創(chuàng)傷弧菌的護理

1、疾病查房時間：2015.8.10地點：ICU示教室主查人：陳虞君參加人員：ICU護士疾病診斷：1.四肢感染：創(chuàng)傷弧菌感染？感染性休克2. 酒精性肝硬化，肝功能不全.3. 腎功能異常。一、簡要病史患者徐紹青，男性，64歲，寧波市象山人，在家務(wù)農(nóng)。既往有肝硬化史。入院前4天在家中泥塘勞作后開始出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒寒戰(zhàn)，休息后無好轉(zhuǎn)，無頭痛頭暈，惡心嘔吐，腹痛腹瀉等，第二日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體溫39度，予退熱等對癥治療后無好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)四肢腫脹伴水泡，以雙下肢明顯，伴大量瘀斑，皮膚破損，予安乃近、地塞米松治療后癥狀無緩解，8月1號遂來我院進一步就診，后經(jīng)我科會診后擬：雙下肢感染：創(chuàng)傷弧菌感染？感染性休克

2、？收入我科。入院時患者神志清，精神軟，胃納睡眠差，大小便無殊，T:37.3度HR : 124次/分，R2必/分，BP88/42mmHg既往史：既往體質(zhì)一般，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾、高血壓冠心病、糖尿病、否認心、肝、腎、內(nèi)分泌、腦等重大疾病史。否認手術(shù)、外傷、輸血史、否認食物、藥物過敏史，否認中毒，傳染病史，預(yù)防接種不詳。個人史：生于寧波象山，小學(xué)文化，農(nóng)民，否認長期外地居住史，否認疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認吸毒史，吸煙 40支/夭*50年,飲白酒6兩/天*50年.婚育史：22歲結(jié)婚，育有3女，均體健，配偶健在，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母已故，死因不詳，3弟2妹，均體健，否認遺傳史，精神病，腫瘤

3、或類似病史。診療經(jīng)過：1. 完善各項檢查。2. 泰能0.5g , ivgtt , q6h,左氧氟沙星針0.5g , ivgtt , qd,預(yù)計療程7-10天。奧美拉口坐針40mg,qd,護胃，阿拓莫蘭+異甘草酸鎂針護肝治療。告病危，根據(jù)檢查結(jié)果及病情變化隨時調(diào)整診療計劃8.1入院后見患者雙下肢大量水泡，張力大，足背腫脹明顯，請骨科會診后無切排指正，繼續(xù)予抗炎制酸補液，補蛋白，半流質(zhì)飲食。雙下肢及左臂水泡抽液減壓后吠喃西林液紗布濕敷，無明顯潰爛化膿。予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。8.7患者四肢腫脹程度較前明顯，雙下肢，上臂可見大片皮膚破潰，部分壞死發(fā)黑，繼續(xù)予吠喃西林紗布濕敷，并請骨科和寧波二院燒傷科會診，

4、會診結(jié)果：患者四肢皮膚組織感染嚴(yán)重，下肢大片皮膚有發(fā)黑，肌肉軟組織張力不高，建議每日稀碘伏局部消毒，敞開創(chuàng)面，保持干燥，待感染控制后擇期植皮。8.8患者神志清，精神軟，食欲較差，雙下肢腫脹，水泡，破潰明顯，滲出較多，發(fā)熱明顯，體溫有上升趨勢，白細胞顯著升高，考慮感染控制欠佳，主任查房后加用萬古霉素1.0g微泵q12h抗感染。繼續(xù)同前治療。二. 體格檢查入科時 T:37.3 度 HR : 124次/分，R2歐/分，BP88/42mmHg CPOT 4分，CAM-ICU 陰性，心率快律齊，雙肺呼吸音低，兩肺未聞及明顯干濕啰音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢腫脹伴水泡。三、實驗室檢查及輔助檢查1項日期、

5、超敏CPF:WBC白蛋白APIIPT肌酎尿素谷丙谷草8.120714.929.145.915.7270.215.6983018.26.0843.915.8179.816.788.3211.86.7322.143.114.6135.615.748711778.5184.817.9521.814.498.520.136711068.7181.320.5526.235.117.348.99.695919518.8115.118.247.2939.51740.58.02591861床邊於:雙肺無殊ECG:竇性心動過速，四.弧菌概述：1. 溫帶海岸線的海水及河海交界處;2. 海魚、牡蠣、螃蟹、貝類、鯨體

6、等；3. 只生長在堿性的環(huán)境中，對酸性敏感，PH 6以下不能生長；4. 在鹽度0.7%-1.6%、溫度20C的水中生長5. 存在季節(jié)性，3 11月份，以夏天最多見五感染途徑：皮膚被污染的海鮮損傷或傷口浸泡在污染的水中（潛伏期小于12小時）-紅斑皮損、出血性大皰、爆發(fā)性的壞死性筋膜炎-感染入血，敗血癥、多臟器功能衰竭一死亡率約61%-75%（溫州）易感人群在食用了污染的海鮮后胃腸道癥狀及敗血癥（潛伏期大約12小時至4天）-紅斑皮損、出血性大皰、皮膚壞死的壞死性筋膜炎一死亡率約50%以上目前認為海水、牡蠣等貝殼類海生動物是創(chuàng)傷弧菌感染性疾病的主要傳播媒介。目前沒有人與人之間傳染的證據(jù)。六. 臨床表

7、現(xiàn)：1. 發(fā)熱伴寒顫、腹瀉、惡心、腹部痙攣性疼痛、嘔吐等。2. 皮膚癥狀：雙下肢（多發(fā)于小腿處）紅腫、疼痛、大皰、血皰，皰壁由緊張轉(zhuǎn)為松弛，尼 氏征（一）,內(nèi)容常由開始的半透明轉(zhuǎn)為半血性、血性，數(shù)日后開始出現(xiàn)皮下組織 萎縮。3. 該病發(fā)病急驟，進展迅速，2448h內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能不全綜合征（MODS豹表現(xiàn)：循環(huán)、呼吸、肝臟、腎臟、凝血系統(tǒng)、胃腸道、內(nèi)環(huán)境等七. 早期臨床診斷依據(jù)：1、4-11月發(fā)??；2、1-2天出現(xiàn)典型的皮膚、肌肉損害；疼痛、腫脹、皮膚紅斑、血皰、壞死；小腿、大腿多見；3、急性發(fā)熱伴畏寒或寒戰(zhàn)4、24h-48h迅速出現(xiàn)低血壓或休克及 MODS5、有長期嗜酒或慢性肝病等基礎(chǔ)疾病史

8、6、生活在海邊，發(fā)病前1周內(nèi)接觸或食用過海水海鮮； 確診：血皰液、血液或壞死組織分離出病原體可確診八. 易感人群: 慢性肝臟病（酒精性肝?。⒙粤馨图毎园籽　⒙阅I衰竭、消化性潰瘍、濫用笛體類激素、器官移植后的免疫抑制狀態(tài)、HIV感染、糖尿病等九. 治療：抗生素：早期聯(lián)合使用敏感的抗生素：三代頭弛+喳諾酮類、三代頭弛+氨基糖昔類；根據(jù)血液及分泌物培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素外科減壓清創(chuàng)或截肢：關(guān)鍵對壞死組織徹底清創(chuàng)；必要時考慮感染肢體的截肢術(shù)；支持治療抗休克及多個臟器功能支持十.預(yù)后：50%的患者在發(fā)病48小時內(nèi)因多臟器功能衰竭而死亡。2006年文獻報道，美國274例創(chuàng)傷弧菌感染病例中，死亡率52

9、% ;日本報道106例病例中死亡率67 %，慢性病毒性肝病患者感染創(chuàng)傷弧菌后的死亡率高達81 %。H、按Marjory Gordon 健康護理型態(tài)I. 健康感知一一健康管理型態(tài)：患者男，64歲，農(nóng)民。既往有煙酒嗜好，轉(zhuǎn)入我院治療，對疾病相關(guān)知識不了解。2. 營養(yǎng)一一代謝型態(tài)：入科前患者身高173cm，體重70kg ,平時胃納可，入科后予半流質(zhì)飲食，胃納差，白蛋白最低 21.0g/L ,白蛋白針靜滴。3. 排泄形態(tài)：患病前二便無殊，入科后留置導(dǎo)尿管，尿量3900ml/d左右，入科后大便已解，雙下肢及手臂感染處滲液較多。4. 活動-運動型態(tài)：臥床休息為主，鼻導(dǎo)管吸氧中。5. 睡眠-休息型態(tài)：患者患

10、病前睡眠正常，入科后也能很快適應(yīng)病房環(huán)境，無睡眠障礙。6. 認知-感知型態(tài)：患者視力、聽力都正常，不影響日常交流，口齒清晰判斷力正常，理解 能力良好。7. 自我感知-自我概念型態(tài)：患者患病以來對所患疾病非常擔(dān)憂，對自身健康關(guān)注。8. 角色-關(guān)系型態(tài)：患者能適應(yīng)患者的角色，住院期間家人照顧，關(guān)心患者。9. 性-生殖型態(tài)：育有3女，配偶及子女均體健。10應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)：住院期間能積極配合治療，能正確對待疾病，家庭經(jīng)濟狀況一般， 對住院費用有擔(dān)憂。11.價值-信念型態(tài)：無宗教信仰。十二、護理問題有皮膚完整性受損的危險與四肢腫脹水泡破潰滲液有關(guān)體溫過局與感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與攝入不足，疾病消耗增加有關(guān)知識的缺乏：與文化水平低，對弧菌感染不熟悉有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)十三.護理措施1、密切觀察病情變化及生命體征；2、高熱的護理，早期送檢血培養(yǎng)，血皰液培養(yǎng)3、嚴(yán)格執(zhí)行消蠹隔離制度：有條件單間隔離；醫(yī)護人員接觸患者前后洗手，穿隔 離衣，戴手套；被患者血液、體液、分泌物污染的醫(yī)療廢棄物裝入黃色垃圾袋密 閉運送焚燒。4、嚴(yán)密觀察患肢皮膚，觀察瘀斑、水泡、血泡進展情況，配合醫(yī)生及早進行手術(shù) 活創(chuàng)及換藥，術(shù)后患肢抬高15度，注意肢端血供情況；觀察引流液的顏色、性質(zhì) 和量的變化；創(chuàng)面可用紅外線等照射5、感染性休克的護理：嚴(yán)密監(jiān)測CVP ABP尿量，及時調(diào)整血管