臨床體格檢查守則

1、(一)內(nèi)科技能操作規(guī)范1、臨床體格檢查規(guī)范體格檢查是醫(yī)師運用自已的感觀，并借助一些簡單的工具，了解身體狀況，發(fā) 現(xiàn)患者陽性體征最基本的檢查方法。常用的器具有體溫表、血壓計、聽診器、叩診 錘、直尺、手電筒、消毒棉簽、壓舌板、標(biāo)記筆等。病房內(nèi)查體，病人多取仰臥位。醫(yī)師步入病房，站在病人右側(cè)，向病人問侯，并作自我介紹，告之查體注意事項，希望病人予以配合。通過簡短的交流，消除其緊 張情緒，增強信任感，并了解病人的應(yīng)答和言語狀態(tài)。取體溫表,先檢查體溫表內(nèi)水銀柱是否已甩至 35 C以下，然后把體溫表放在腋窩 深處緊貼皮膚，如有汗液則須擦干后測體溫，并囑病人用上臂將體溫表夾緊。檢查脈搏時右手指并攏，以示指、

2、中指和環(huán)指指腹平放在病人右手橈動脈近手 腕處，至少計數(shù)30秒脈搏搏動次數(shù)。同時觀察病人呼吸，計算胸廓起伏頻率，計數(shù) 30秒。測量右上臂血壓前必須在安靜環(huán)境下休息 5 10分鐘。先打開血壓計開關(guān)，檢查 水銀柱液面是否與0點平齊。使病人右上肢裸露，伸直并外展約 45，袖帶氣囊膠管 避開肱動脈，袖帶緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘彎橫紋上2 3cm,袖帶不宜過緊或過 松，一般以能伸進1指為宜。在肘窩肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動脈，將聽診器膜式體 件置于肱動脈上，不宜將體件塞在袖帶下，并使測量點與腋中線同一水平。右手以 均勻節(jié)奏向氣袖內(nèi)注氣，待動脈搏動消失，再升高 2030mmH(2.64.0kPa)。然 后緩緩

3、放氣，使水銀柱緩慢下降，以每秒 2mn速度為宜。兩眼平視水銀柱平面，聽 到的第一個搏動聲為收縮壓；水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變低沉，直至消失，此時 所示壓力值為舒張壓。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右，取最低值為血壓值。解下袖帶，整理好后放入血壓計內(nèi)。向右側(cè)傾斜血壓計約45，使水銀柱內(nèi)水銀進入水銀槽內(nèi)后關(guān)閉開關(guān)。取出體溫表，觀察刻度后甩下水銀，將體溫表放入托盤內(nèi)。分別記錄每分鐘脈搏、 呼吸次數(shù)、血壓和體溫。觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容、表情和體位。觀察頭發(fā)、頭顱外形。用 雙手撥開頭發(fā)，檢查整個頭顱有無壓痛、包塊、損傷等。精心整理觀察眉毛分布有無脫落，眼瞼有無下垂、水腫。囑被檢者眼睛下視，用

4、右手示 指和拇指捏住左上眼瞼中部的邊緣，輕輕向前牽拉，然后示指向下壓，并與拇指配 合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)上眼瞼。觀察眼瞼結(jié)膜和穹窿結(jié)膜。提起上眼瞼皮膚，使 眼瞼翻轉(zhuǎn)復(fù)原。按同樣方法檢查右上眼瞼。用雙手拇指置于下眼瞼中部，請受檢者 向上看，同時向下牽拉瞼緣，觀察下眼瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜。觀察眼球的外形有否突出或下陷，雙側(cè)瞳孔是否等大等園。取手電筒，聚光圈 后檢查對光反射。先查左瞳孔，手電光由外向內(nèi)移動，直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔 是否縮小。移開光源后，用手隔開雙眼，再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳 孔的動態(tài)反應(yīng)。用同樣的方法檢查右側(cè)瞳孔的直接和間接對光反射。檢查者伸右臂，豎示指，

5、距受檢者左眼前約30 40cm處。囑被檢者注視示指的移 動，并告之勿轉(zhuǎn)動頭部，可用左手固定被檢者頭部。示指按水平向外 外上 外下 水平 向內(nèi)內(nèi)上 內(nèi)下，共6個方向進行。檢查每個方向時均從中位開始，觀察有無眼球運 動障礙和眼球震顫。同法檢查右側(cè)眼球運動。囑被檢者注視1m以外的示指,然后將示指較快地向鼻梁方向移動至距眼球約 20cm處，觀察兩側(cè)瞳孔變化，即調(diào)節(jié)反射。再將 1m外的示指緩慢移近，觀察兩側(cè)眼 球的內(nèi)聚，稱為輻輳反射。角膜反射檢查時，囑被檢者向?qū)?cè)上方注視，用棉簽毛由眼角外向內(nèi)，輕觸被檢 者的角膜邊緣，同時觀察兩側(cè)眼瞼閉合反應(yīng)。先查左側(cè)，后查右側(cè)。清醒病人可不查 角膜反射。檢查耳廓有無畸

6、形、結(jié)節(jié)或觸痛。請被檢者頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，將左手拇指放在左 耳屏前向前牽拉，右手中指和環(huán)指將耳廓向后上方牽拉，拇指和示指持手電，觀察 外耳道的皮膚及有無溢液。檢查乳突有無壓痛。先左后右。觀察鼻部皮膚和外形。左手拇指將鼻尖上推，借助手電光觀察鼻前庭和鼻腔。 檢查者用手指壓閉一側(cè)鼻翼，請受檢者呼吸，以判斷通氣狀態(tài)。同樣方法檢查另一 側(cè)。檢查額竇、篩竇和上頜竇有無壓痛。用雙手固定于病人的兩顳側(cè)，將拇指置于 眶上緣內(nèi)側(cè)同時向后按壓，詢問有無壓痛，兩側(cè)有無差別。將手下移，先用右拇指 置于被檢者左側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問有無壓痛；接著用左手 拇指壓右側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問有無

7、壓痛。再將兩手下移， 拇指置于顴部，同時向后按壓，詢問有無疼痛，兩側(cè)有無差別。精心整理觀察口唇色澤，有無皰疹、口角糜爛等。取手電筒和消毒壓舌板，觀察口腔粘膜、 牙齒、牙齦。輕輕壓迫牙齦，注意有無出血和溢膿。囑病人張大口并發(fā)“啊”音， 手持壓舌板的后1/3，在舌前2/3與舌后1/3交界處迅速下壓，借助手電光觀察軟腭、 軟腭弓、懸雍垂、扁桃體和咽后壁。注意有無粘膜充血、紅腫、淋巴濾泡增生。如 果扁桃體增大，則須分度。請被檢者伸舌，觀察舌體、舌苔和伸舌運動、鼓腮、示 齒動作。解開衣領(lǐng)，充分暴露頸部。觀察頸部皮膚，有無頸靜脈怒張、頸動脈搏動和頸 靜脈搏動,先左后右。觀察甲狀腺是否突出，是否對稱。按順序

8、由淺入深觸診頸部淋巴結(jié)。用雙手指滑動觸診耳前、耳后、乳突區(qū)淋巴 結(jié)。請被檢者將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，用右手指觸診枕骨下區(qū)的枕后淋巴結(jié)。頭部還原，檢 查者雙手指尖在頸后三角沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診；翻掌，用雙手指尖 在頸前三角區(qū)，先沿胸鎖乳突肌前緣觸診。然后讓被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者左 手扶住頭部，右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)。同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)。請 被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部，檢查 鎖骨上淋巴結(jié)。如觸摸到淋巴結(jié)時，應(yīng)注意部位、大小、數(shù)目硬度、壓痛、活動 度，有無粘連，局部皮膚有無紅腫、疤痕、瘺管等。雙手觸診法檢查甲狀腺，右手拇指在胸骨上切跡向上觸

9、摸甲狀腺峽部在氣管前 有無增厚，請受檢者作吞咽動作，判斷有無腫大或腫塊。然后用左手拇指在甲狀軟 骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推，右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣，右手拇指在 氣管旁，使甲狀腺左葉在此四指間，以拇指滑動觸摸來確定甲狀腺的輪廓大小及表面 情況，有無腫和震顫。請被檢者吞咽，腫大的甲狀腺可隨吞咽運動上下移動。同法 檢查甲狀腺右葉。將示指與環(huán)指分別放在兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指與示 指、環(huán)指間距離，判斷有否氣管移位。聽診頸部大血管區(qū)血管性雜音，先左后右。如果有甲狀腺腫大，則將聽診器放 在腫大的甲狀腺上，注意有無連續(xù)性靜脈“翁鳴音”或收縮期動脈雜音。甲狀腺無 腫大則無須聽診

10、。揭開被子，取枕，囑被檢者下肢自然伸直，頸部放松，檢查者左手托住被檢者 枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被檢者頭部前屈作被動屈頸動作，測試頸 肌抵抗力，有無頸項強直；再次快速屈頸數(shù)次，觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動，如 有屈曲則為Brudzinski征陽性。精心整理解開衣服，充分暴露前胸部。視診皮膚，觀察呼吸運動是否均衡，節(jié)律是否規(guī)整, 兩側(cè)是否對稱；肋間隙寬度，胸壁靜脈有無曲張。蹲下觀察并比較胸廓的前后徑與 左右徑，注意胸廓外形的異常改變，如桶狀胸、佝僂病胸或局部隆起。視診兩側(cè)乳 房對稱性和乳房皮膚有無異常，乳頭的位置、大小和對稱性，男性有無乳房增生。觸診腋窩淋巴結(jié)。檢查者左手扶著被檢查者左

11、前臂，屈肘外展抬高約45°右手指并攏,掌面貼近胸壁向上直達腋窩頂部，將被檢者手臂放下靠攏身體，由淺入深滑 動觸診。然后依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁。觸診腋窩前壁時，注意拇指和四 指的配合。再翻掌向外，觸診腋窩外側(cè)壁。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方法同前。注意 事項同頸部淋巴結(jié)的觸診。用手掌前部分別觸壓胸廓左右上、中、下三部位，檢查有無皮下氣腫，并詢問 被檢者有無胸壁壓痛。雙手按壓胸廓兩側(cè)，檢查胸廓的彈性。用拇指按壓胸骨柄及 胸骨體的中、下部，詢問被檢者有無壓痛。女性則常規(guī)觸診乳房，先查健側(cè)，后查患側(cè)。乳房檢查按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序由淺入深觸診，最后觸診乳頭。檢查者的手指和手掌

12、平置在乳房上，用指腹輕輕施加壓力，旋轉(zhuǎn)滑動觸診，一般以 能觸及肋骨而不引起疼痛為度，注意乳房有無紅腫熱痛和包塊。觸診乳暈和乳頭， 則用拇指和示指同時輕壓乳頭兩側(cè)對應(yīng)部位，注意有無硬結(jié)和分泌物。檢查胸廓擴張度，兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指 分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約 2cm然后囑被檢者作深呼吸動作，比較兩 手的動度是否一致。將雙手掌置于被檢者胸部的對稱位置，囑其以同等強度發(fā)“ yi ”長音,并雙手作 一次交換，以排除兩手感覺的誤差。檢查上、中、下三部位，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語 音震顫的異同，注意有無增強或減弱。雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部，囑其深吸氣,觸診有無胸膜摩擦

13、感。檢查胸部叩診音分布，以胸骨角為標(biāo)志，確定肋間隙。板指與肋骨平行，由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對照的原則叩診。注意叩診音改變 及板指的震動感。肺下界叩診，按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼 吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下，由清音叩到實音時翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用 標(biāo)記筆作標(biāo)記，數(shù)肋間隙并作記錄。精心整理肺部聽診按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對稱部位。 比較兩側(cè)的呼吸音有無異常變化，是否有呼吸音以外的附加音（干、濕性羅音）， 必要時囑被檢者作深吸氣動作。檢查語音共振。聽診器體件位置同語音震顫的檢查，上、中、下三個部位，從 內(nèi)到外

14、。囑被檢者以一般的聲音強度重復(fù)發(fā)“ yi”長音，作兩側(cè)對比，有無增強或 減弱。囑被檢者深吸氣，在下側(cè)胸壁聽診有無胸膜摩擦音。檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起、觀察心尖搏動的位置、強弱和范圍及心前區(qū)有無異常搏動。手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動的位置和有無震顫。示指和中指并攏，用指腹 確定心尖搏動的位置、范圍，是否彌散，有無抬舉性搏動，確定心前區(qū)異常搏動（包 括劍突下搏動）。用手掌在心底部和胸骨左緣第3、4肋間觸診，注意有無震顫及心包摩擦感。必要時用手掌尺側(cè)（小魚際）確定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒 張期。心臟叩診先叩左界，從心尖搏動最強點外23cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)。叩 診音由清變

15、濁時，翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點用標(biāo)記筆作標(biāo)記。如此自下而上，叩至第 2 肋間。叩右界則先沿右鎖骨中線，自上而下，叩診音由清變濁時為肝上界，于其上一 肋間（一般為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，上移一個肋間，于第 3、第2肋間由 外向內(nèi)叩出濁音界，并分別作標(biāo)記。然后標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測量 左右心濁音界各標(biāo)記點距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離， 并記錄。心臟聽診先將聽診器體件置心尖搏動最強的部位。聽診心率（1分鐘）、心律、心音（強度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣 第2肋間）、主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第 2肋間）、主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣

16、第3肋間）、三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）聽診。注意A與P2的強度比較，心 音分裂與呼吸的關(guān)系。如聽到雜音，應(yīng)認真辯別其最響的部位、時期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、 強度及與體位、呼吸、運動的關(guān)系。在胸骨左緣3、4肋間聽診心包摩擦音。囑被檢者坐起，兩手抱膝，暴露背部，視診皮膚。雙拇指在第10肋水平，對稱性 地把手掌放在背部兩側(cè)，兩拇指間距約 2cm,兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙 手大拇指掌側(cè)緣平行。然后囑被檢者作深呼吸動作，比較兩手的動度是否一致。檢查者兩手掌置肩胛下區(qū)對稱部位，請被檢者發(fā)“ yi”音，然后兩手交換，請 被檢者以相等強度重復(fù)發(fā)“ yi ”音，比較兩側(cè)語音震顫是否相等。精心整理背部叩診

17、肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共 4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共 4點, 先左后右。比較叩診音的分布是否正常。請被檢者上臂自然下垂貼于胸側(cè)壁，檢查者握其肘，稍作內(nèi)收外展動作，另一 手觸摸肩胛下角，在上臂自然下垂時確定肩胛下角位置，通過此角的垂線為肩胛線。 沿肩胛線自上而下，叩出平靜呼吸時的肺下界。囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸 ，迅速 沿左肩胛線自上而下叩至濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指，在其中點作一標(biāo)記?；謴?fù)平靜呼吸，再 囑其深呼氣后屏氣，迅速沿左肩胛線自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指 ，再作標(biāo)記，囑 被檢者恢復(fù)正常呼吸。數(shù)肋間，用直尺測量兩個標(biāo)記間的距離，即肺下界移動范圍。 再叩右肩胛線處肺下界及深吸氣、深呼氣末的肺

18、下界，數(shù)肋間，測量右肺下界移動 范圍。作記錄。聽診肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共 4點，注 意雙側(cè)對稱部位的呼吸音是否異常，有無干、濕性羅音。囑被檢者以相同的聲音強 度發(fā)“ yi ”長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共 4點對比兩側(cè)語音共振有 無增強或減弱。用雙拇指按壓背部第12肋與脊柱夾角的頂點（即肋脊點）和第 12肋與腰肌外 緣的夾角頂點（即肋腰點），同時詢問被檢者有無疼痛。用左手掌平放在左肋脊角 處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背，詢問有無疼痛，即腎區(qū)叩擊痛。然后 檢查右側(cè)有無叩擊痛。請被檢者前后左右活動頸部及腰部，觀察脊柱的活動度，有無活動受限。檢查

19、者用手指沿脊柱的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞?，觀察劃壓后皮膚出現(xiàn)的紅色充血 線，判斷脊柱有無側(cè)彎。檢查者用拇指自上而下逐個按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至 骶部，詢問有無壓痛。先用間接叩擊法，囑被檢者坐正，將左手掌置于被檢者頭頂 部，右手半握拳叩擊左手背。觀察被檢者有無疼痛，疼痛部位多示病變位置。然后 用叩診錘直接叩擊胸椎和腰椎體的棘突，詢問有無叩擊痛。如有壓痛或叩擊痛，則 以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)記，計數(shù)病變椎體位置。囑被檢者躺下取仰臥位，充分暴露腹部。蹲下平視腹部外形是否平坦。視診腹部 皮膚，呼吸運動是否存在或有無異常，有無腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動波等。請被檢者屈膝并稍分開，以使腹肌松弛。以全手掌

20、放于腹壁上部，感受腹肌緊 張度，并使患者適應(yīng)片刻。然后輕柔地進行腹部淺觸診，先觸診未訴病痛的部位， 一般自左下腹開始滑行觸診，然后沿逆時針方向移動，同時觀察被檢者的反應(yīng)及表 情。注意腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物。用指 精心整理 尖深壓位于臍與髂前上棘連線中外1/3交界處的McBurney點，停留片刻后突然將手 抬起，以檢查有無反跳痛。再作深觸診，左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸 加壓觸摸深部臟器。同淺觸診，一般自左下腹開始，按逆時針方向進行。如果觸及 腫物或包塊，須注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度及與腹壁的 關(guān)系。雙手觸診法檢查肝臟。囑被檢者張

21、口，檢查者用左手拇指置于季肋部，其余四 指置于背部，以限制右下胸擴張，增加膈下移的幅度。右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸 直，與肋緣大致平行地放在右髂窩，沿右鎖骨中線，患者呼氣時手指壓向腹深部， 吸氣時手指向前迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進行中，手指逐漸向肋緣滑行移動，直 至觸及肝緣或肋緣。注意吸氣時手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。如果肋下觸 及肝臟，必要時宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測量肝臟的上下徑，以排除肝臟下移。 然后在前正中線觸診肝臟，一般從臍部開始，自下向上滑行移動，與呼吸運動配合， 測量肝緣與劍突根部間的距離。觸及肝臟除測量肝臟的大小外，還應(yīng)注意其質(zhì)地、 表面、邊緣、壓痛、搏動感等。肝臟腫大者

22、作肝頸靜脈回流征檢查，即用手掌壓迫 右上腹，觀察頸靜脈，如出現(xiàn)頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈回流征陽性。脾臟雙手觸診法，左手掌置于被檢者左腰部第 710肋處，試從后向前托起脾 臟，右手掌平放于腹壁，與肋弓大致呈垂直方向。一般從臍部開始，兩手配合，隨 呼吸運動深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時， 可囑被檢者右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲使腹部皮膚松弛，再作觸診。如脾臟 腫大，則測量甲乙線、甲丙線和丁戊線；除大小外，還應(yīng)注意脾臟的質(zhì)地、表面情 況、有無壓痛及摩擦感等。被檢者仍取仰臥位，兩腿屈起稍分開。 Murphy氏征檢查以左手掌平放于被檢者 右季肋區(qū)下部，以拇指指

23、腹勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處，其余四指與肋骨交叉。然 后囑作深吸氣，同時注意被檢者的面部表情，詢問有無疼痛。因疼痛而突然中止吸 氣動作，為Murphy氏征陽性。雙手拇指依次深壓兩側(cè)肋弓第10肋下緣偏內(nèi)（即季肋點）、臍水平腹直肌外緣 （上輸尿管點）和髂前上棘水平腹直肌外緣（中輸尿管點），注意有無壓痛。檢查 肝區(qū)叩擊痛，用左手掌平放在右季肋區(qū)，右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背，詢 問叩擊時有無疼痛。液波震顫檢查時，檢查者左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁 ，右手四指并攏屈曲，用右 手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁。如左手掌有波動感，為排除腹壁本身振動的傳導(dǎo)，則請被精心整理檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，再

24、叩擊對側(cè)腹壁，如貼于右腹壁的 手掌仍有被液體沖擊的感覺，則為液波震顫陽性。檢查者左耳湊近被檢者上腹部，右手示、中、環(huán)二指并攏置于上腹部，手指與 腹壁呈70作數(shù)次急速有力的沖擊動作，如聞及氣體和液體相撞擊的聲音即為振水 音。腹部叩診音分布檢查同淺觸診，從左下腹開始，以逆時針方向叩診，以發(fā)現(xiàn)有 無異常的濁音或?qū)嵰?。移動性濁音的叩診先從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動。當(dāng)叩診音由鼓音 變?yōu)闈嵋魰r，板指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處，聽取 音調(diào)是否變?yōu)楣囊?。然后向右?cè)移動叩診，板指移動不便時可改變指尖方向，繼續(xù) 叩診直達濁音區(qū)。叩診板指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身180呈左側(cè)臥位，

25、停留片刻后再次叩診，聽取叩診音之變化。如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動而變動之現(xiàn)象，為移 動性濁音陽性。右下腹聽診腸鳴音（1分鐘）。在臍部和臍上兩側(cè)聽診有無血管雜音。鑒于腹部 觸診和叩診可能影響腸鳴音的活躍程度，可根據(jù)?？魄闆r，腹部檢查改為視、聽、 觸、叩的順序進行。雙手觸摸兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。比較兩側(cè)股動脈的搏動是否存在，搏動強度是否 一致，并將聽診器體件置于股動脈搏動處，聽診有無射槍音；稍加用力，注意有無 Duroziez雙重雜音。取棉簽分別沿肋弓、臍水平、腹股溝，由外向內(nèi)輕劃刺激腹壁，先左后右，左 右對比，檢查上、中、下腹壁反射是否引出。蓋好被子，視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上34

26、cm處皮膚彈性。觸診左滑車上淋巴結(jié)時，用左手扶托被檢查者左前臂，并屈肘約90 ,以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上髁， 示指、中指及環(huán)指并攏，在其上23cm處肱二、 三頭肌之間的肌溝中，縱行、橫行滑動觸摸滑車上淋巴結(jié)。同法檢查右上臂皮膚彈 性和右滑車上淋巴結(jié)。比較雙側(cè)橈動脈搏動是否一致，有無交替脈。請被檢者深吸氣，檢查有無奇脈。 左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動脈處，將被檢者前臂抬高過頭，感覺橈動脈的搏 動，判斷有無水沖脈。用手指輕壓被檢者指甲末端，觀察有無紅白交替現(xiàn)象，即毛 細血管征。精心整理請被檢者活動上肢，觀察有無運動功能障礙或異常。右手置被檢者上臂內(nèi)側(cè)， 囑被檢者作屈肘動作；右手置被檢者前

27、臂外側(cè)，囑其作伸肘運動，觀察肌肉克服阻 力的力量，即肌力。相同方法測試右前臂肌力，并與左側(cè)作比較。請被檢者雙手緊 握檢查者示指、中指和環(huán)指，檢查者用力回抽，以比較雙側(cè)握力。以左手托被檢者屈曲的肘部，將大拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩 擊拇指甲，觀察前臂的屈曲動作，即肱二頭肌反射。用叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方 的肱三頭肌肌腱，觀察前臂的伸展運動，為肱三頭肌反射。使被檢查者腕部橈側(cè)面 向上，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，用叩診錘叩擊橈骨莖突上方，觀察前臂前旋、屈肘動 作，為橈骨膜反射。檢查者左手握住被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持被 檢者中指，稍向上提，使腕部處于過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中

28、指指甲，如 果其余四指有輕微的掌屈動作，則為 Hoffma nn征陽性。同樣的方法檢查右側(cè)。暴露下肢，視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。使被檢者屈膝， 觸摸國窩淋巴結(jié)，觸壓脛骨前緣內(nèi)側(cè)有無壓陷性水腫 ，先檢查左下肢，后查右下肢。 雙手同時觸摸兩側(cè)第1、2趾骨間足背動脈，并作比較。請被檢查者活動下肢，觀察有無運動功能障礙。用手握住小腿下部，囑被檢者作 屈腿動作；用手置于受檢者脛骨下方并施加壓力，請受檢者對抗阻力作伸膝動作， 檢查肌力并兩側(cè)對比。用左手在國窩處托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用叩診錘叩擊髕骨下方的 股四頭肌肌腱，觀察小腿伸展動作，先查左側(cè)后查右側(cè)膝反射。使被檢者髖、膝關(guān)

29、節(jié)稍屈，下肢外旋外展位，用左手使足掌背屈呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟鍵， 觀察足向跖面屈曲運動。同樣方法檢查右側(cè)跟腱反射。用手托住被檢者左踝部，用叩診錘柄或鈍竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小 趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向大拇趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足趾跖屈，為Babinski征陰性。再檢查右側(cè)Babinski征。用拇指和示指或示指和中指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓， 陽性表現(xiàn)為拇指緩緩背伸，其它四趾呈扇形展開，稱Oppe nheim征陽性。將膝部稍抬起，右手拇指及其它四指捏壓腓腸肌，稱Gordon征，陽性表現(xiàn)同Bab in ski征和Oppe nheim征。均先查左側(cè)后右側(cè)。先使被檢者一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角

30、，左手置于膝關(guān)節(jié)上，右手置踝部并抬 高小腿，Kernig征陽性者伸膝受限伴有疼痛，而且對側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲。先查左側(cè)后右 側(cè)。蓋好被子，收拾完畢后，感謝被檢者的配合，并道別。精心整理附：“全身體格檢查”考核評分參考標(biāo)準(zhǔn)一、一般檢查5.0I. 器具齊備。站在病人右側(cè)，向病人問侯，告之查體注意事項。2測量體溫。把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚。0.53. 檢查脈搏，至少計數(shù)30秒。0.54. 觀察病人呼吸頻率，計數(shù) 30秒。0.55. 測量右上臂血壓。觀察水銀柱液面，袖帶下緣距肘彎橫紋上23cm;聽診器膜式體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱平面。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右。測量完后傾斜血壓計，關(guān)閉

31、開關(guān)。3.06. 取出體溫表，觀察刻度后甩下水銀。7. 觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容表情和體位。0.5二、頭部5.08. 觀察頭發(fā)、頭顱外形。9. 觸診頭顱。10. 觀察眼瞼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，觀察上下瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜，先左后右。0.5II. 觀察眼球的外形、雙側(cè)瞳孔。12. 取手電筒，檢查左右瞳孔的直接和間接對光反射。0.513. 檢查左右眼球運動。示指按水平向外外上 外下 水平向內(nèi) 內(nèi)上 內(nèi)下,共6個方向進行，檢查每個方向時均從中位開始。0.514. 檢查調(diào)節(jié)反射。0.515. 檢查輻輳反射。清醒病人不查角膜反射。0.516. 檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突，先左后右。0.51

32、7. 觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。0.518. 觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。0.519. 觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁等；觀察舌體、舌苔、伸舌運動、鼓腮、示齒動作。1.0三、頸部8.020. 觀察頸部皮膚、血管，先左后右，觀察甲狀腺。0.521. 按順序觸診頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頸后三角（雙手指尖 沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診）、頸前三角（翻掌，雙手指沿胸鎖乳突肌前 精心整理 緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)，同法 觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)）、鎖骨上淋巴結(jié)（被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上 窩內(nèi)

33、由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部）。2.522. 觸診甲狀腺峽部和左右葉。右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸，請受檢者作吞咽動作；用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推 ，右手示指、中指和環(huán)指在左 胸鎖乳突肌后緣，右手拇指在氣管旁滑動觸摸，請被檢者吞咽；同法檢查甲狀腺右葉。 3.023. 觸診氣管位置。1.024. 聽診頸部血管性雜音，先左后右。甲狀腺無腫大則無須聽診。0.525. 測試頸項強直。取枕，左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前使被檢者頭部作被動屈頸動作，同時觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動（Brudzinski征）。0.5四、前胸部和肺部16.026. 視診前胸部皮膚、呼吸運動、肋間隙、胸壁靜脈；蹲

34、下觀察胸廓外形；視診 兩側(cè)乳房、乳頭的位置。0.527. 觸診腋窩淋巴結(jié)。左手扶著被檢者左前臂，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上直達腋窩頂部滑動觸診。然后依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁。觸診腋窩前壁時，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外，觸診腋窩外側(cè)壁。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方 法同前。2.028. 觸壓胸廓，了解胸廓的彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。1.0女性則常規(guī)觸診乳房，先查健側(cè)，后查患側(cè)。按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序由淺入深觸診，最后觸診乳頭。29. 檢查胸廓擴張度。兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm然后囑被檢者作深呼

35、吸動作。1.030. 觸診語音震顫。將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對稱位置，囑其以同等強度發(fā)“ yi ”長音,并雙手作一次交換。1.031. 觸診胸膜摩擦感。雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部，囑其深吸氣。0.532. 檢查胸部叩診音分布。由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩 側(cè)對照的原則叩診。2.033. 肺下界叩診。按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下，由清音叩到實音時翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記。3.0精心整理34. 肺部聽診。按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對稱部 位聽診。必要時囑被檢者作深吸氣動作。3.035. 檢

36、查語音共振。囑被檢者以一致的聲音強度重復(fù)發(fā)“yi”長音，同語音震顫檢查上、中、下三個部位，作兩側(cè)對比。1.036. 聽診胸膜摩擦音。囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診。1.0五、心臟19.037. 觀察心前區(qū)是否隆起、心尖搏動。檢查者下蹲，以切線方向進行觀察；視診 心前區(qū)異常搏動。2.038. 觸診心尖搏動、心前區(qū)異常搏動（包括劍突下搏動）和震顫。用手掌在心前區(qū)和心底部觸診，必要時用手掌尺側(cè)（小魚際）確定具體位置和時期。4.039. 觸診心包摩擦感。在胸骨左緣第 3、4肋間用手掌觸診。1.040. 叩診心濁音界。先叩左界，從心尖搏動最強點外23cm處開始，由外向內(nèi)，由清變濁，作標(biāo)記；如此自下而上

37、叩至第2肋間。叩右界則沿右鎖骨中線，自上而下, 叩至濁音，于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，自下而上叩至第2肋間；然后用直尺測量左右心濁音界各標(biāo)記點距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離。6.041. 心臟聽診。先將聽診器體件置心尖搏動最強的部位。聽診心率（1分鐘）、心律、心音（強度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動脈瓣區(qū)、主 動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽診。5.042. 聽診心包摩擦音。在胸骨左緣 3、4肋間聽診。1.0六、背部15.043. 視診皮膚。被檢者坐起，兩手抱膝，暴露背部。0.544. 觸診胸廓擴張度。雙拇指在第10肋水平，對稱性地把手掌放在背

38、部兩側(cè)， 兩拇指間距約2cm兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行；然 后囑被檢者作深呼吸動作。1.045. 觸診語音震顫。兩手掌置肩胛下區(qū)對稱部位，請被檢者發(fā)“yi ”長音，然后兩手交換，請被檢者以相等強度重復(fù)發(fā)“yi”長音。1.046. 背部叩診。肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共 4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共 4點，先左后右。2.047. 叩診肺下界和肺下界移動范圍。沿左肩胛線自上而下，叩出平靜呼吸時的肺下界。囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸，迅速自上而下叩至濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指，在其中點精心整理作一標(biāo)記。再囑其深呼氣后屏氣，迅速自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指，再作標(biāo)記， 囑被檢者恢復(fù)正常呼

39、吸。用直尺測量兩個標(biāo)記間的距離。再叩右側(cè)。5.048. 背部聽診。肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共 4個部位，左右腋后線、肩胛線上下 共 4 點。2.049. 聽診語音共振。囑被檢者以相同的聲音強度發(fā)“yi”長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4點，兩側(cè)對比。1.050. 檢查肋脊點、肋腰點壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛。1.051. 觀察脊柱的活動度。0.552. 檢查脊柱彎曲度、壓痛、叩擊痛（先用間接叩擊法，再用直接叩擊法）。1.0七、腹部24.053. 視診腹部外形（蹲下平視）、腹部皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈曲張、胃腸型 或蠕動波。0.554. 腹部淺觸診。一般自左下腹開始滑行觸診，然后沿逆時針方向移動；檢查 McBurney點反跳痛。1.055. 腹部深觸診。左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器， 一般自左下腹開始，按逆時針方向進行。1.056. 肝臟觸診。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窩沿右 鎖骨中線，與呼吸配合，向肋緣滑行移