危重患者常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

1、危重患者常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī) 范危重患者常用護(hù)理技術(shù)規(guī)范某某某醫(yī)院護(hù)理部目錄一、心肺復(fù)蘇基本生命支持二、經(jīng)鼻/ 口腔吸痰法三、經(jīng)氣管插管/氣管切開四、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)五、血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)六、輸液泵/微量泵使用技術(shù)七、除顫技術(shù)八、簡(jiǎn)易呼吸器使用九、洗置技術(shù)、心肺復(fù)蘇基本生命支持、目的 以徒手操作來恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識(shí)，搶救發(fā)生突然、 意外死亡的患者。二、實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：(1)判斷患者意識(shí)：呼叫患者、輕拍患者肩部。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。(2)判斷患者呼吸：通過看、聽、感覺(看：胸部有無起伏；聽：有無呼吸音；感覺：有無氣流逸出。)三步驟來完成，判斷時(shí)間為 10

2、秒鐘， 無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。(3)判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)：術(shù)者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部 (相 當(dāng)于喉結(jié)的部位)，旁開兩指，至胸鎖乳突肌千元凹陷處。判斷時(shí)間為10 秒鐘。如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。2.操作要點(diǎn)：(1)胸外按壓：體位擺放：將床放平，如果是軟床，胸下需墊胸外按壓板，將患者放置 于仰臥位，解衣露出胸廓，松開腰帶。按壓部位：胸骨中下1/3處。按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手 指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關(guān) 節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度使胸骨下陷45cm ,而后迅速放松，反復(fù)進(jìn)行。按

3、壓時(shí)間：放松時(shí)間=1:1。按壓頻率：大于100次/分 按壓次數(shù)：連續(xù)30次(2)開放氣道：如有明確呼吸道分泌物，應(yīng)當(dāng)清理患者呼吸道，取下活動(dòng)義齒。開放氣道，采用仰頭抬頜法。(3)人工呼吸：呼氣時(shí)松開，見胸廓抬起即可氧流量 8-10L/分，一手400-600ml ,頻率 10-1口對(duì)口人工呼吸：送氣時(shí)捏住患者鼻子， 應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣, 定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣 次/min(4)人工呼吸與胸外按壓循環(huán)進(jìn)行：胸外按壓：人工呼吸=30:2 。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及人工呼吸10秒鐘，如已恢復(fù) 進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如頸動(dòng)脈波動(dòng)搏動(dòng)及人工呼吸未恢復(fù)， 繼續(xù)上述操

4、 作5個(gè)循環(huán)后再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。三、注意事項(xiàng)1 .人工呼吸時(shí)送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。2 .胸外按壓時(shí)要確保足夠的頻率及深度， 盡可能不中斷胸外按壓，每次 外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。3 .胸外按壓時(shí)肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長(zhǎng)軸、經(jīng)鼻/口腔吸痰法一、目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。二、實(shí)施要點(diǎn)1 .評(píng)估患者：(1) 了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。(3)對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合。2 .操作要點(diǎn)：(1)做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者，幫助

5、患者取合適體位。(2)連接導(dǎo)管，接通電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負(fù) 壓。(3)檢查患者口腔，取下活動(dòng)義齒。(4)連接吸痰管，滑潤(rùn)沖洗吸痰管。(5)插管深度適宜，吸痰時(shí)輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。(6)如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對(duì)昏迷患者可以使用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或口口 氣道。(7)清潔患者的口鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位。3 .指導(dǎo)患者：(1)如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽。(2)告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排除。三、注意事項(xiàng)1 .按照無菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔，敏捷。2 .吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，吸痰時(shí)間不宜超

6、過15秒，如痰液較多, 需要再次吸引，應(yīng)間隔35分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。每次更換吸痰管。3 .如患者痰稠，可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫 絹、心率下降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。4 .觀察患者痰液性狀、顏色、量。三、經(jīng)氣管插管/氣管切開一、目的保持患者呼吸道通暢，保持有效的通氣。二、實(shí)施要點(diǎn)1 .評(píng)估患者：(1) 了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)。(2) 了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況。(3)對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合。2.操作要點(diǎn)：(1)做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者。(2)將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100% ,給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰 造成的低氧血癥。(3)接負(fù)

7、壓吸引器電源或者中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力(成人為150-200mmHg)。(4)打開沖洗水瓶。(5)撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負(fù)壓管相連。(6)非無菌手?jǐn)嚅_呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。(7)吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，給予患者 100%的純氧2分鐘，待 血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來水平。(8)沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。(9)吸痰過程中應(yīng)當(dāng)觀察患者痰液情況、血氧飽和度

8、、生命體征變化情況。(10)協(xié)助患者取安全、舒適體位。三、注意事項(xiàng)1 .操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過 15秒，連續(xù)吸痰 不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。2 .注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。3 .吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的 1/2 ,負(fù)壓不可過大，進(jìn)吸痰 管時(shí)不可給予負(fù)壓，以免損傷患者氣道。4 .注意保持呼吸機(jī)接頭不被污染，或無菌手套持吸痰管的手不被污染。5 .沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。6 .吸痰過程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、血氧飽和 度的明顯改變時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并

9、給予純氧吸入。四、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)一、目的監(jiān)測(cè)患者心率、心律變化。二、實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估要點(diǎn)：(1)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)。(2)評(píng)估患者皮膚狀況。(3)對(duì)清醒患者，告知監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。(4)評(píng)估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾。2 .操作要點(diǎn)：(1)檢查檢測(cè)儀功能及導(dǎo)線連接是否正常。(2)清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。(3)將電極片連接至檢測(cè)儀導(dǎo)連線上，按照監(jiān)測(cè)儀標(biāo)識(shí)要求貼與患者胸 部正確位置，避開傷口，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。(4)選擇導(dǎo)聯(lián)，保證監(jiān)測(cè)波形清晰、無干擾，設(shè)置相應(yīng)合理的報(bào)警界限3 .指導(dǎo)患者：(1)告知患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片。(2)告知患者和家

10、屬避免在檢測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測(cè)波形。(3)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時(shí)告訴醫(yī)護(hù) 人員。三、注意事項(xiàng)1 .根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。2 .密切觀察心電圖波形，及時(shí)處理干擾和電極脫落。3 .每日定時(shí)回顧患者24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)情況，必要時(shí)記錄。4 .正確設(shè)定報(bào)警界限，不能關(guān)閉報(bào)警聲音。5 .定期觀察患者粘貼電極片出的皮膚，定時(shí)更換電極片和電極片位置。6 .對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)當(dāng)固定好電極和導(dǎo)線，避免電極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞。7 .停機(jī)時(shí)，先向患者說明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷開電源。五、血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)一、目的監(jiān)測(cè)患者機(jī)體組織缺氧狀況二、實(shí)施要點(diǎn)1 .評(píng)估患者：(

11、1) 了解患者身體狀況、意識(shí)狀態(tài)、吸氧流量。(2)向患者解釋監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。(3)評(píng)估局部皮膚或者指(趾)甲情況。(4)評(píng)估周圍環(huán)境光照條件，是否有電磁干擾。2 .操作要點(diǎn)：(1)準(zhǔn)備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，或者將監(jiān)測(cè)模塊及導(dǎo)線與多功能監(jiān) 護(hù)儀連接，檢測(cè)儀器功能是否完好。(2)情節(jié)患者局部皮膚及指(趾)甲。(3)將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過局 部組織，保證接觸良好。(4)根據(jù)患者病情調(diào)整波幅及報(bào)警界限。3 .指導(dǎo)患者：(1)告知患者不可隨意摘取傳感器。(2)告知患者和家屬避免在檢測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測(cè)波形。三、注意事項(xiàng)1 .觀察監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異

12、常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2 .下列情況可以影響檢測(cè)結(jié)果：患者發(fā)生休克、體溫過低、實(shí)用血管活性 藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響 監(jiān)測(cè)結(jié)果。3 .注意為患者保暖，患者體溫過低時(shí)，采取保暖措施。4 .觀察患者局部皮膚及指(趾)甲情況，定時(shí)更換傳感器位置。六、輸液泵/微量泵的使用技術(shù)一、目的準(zhǔn)確控制輸液速度，使藥物速度均勻、用量準(zhǔn)確并安全地進(jìn)入患者體內(nèi)。二、實(shí)施要點(diǎn)1 .評(píng)估患者：(1) 了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者合作。(2)評(píng)估患者注射部位的皮膚及血管情況。2 .操作要點(diǎn)；(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2)安全準(zhǔn)確地放置輸液泵。(3)正確安裝管路于輸液泵，并與患者

13、輸液器連接。(4)按照醫(yī)囑設(shè)定輸液速度和輸液量以及其他需要設(shè)置的參數(shù)。(5)使用微量輸液泵應(yīng)將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵管，注射 器正確安裝于微量輸液泵。3 .指導(dǎo)患者：(1)告知患者使用輸液泵的目的，輸入藥物的名稱、輸液速度。(2)告知患者輸液肢體不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)。(3)告知患者及家屬不要隨意搬動(dòng)或者調(diào)節(jié)輸液泵，以保證用藥安全。(4)告知患者有不適感覺或者機(jī)器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。三、注意事項(xiàng)1 .正確設(shè)定輸液速度及其他必須參數(shù)，防止設(shè)定錯(cuò)誤延誤治療，2 .護(hù)士隨時(shí)查看輸液泵的工作狀態(tài)，及時(shí)排除報(bào)警、故障，防止液體輸入 失控。3 .注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲，出現(xiàn)外滲

14、及時(shí)給予相 應(yīng)處理。七、除顫技術(shù)一、目的糾正患者心律失常二。、實(shí)施要點(diǎn)1 .評(píng)估要點(diǎn)：了解患者病情狀況，評(píng)估患者意識(shí)、心電圖狀況以及是否有室顫波。2 .操作要點(diǎn)：(1)迅速攜除顫器及導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布至患者旁。(2)監(jiān)測(cè)患者心律。(3)在電極板上涂以適量導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。(4)確認(rèn)電復(fù)律方式為非同步方式，能量選擇正確。(5)電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸，壓力適當(dāng)。(6)再次觀察心電示波，確實(shí)需要除顫，充電后雙手拇指同時(shí)按壓放電 按鈕電擊除顫。三、注意事項(xiàng)1 .除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。如患者帶有植入性起搏器， 應(yīng)注意避開起搏器部位至少10厘米。2 .

15、除顫前確定周圍人員無直接或者間接與患者接觸。3 .操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。4 .動(dòng)作迅速，準(zhǔn)確。5 .保持除顫器完好備用。八、簡(jiǎn)易呼吸器使用一、目的保持和增加機(jī)體通氣量；糾正威脅生命的低氧血癥。二、實(shí)施要點(diǎn)1 .評(píng)估患者有無自主呼吸及呼吸型態(tài)，呼吸道是否通暢，有無義齒。患者的意識(shí)、脈搏、血壓等。解釋操作目的，取得患者配合。2 .操作要點(diǎn)做好準(zhǔn)備，攜用物至患者旁。將簡(jiǎn)易呼吸器與氧氣（高流量510L/min ）裝置相連接、檢查連接是 否正確、呼吸囊有無漏氣。戴手套，清除上呼吸道分泌物及嘔吐物，如有義齒取下，給患者取適宜 體位。打開氣道：解開患者衣領(lǐng)、腰帶，操作者站于患者的頭

16、側(cè)，手托起患者 下頜，使患者頭后仰（必要時(shí)用口咽通氣管）。戴面罩：在患者口、鼻部扣緊面罩并固定（E-C鉗夾法），擠壓氣囊（10-12 次/分，500 1000ml/ 次）。觀察患者胸廓是否起伏，判斷通氣量是否合適，使用呼吸器后呼吸是否 改善。停止使用后清潔患者口鼻及面部，協(xié)助患者取適宜體位。三、注意事項(xiàng)1 .保持氣道通暢，及時(shí)清理分泌物。2 .使用期間注意觀察患者胸廓起伏、雙肺呼吸音、脈搏、血氧及患者的 呼吸是否有改善；密切觀察生命體征、神志、面色等變化。3 .觀察胃區(qū)是否脹氣，避免過多氣體擠壓，到胃部而影響呼吸的改善九、洗胃技術(shù)一、目的1 .通過實(shí)施洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容物，減少毒物吸

17、收，利用不同 的灌洗液中和解毒。2 .減輕胃黏膜水腫，預(yù)防感染。二、實(shí)施要點(diǎn)1 .評(píng)估患者：(1) 了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。(2)對(duì)中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量及時(shí)間等。(3)評(píng)估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無破損、炎癥或者其他情況。2 .操作要點(diǎn)：(1) 口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活動(dòng)義齒，將一次性圍裙圍至 患者胸前，水桶放于患者面前；用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔 吐，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；協(xié)助患者每次飲洗胃液300-500毫升，用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐， 如此反復(fù)進(jìn)行，直接洗出液 水清、嗅之無味為止。(2)自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法：連接洗胃機(jī)并打開電源；患者取左側(cè)臥位，昏 迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；取下患者活動(dòng)性義齒，取一次性圍裙圍 于胸前，置彎盤及紗布于口角旁；潤(rùn)滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的 深度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；連接洗胃機(jī)管道， 調(diào)節(jié)參數(shù)，每次注