新壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度

1、精品文檔壓瘡管理小組職責(zé)一、職責(zé)：1、 在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行管理工作。2、 督促所負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各 項(xiàng) 壓 瘡 護(hù)理 措 施 ，防 止 護(hù) 理 因 素 導(dǎo) 致的 壓瘡發(fā)生，負(fù)責(zé)本病區(qū)壓瘡的監(jiān)控與記錄。3、負(fù)責(zé)院內(nèi)各病區(qū)的壓瘡訪問(wèn)及指導(dǎo)疑難傷口的處理。4、 科 室 申 報(bào) 難 免 壓 瘡 ， 壓 瘡 管 理 小 組 在 24 小 時(shí) 內(nèi) 查 看 病 人 ， 本 著 實(shí) 事 求 是 的 原則，確認(rèn)是否為難免壓瘡，提出進(jìn)一步的防治措施。5、 川期以上壓瘡應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)查看，必要時(shí)拍下創(chuàng)面情況留取資料，積極主 動(dòng)進(jìn)行壓瘡相關(guān)的教學(xué)。6、 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，積極推廣已得到 證

2、 實(shí) 的 壓 瘡 護(hù) 理 方法。7、 收集所負(fù)責(zé)病區(qū)有關(guān)壓瘡護(hù)理方面的問(wèn)題及信息。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度1、 對(duì) 所 有 新 病 人 必 須 進(jìn) 行 皮 膚 評(píng) 估 。2、 對(duì) 于 病 情 危 重 、生 活 不 能 自 理 的 患 者 ，應(yīng) 仔細(xì) 交 接 ，認(rèn) 真 評(píng) 估 患 者 皮 膚 情 況 高 危 者 填 寫 壓 瘡 鳳 險(xiǎn) 評(píng) 估 表 ， 將 評(píng) 估分 值 寫 在 入 院 評(píng) 估 單 上 ， 護(hù) 理 措 施 寫 在 護(hù)理記錄單上。3、 對(duì) 高 危 壓 瘡 、 難 免 壓 瘡 、 壓 瘡 患 者 ， 應(yīng) 在 入 院、 轉(zhuǎn) 入 或 發(fā) 生 壓 瘡 24 小 時(shí) 內(nèi) 填寫上報(bào)表，并由護(hù)士長(zhǎng)或

3、責(zé)任護(hù)士評(píng)估簽名后及時(shí)上報(bào)壓瘡管理小組。當(dāng) 班 護(hù)士在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄。4、 院 內(nèi) 發(fā) 生 的 壓 瘡 及 護(hù) 理 難 度 大 的 壓 瘡 24 小 時(shí) 內(nèi) 上 報(bào) 護(hù) 理 部 。5、 難 免 壓 瘡 的 認(rèn) 定 ：存 在 大 小 便 失 禁、 高 度 水 腫 、 極 度 消 瘦 3 項(xiàng) 中的1 項(xiàng)或幾項(xiàng) ， 并 取 強(qiáng) 迫 體 位 ， 嚴(yán) 格 限 制 翻 身 的 情 況 下 。需 經(jīng) 壓 瘡 管 理 小 組 成 員 會(huì) 診 認(rèn)定。6、 、 未 及 時(shí) 上 報(bào) 者 按 護(hù) 理 部 規(guī) 定 對(duì) 個(gè) 人、 護(hù) 士 長(zhǎng) 及 科 室 進(jìn) 行 相 應(yīng) 處 罰 。7、 積 極 采 取 護(hù) 理 措 施

4、 ， 密 切 觀 察 皮 膚 變 化 并 及 時(shí) 準(zhǔn) 確 記 錄 。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告流程新入院病人全面評(píng)估皮膚高?；颊咛顚憠函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)審閱并簽字上報(bào)壓瘡管理小組川期以上或較復(fù)雜的傷口于 24 小時(shí)內(nèi)趕到科室查看，其余傷口不定期抽查提出指導(dǎo)意見(jiàn)， 并在壓瘡上報(bào)表上簽字每周進(jìn)行傷口 評(píng)估科內(nèi)留存根患者出院后， 將壓瘡報(bào)告單上交壓瘡管理小組，預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者，對(duì)壓瘡易患部位重點(diǎn)評(píng)估，評(píng)分低于 20 分應(yīng)采取如下預(yù)防措施。1、保護(hù)皮膚，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。鼓勵(lì)和協(xié)助患者至少 2 小時(shí)翻身 1 次， 側(cè)臥位時(shí)背部墊軟枕支撐

5、身體；保護(hù)骨隆突處，可用減壓貼或水膠體敷料保護(hù) 局部皮膚；避免拖、拉、拽等粗暴動(dòng)作，防止損傷皮膚；對(duì)長(zhǎng)期臥床者，墊氣 墊床，床 頭抬高30度，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì) 使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。2、 保持 患 者皮 膚清 潔、避免 局部刺激 。及時(shí)清 除患者 尿液 、糞 便、 汗液 等機(jī) 體 排泄物和分泌物的刺激，對(duì)于大小便失禁患者注意肛周及會(huì)陰部皮膚護(hù)理，腹瀉患者及時(shí)清洗肛周皮膚，局部可涂鞣酸軟膏或納米銀抗菌凝膠，避免糞液刺 激引起皮膚破潰，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)?？刹捎脺厮『瓦m當(dāng)按摩，應(yīng) 避免對(duì)骨骼隆起處和已發(fā)

6、 紅的皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。4、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況. 。對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、 含鋅飲食，必要時(shí)進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)。5、對(duì)患者及家屬開(kāi)展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。6、 嚴(yán)格 執(zhí) 行交 接班 制度 ，班 班床 頭交 接。7、按要求實(shí)施壓瘡上報(bào)、登記、追訪等工作。壓瘡護(hù)理常規(guī)（一） 壓瘡定義：壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者符合剪切力或摩擦力的導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性組織。（二）壓瘡分期及處理分期臨床表現(xiàn)處理措施1 疑 員部 月織傷可 深完整的皮膚由現(xiàn)局限的色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與 周圍的組織相比，這些區(qū)域的 軟組織之前可能有疼痛、堅(jiān)

7、硬、成糊狀、潮濕、發(fā)熱或冰冷。采取減壓措施早期可使 用水膠體 敷料，使表皮 軟化，自溶性清創(chuàng)。I期皮膚完整，由現(xiàn)局限性紅斑區(qū)，壓之 不褪色。臨床 上皮膚完整但發(fā)紅，有 的局部疼痛、變軟或硬，與周 圍的組織相比，發(fā)熱或冰涼。懸空受壓處，避免再度 受壓，可使 用薄型水膠 體敷料。n期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅色的創(chuàng) 傷部位，或呈現(xiàn)為一個(gè)充血性 水皰。 臨床上可看到擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口等。注意保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)。可 采取濕潤(rùn)療 法，如水膠體敷料，或 將局部清潔消毒后噴以 上皮因 子。川期失去全層皮膚組織，可見(jiàn)皮下組織，骨、肌腱或肌肉尚未暴露。臨床上可 啟不規(guī)則形狀的深凹，傷口基 底部與 傷口邊緣連接處可有潛行、深洞，可啟壞死組織及滲由，但傷口基底部基 本無(wú)痛感，可見(jiàn)深的火 山口狀傷口。清創(chuàng)，分泌物行名田菌培養(yǎng)，保持引 流通暢，控 制感染?？擅子勉y離子 敷料抗感染，水凝膠自 溶性清創(chuàng)， 藻酸鹽吸收 滲液。感染傷口禁用 密閉性敷料。IV期失去全層皮膚組織伴外露骨、肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎。臨床上可見(jiàn)肌肉或骨 暴露，可有壞死組織，潛行、深洞、滲由液等。措施同川期，大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合 醫(yī)生清除壞死組織， 植皮修補(bǔ)缺損組