共85頁診斷 1臨床表現(xiàn)(1)肛漏的主要癥狀 本病可發(fā)生于各種年齡和不同性別，但以成年人為多見。通常有肛癰反復(fù)發(fā)作史，并有自行潰破或曾作切開引流的病史。流膿 局部間歇性或持續(xù)性流膿，久不收口。一般初形成的漏流膿較多，有糞臭味，色

12、黃而稠；久之則膿水稀少，或時(shí)有時(shí)無，呈間歇性流膿；若過于疲勞，則膿水增多，有時(shí)可有糞便流出；若膿液已少而突然又增多，兼有肛門部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。疼痛 當(dāng)瘺管通暢時(shí)不覺疼痛，而僅有局部墜脹感。若外口自行閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部疼痛，或有寒熱；若潰破后膿水流出，癥狀可迅速減輕或消失。但也可因內(nèi)口較大，糞便流人管道而引起疼痛，尤其是排便時(shí)疼痛加劇。瘙癢 由于膿液不斷刺激肛門周圍皮膚而引起瘙癢，有時(shí)可伴發(fā)肛周濕瘡。第48頁/共85頁(2)查體 肛門視診可見外口，外口凸起較小者多為化膿性；外口較大，凹陷，周圍皮膚暗紫，皮下有穿鑿性者，應(yīng)考慮復(fù)雜性或結(jié)核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮

13、下觸及硬索，高位或結(jié)核性者一般不易觸及。以探針探查，?？烧业絻?nèi)口。 (3)分類 單純性肛漏 復(fù)雜性肛漏：指在肛門內(nèi)、外有3個(gè)以上的開口；或管道穿通2個(gè)以上間隙；或管道多而支管橫生；或管道繞肛門而生，形如馬蹄者，稱為馬蹄形肛漏。1975年全國首屆肛腸學(xué)術(shù)會議制定了肛漏的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，以外括約肌深部劃線為標(biāo)志，漏管經(jīng)過此線以上者為高位，在此線以下者為低位，其分類如下： 第49頁/共85頁低位單純性肛漏：低位單純性肛漏：只有1個(gè)漏管，并通過外括約肌深層以下，內(nèi)口在肛竇附近。低位復(fù)雜性肛漏：低位復(fù)雜性肛漏：漏管在外括約肌深層以下，有2個(gè)以上外口，或2條以上管道，內(nèi)口在肛竇部位。高位單純性肛漏：高位單純

14、性肛漏：僅有1條管道，漏管穿過外括約肌深層以上，內(nèi)口位于肛竇部位。高位復(fù)雜性肛漏：高位復(fù)雜性肛漏：有2個(gè)以上外口及管道有分支竇道，其主管道通過外括約肌深層以上，有1個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)口者。2實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 X線碘油造影術(shù)可顯示漏管走行、深淺、有五分支及內(nèi)口的位置，與直腸及周圍臟器的關(guān)系等，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。第50頁/共85頁第51頁/共85頁第52頁/共85頁第53頁/共85頁 治療 一般以手術(shù)治療為主，內(nèi)治法多用于手術(shù)前后以增強(qiáng)體質(zhì)，減輕癥狀，控制炎癥發(fā)展。1、辨證論治（1）內(nèi)治 濕熱下注證 箄薢滲濕湯 正虛邪戀證 托里消毒散 陰液虧損證 青蒿鱉甲湯2其他療法 以手術(shù)治療為主。將漏管全

15、部切開，必要時(shí)可將漏管周圍的瘢痕組織作適當(dāng)修剪，使之引流通暢，創(chuàng)口逐漸愈合。手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于正確地找到內(nèi)口，并將內(nèi)口切開或切除，否則創(chuàng)口就不能愈合，即使暫時(shí)愈合，日久又會復(fù)發(fā)。目前常用的手術(shù)療法有掛線療法、切開療法、切開與掛線相結(jié)合等。第54頁/共85頁第55頁/共85頁第56頁/共85頁 肛裂肛裂 肛管的皮膚全層縱行裂開并形成感染性潰瘍者稱肛裂。本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛門前后正中位，尤以后位多見，位于前正中線的肛裂多見于女性。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘為主要特點(diǎn)。中醫(yī)將本病稱為“鉤腸痔”、 “裂痔”。病因病機(jī) 醫(yī)宗金鑒說：“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥

16、也?！标幪摻蚍驘峤Y(jié)腸燥而致大便秘結(jié)，排便努責(zé)，可使肛門皮膚裂傷，然后染毒而逐漸形成慢性潰瘍。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛裂的形成與解剖因素、局部損傷、慢性感染、內(nèi)括約肌痙攣等因素有關(guān)。第57頁/共85頁第58頁/共85頁診斷1臨床表現(xiàn)(1)疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要癥狀(2)出血 (3)便秘 2查體 就診時(shí)可見肛管縱行裂口或縱行梭形潰瘍，多位于截石位6點(diǎn)和12點(diǎn)處。肛門括約肌痙攣，指檢時(shí)可引起劇烈疼痛，故禁止指檢。陳舊性肛裂可見到贅皮外痔、肛乳頭肥大等并發(fā)癥。3分類(1)早期肛裂發(fā)病時(shí)間較短，僅在肛管皮膚見一個(gè)小的潰瘍，創(chuàng)面淺而色鮮紅，邊緣整齊而有彈性。 (2)陳舊性肛裂 裂口、櫛膜帶、贅皮性外痔、單口

17、內(nèi)瘺、肛竇炎、肛乳頭炎和肛乳頭肥大的病理改變是陳舊性肛裂的特征。第59頁/共85頁治療 早期肛裂可采用保守治療，陳舊性肛裂多需采用手術(shù)治療。在治療過程中，應(yīng)注意防止便秘，解除括約肌痙攣，以中斷惡性循環(huán)，促使肛裂愈合。 1辨證論治 (1)內(nèi)治 血熱腸燥證 陰虛津虧證 氣滯血瘀證 (2)外治 早期肛裂 可用生肌玉紅膏蘸生肌散涂于裂口，每天1-2次。每天便后以1：5000高錳酸鉀液坐浴，也可用苦參湯或花椒食鹽水坐浴，有促進(jìn)血液循環(huán)、保持局部清潔、減少刺激的作用。 陳舊性肛裂 可用七三丹或桔痔散等腐蝕藥搽于裂口，23天腐脫后，改用生肌白玉膏、生肌散收口。 第60頁/共85頁2其他療法 陳舊性肛裂和非手

18、術(shù)療法治療無效的早期肛裂可考慮手術(shù)治療，并根據(jù)不同情況選擇不同的手術(shù)方法。 (1)擴(kuò)肛法適應(yīng)證：適用于早期肛裂，無結(jié)締組織外痔、肛乳頭肥大等合并癥者。(2)切開療法 適應(yīng)證：適用于陳舊性肛裂伴有結(jié)締組織外痔、乳頭肥大等。 (3)肛裂側(cè)切術(shù) 適應(yīng)證：適用于不伴有結(jié)締組織外痔、皮下漏等的陳舊性肛裂。 (4)縱切橫縫法適應(yīng)證：適用于陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者。 (5)術(shù)后處理進(jìn)流質(zhì)飲食或軟食2天，控制大便12天。便后用1：5000高錳酸鉀液坐浴，肛內(nèi)注入九華膏換藥，57天拆線。第61頁/共85頁n多發(fā)息肉多惡變。第62頁/共85頁第63頁/共85頁第64頁/共85頁第65頁/共85頁第66頁/共85頁第67頁/共85頁第68頁/共85頁第69頁/共85頁第70頁/共85頁第71頁/共85頁第72頁/共85頁第73頁/共85頁第74頁/共85頁克克隆隆病病肛肛瘺瘺第75頁/共85頁第76頁/共85頁第77頁/共85頁第78頁/共85頁第79頁/共85頁第80頁/共85頁第81頁/共85頁第82頁/共85頁第83頁/共85頁診斷 1臨床表現(xiàn)(1)肛漏的主要癥狀 本病可發(fā)生于各種年齡和不同性別，但以成年人為多見。通常有肛癰反復(fù)