住院診療管理與持續(xù)改進檢查

1、阿旗醫(yī)院住院診療管理督查記錄檢查時間：年月日科室：檢查內(nèi)容：1、1.對患者病情評估管理制度。有無2.對患者病情評估操作規(guī)范與程序。有無包括以下項目：評估標準與內(nèi)容有無評估程序有無評估重點范圍有無評估人資質(zhì)有無評估時限要求有無記錄格式規(guī)范是否3.科室有開展患者病情評估培訓的記錄。有無4.病歷中有病情評估記錄。有無5.根據(jù)患者病情評估結果，修正診療方案。有無6.科室對上述工作進行監(jiān)管日常監(jiān)管記錄有無問題分析反饋：（每季度）改進措施:2、1.本專業(yè)發(fā)展相適應的：診療指南/規(guī)范有無藥物臨床應用指南有無2. 臨床檢查合理是否3. 臨床診斷符合規(guī)定（ICD-10、ICD-9 ）。是否4. 臨床治療規(guī)范。是

2、否5. 藥物和植（介）入器械應用有適應癥。是否6. 對醫(yī)務人員進行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南培訓，有記錄。有無7. 對18種重點疾病的診療活動：評價記錄有無分析改進意見有無8. 重點病種的監(jiān)測指標（按每季、每年，統(tǒng)計每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、15日內(nèi)再住院例數(shù)、31日內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費用）。有無10. 通過數(shù)據(jù)分析，達到質(zhì)量控制有成效。是否11. 病歷資料能體現(xiàn)診療行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。是否問題反饋:改進措施:3、加強住院診療活動質(zhì)量管理。1.住院診療活動實行科主任負責制。是否2.臨床診療工作實行三級醫(yī)師負責制。是否3.科室診療小組運行機制。有無4

3、.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任。是否5.治療組織對危重癥病人 24小時內(nèi)完成查房，提出診療意見是否6.組長對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全是否7.各級醫(yī)師有明確的崗位職責。有無8.有三級醫(yī)師臨床技能標準（如手術、操作等）。有無9.科室診療組織變更記錄。有無10.科室診療質(zhì)量有監(jiān)管記錄。有無科室質(zhì)控小組對診療質(zhì)量：每月有檢查記錄有無定期分析總結（每季度）有無改進措施有無問題反饋：整改措施:4、住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責。1. 根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案。2. 病程記錄中分析記錄檢查結果。3. 適時調(diào)整診療方案。4. 診療計劃的變更：

4、（1）由高級職稱醫(yī)師核準（2）病歷中有簽字5. 將診療方案及時與患者溝通。6. 進行出院指導。是否是否是否是否是否是否有無7. 多種措施保證診療計劃適宜（如病情評估、三級查房、會診制度等的落實）。有無8. 上級醫(yī)師對診療方案核準率 95%是否科室質(zhì)控小組：有檢查記錄有整改意見有無有無問題反饋:整改措施:5、院內(nèi)會診管理制度與流程。有無有無是否有無有無有無有無1. 院內(nèi)會診相關制度。2. 院內(nèi)會診相關流程。3. 院內(nèi)會診相關制度與流程得到落實。4. 重癥與疑難患者多學科聯(lián)合會診制度。5. 被申請會診科室后期進行會診效果追蹤。6. 醫(yī)師外出會診管理的制度于流程。7. 病歷中記錄會診效果。會診制度落

5、實情況（1） 有定期評價、反饋有無（2） 整改建議與持續(xù)改進有無問題與缺陷反饋:整改措施:分析總結（每季度）6、醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。1.有出院指導與隨訪工作管理相關制度。有無2.向患者提供個體化的出院指導。有無其中包括：用藥指導有無營養(yǎng)指導有無康復訓練指導有無其他注意事項有無3.有出院隨訪與指導流程。有無4.落實出院隨訪與指導工作。是否5.為社區(qū)醫(yī)師提供治療建議性方案。是否6.科室有隨訪記錄。有無7.對隨訪工作進行追蹤。有無8.隨訪工作得到持續(xù)改進。是否9.首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負責。是否問題反饋：改進措施：分析總結與評價（每季度）：7、出院患者出院

6、小結，內(nèi)容記錄完整，與病歷記錄內(nèi)容保持一致1. 出院小結記錄內(nèi)容規(guī)范、完整。是否2. 出院小結與病程記錄內(nèi)容一致。是否3. 責任醫(yī)師簽字。有無4. 實施出院記錄內(nèi)容告知義務。是否5. 出院小結規(guī)范率95%是否問題反饋：改進措施（持續(xù)改進）總結及評價（每季度）8、1.有科室質(zhì)量與安全管理小組。 科室質(zhì)量與安全管理小組有:(1 )工作職責(2) 質(zhì)控工作計劃(3) 質(zhì)控工作記錄科室有：有無2.有無有無有無3.各項規(guī)章制度有無崗位職責有無相關技術規(guī)范有無操作規(guī)程有無診療規(guī)范有無科室質(zhì)量與安全管理的:培訓與教育記錄有無考核結果有無質(zhì)控小組每月開展質(zhì)控自查活動：有自查記錄有無有定期評估、分析有無有改進措

7、施有無科室質(zhì)控小組工作資料完整。是否用指標體現(xiàn)科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進。是否4.5.6.7.問題反饋:改進措施(持續(xù)改進)：評價、分析(每月)：9、醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果1.科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：(1)住院重點疾病的總例數(shù)(3)兩周再住院是否(5)非預期手術例數(shù)是否(7)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標是否是否(2)死亡例數(shù)(4 )一個月內(nèi)再住院(6 )患者安全類指標(8)合理用藥監(jiān)測指標2.對質(zhì)量與安全指標的變化趨勢定期進行分析。3.通過分析，對本科室的醫(yī)療服務能力與質(zhì)量水平進行評價。1. 各科室對本科室的質(zhì)量與安全有：指標是否 分析是否改進措施是

8、否2. 各科室均建立本科室的質(zhì)量與安全指標。是否3. 各科室對本科室的質(zhì)量與安全指標定期分析。是否是否是否是否 是否是否是否問題反饋:改進措施:1 0、1.有病歷書寫基本規(guī)范。有無2.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。有無3.將病歷書寫基本規(guī)范作為崗前培訓的基本內(nèi)容之一。是否4.醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范知曉率為100%。是否5.病歷書寫是臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容。是否6.開展臨床醫(yī)師病歷書寫技能考核。有無考核結果有反饋有無考核結果與績效考核的掛鉤有無7.有院級病歷質(zhì)控人員。有無8.院級病歷質(zhì)控小組有工作記錄。有無9.有科室病歷質(zhì)控人員。有無10.有定期開展科室病歷質(zhì)控的工作記錄。有無11.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持住院病歷質(zhì)量的監(jiān)控和評價。是否12.甲級病歷率90%是否13.無丙級病歷。是否14.醫(yī)務人員知曉縮短平均住院日的要求。是否問題反饋:改進措施