自發(fā)性氣胸臨床路徑(2019年版)

1、自發(fā)性氣胸臨床路徑（ 2019 年版）一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10 ：J93.0-J93.1 ）。行肺大皰切除（ICD-10 ：32.20/32.29 ）/胸膜固定術(shù)（ ICD-10 ：34.9902/34.9905 ） /化學(xué)胸膜固定術(shù)（ ICD-10 ：34.9201/34.9203）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·胸外科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。1.誘發(fā)因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運(yùn)動等，也可無明顯誘發(fā)因素。2.臨床癥狀：突發(fā)患側(cè)胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有干咳。嚴(yán)重程度從輕微不適至嚴(yán)重呼

2、吸困難，甚至休克。3.臨床體征：少量氣胸時，體征不明顯；氣胸在30% 以上者，可出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈鼓音，語顫和呼吸音均減低或消失,氣管向健側(cè)移位。4.輔助檢查： X 線胸片或胸部CT 。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南·胸外科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。1.一般治療及氧療；2.胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)3. 手術(shù)治療：（ 1 ）復(fù)發(fā)性氣胸；（ 2 ）X 線胸片或 CT 檢查證實有肺大皰者；（ 3 ）氣胸合并胸腔出血者；（ 4 ）有效胸腔閉式引流 72 小時仍有大量氣體溢出者；（ 5 ）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作業(yè)等。

3、（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 13 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷符合ICD-10 ：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1 2 天1.必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（ 2 ）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3 ）X 線胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情選擇：（ 1 ）超聲心動圖（ 60 歲以上或伴有心血管疾病者） ；（ 2 ）肺功能、血?dú)夥治?；?3）胸部 CT。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用

4、時機(jī)應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。預(yù)防性用藥時間為皮膚切口前0.5 1 小時內(nèi)或麻醉開始時；手術(shù)超時3 小時加用 1 次。（八）手術(shù)日為入院第23 天1.麻醉方式：雙腔氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)耗材：直線型切割縫合器、生物膠。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視術(shù)中情況而定。5.病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5 10 天必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，正、側(cè)位X 線胸片。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，無呼吸困難。2.拔除引流管，切口無感染。3.復(fù)查實驗室檢查結(jié)果無明顯異常，X 線胸片示肺復(fù)張良好等。（十一）變異及原因分析1.患者伴有可能影響手術(shù)的合并疾

5、病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床診治，延長住院時間。二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10 ： J93.0-J93.1）行肺大皰切除和（或）胸膜固定術(shù)ICD-10 ：32.20/32.29和（或）患者姓名：住院日期：34.9902/34.9905/34.9201/34.9203性別：年齡：年月日出院日期：）年月門診號：住院號：日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10 13 天時間住院第 1天住院第 2天住院第 3 天（手術(shù)日） 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 手術(shù) 完成病歷書寫 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)者完成手術(shù)記錄主 開化驗單 根據(jù)體檢、 胸

6、部平片或 CT行術(shù) 完成術(shù)后病程記錄 主管醫(yī)師查房與術(shù)前評估前討論，確定手術(shù)方案 主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情要 初步確定治療方式（保守 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級 向患者及家屬交代病情及診療或手術(shù)治療）；是否需要急醫(yī)師查房記錄等病歷書寫術(shù)后注意事項診處理以及確定手術(shù)方式 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用工和日期品協(xié)議書、輸血同意書作 行胸腔閉式引流術(shù) 向患者及家屬交代圍術(shù)期注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑： 胸外科二級護(hù)理常規(guī) 胸外科二級護(hù)理常規(guī) 胸外科一級或特級護(hù)理 吸氧 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 飲食 飲食 體溫、血壓、脈搏、呼吸、臨時醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥血氧飽和度監(jiān)測重 血、尿常規(guī)臨時醫(yī)囑： 吸氧

7、凝血功能、血型 擬明日在全身麻醉下行肺大皰 麻醉清醒后 6 小時半流質(zhì)點(diǎn) 肝腎功能、電解質(zhì)切除和（或）胸膜固定術(shù)飲食醫(yī) 感染性疾病篩查 術(shù)前禁食、禁水 胸腔閉式引流記引流量囑 X 線胸片、心電圖 預(yù)防性抗菌藥物使用 尿管接袋記量 血?dú)夥治龊头喂δ?（酌情） 備皮 預(yù)防性抗菌藥物使用 胸部 CT檢查（酌情） 備血 鎮(zhèn)痛藥物使用 超聲心動圖（酌情） 術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌臨時醫(yī)囑：情） 止血藥物使用（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主要 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 觀察患者病情變化護(hù)理人員等） 術(shù)前宣教（提醒患者夜間禁食、 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作 入院護(hù)理評估禁水）病情無 有，原因：無

8、有，原因：無 有，原因：1.1.1.變異記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 4日住院第 5日住院第 6 日至出院日（術(shù)后第 1 日）（術(shù)后第 2 日）（術(shù)后第 3 10 日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 視胸腔引流情況及胸片拔除主書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸胸腔引流管 觀察胸腔引流情況，保腔引流管通暢 切口換藥要持胸腔引流管通暢 鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼 拔除胸腔引流管后24 48診 注意觀察生命體征（體吸功能鍛煉小時復(fù)查胸片療溫、心率、呼吸、血壓 視胸腔引流情況及胸片拔除 根據(jù)患者情況決定出院時間工等）胸腔引流管、切口換藥 完成出院記錄、病案首頁、作 鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、出院證明書等行呼吸功能鍛煉 拆線：術(shù)后 79 天拆線。 引流口縫線于拔管后兩周拆除長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 半流質(zhì)改普通飲食 普通飲食 普通飲食 一級護(hù)理 二級護(hù)理 二級護(hù)理 停心電監(jiān)護(hù)（視病情而 根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否 根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否重定）停用抗菌藥物停用抗菌藥物 拔除尿管點(diǎn)臨時醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：醫(yī)臨時醫(yī)囑： 切口換藥 交代返院復(fù)診時間、地點(diǎn)，囑 復(fù)查血常規(guī)及胸片發(fā)生緊急情況時的處理等 根據(jù)情況酌情補(bǔ)液 復(fù)查：術(shù)后 1 月門診復(fù)查 血?dú)夥治觯ū匾獣r） 術(shù)后 3 個月內(nèi)禁止重體力活動，避免劇烈咳嗽，保持便通暢 門診或當(dāng)?shù)?/p>