國(guó)際骨髓瘤工作組關(guān)于血清游離輕鏈分析在多發(fā)性骨髓瘤及其相關(guān)疾病中的應(yīng)用指南

1、國(guó)際骨髓瘤工作組最新血清游離輕鏈分析在多發(fā)性骨髓瘤及其相關(guān)疾病中的應(yīng)用指南 發(fā)表者：陳世倫 (訪問人次：1609) 安娜   陳世倫譯血清游離輕鏈（FLC）分析檢測(cè)的是免疫球蛋白游離輕鏈和的水平。在評(píng)價(jià)、治療多發(fā)性骨髓瘤及相關(guān)漿細(xì)胞病（PCD）方面FLC分析主要有三個(gè)部分。檢測(cè)過程中，游離輕鏈定量、血清蛋白電泳（PEL）及免疫固定電泳的聯(lián)合具有高度的敏感性，患者可不必留24小時(shí)尿，但輕鏈淀粉樣病變（AL）除外。其次，F(xiàn)LC的基線水平是所有PCD的主要預(yù)后因素之一。第三，F(xiàn)LC可以定量監(jiān)測(cè)伴寡核苷酸分泌的PCD患者，包括AL、分泌寡核苷酸的骨髓瘤及2/3的先前被認(rèn)為是不分泌型

2、的骨髓瘤。對(duì)于AL患者，一系列FLC檢測(cè)勝過了PEL及免疫固定電泳。對(duì)于分泌寡核苷酸的骨髓瘤患者，F(xiàn)LC檢測(cè)降低了骨髓活檢的頻率，此觀點(diǎn)尚須進(jìn)一步證實(shí)。相比之下，對(duì)于血或尿PEL可檢測(cè)的PCD，沒有資料贊同用FLC代替24小時(shí)尿PEL。本文提供了最新游離輕鏈在克隆性PCD診治方面的應(yīng)用。北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)血液與腫瘤科陳世倫關(guān)鍵詞：免疫球蛋白-游離輕鏈；預(yù)后；骨髓瘤；淀粉樣變引言單克隆漿細(xì)胞增殖性疾病包含了一系列疾?。毫夹缘囊饬x未明的單克隆免疫球蛋白?。∕GUS）、孤立性漿細(xì)胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤（MM）及輕鏈淀粉樣變性（AL）。不管哪種疾病，檢測(cè)血中的單克隆免疫球蛋白對(duì)于診斷、預(yù)后以及治療都是重

3、要的。直到20世紀(jì)90年代，記錄及檢測(cè)單克隆免疫球蛋白的全部檢驗(yàn)項(xiàng)目包括電泳（PEL）、免疫電泳、免疫固定電泳（IFE）及血清免疫球蛋白重鏈濁度測(cè)定。對(duì)大多數(shù)MGUS和MM患者來說，上述檢測(cè)就足夠了；但對(duì)于大多數(shù)AL以及3%以上的不分泌型骨髓瘤或分泌寡核苷酸的骨髓瘤患者，這些檢測(cè)仍然不夠。21世紀(jì)初，出現(xiàn)了血清免疫球蛋白游離輕鏈（FLC）檢測(cè)1。與以往輕鏈定量不同的是，利用新的多克隆抗體，識(shí)別那些因結(jié)合重鏈而掩藏的表位（圖1）。這種檢測(cè)方法已經(jīng)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。本文的目的就是介紹其潛在的、已經(jīng)得到證實(shí)的以及仍然在進(jìn)行研究探討的應(yīng)用價(jià)值。免疫球蛋白游離輕鏈的產(chǎn)生及檢測(cè)FLC的血清濃度取決于漿細(xì)胞的

4、分泌及腎臟排泄兩方面。血清FLC被腎小球快速排出，半衰期2-4h，然后在近端小管分解代謝。通常情況下，很少有蛋白經(jīng)尿排出，在腎臟重吸收功能受抑時(shí)血清FLC濃度升高。每天大約有10-30g的FLC被腎臟代謝，其中正常漿細(xì)胞產(chǎn)生的約0.5-1g3。FLC及濃度異常見于一些疾病，如免疫抑制、免疫亢進(jìn)、腎清除率降低或單克隆漿細(xì)胞增殖性疾病。多克隆高丙種球蛋白血癥或腎損傷的患者，因?yàn)楹铣稍龆嗷蚰I清除減少，血清FLC及升高，但/比率（rFLC）仍正常4。有意義的異常的/rFLC只見于漿細(xì)胞增殖（或淋巴細(xì)胞增殖）性疾病，由于分泌了過多的FLC，而打破了及之間的平衡。血清FLC分析血清FLC分析基于一種多克隆

5、抗體的商業(yè)試劑盒，采用免疫濁度測(cè)定法，許多自動(dòng)化實(shí)驗(yàn)設(shè)備可以完成。包括兩部分檢測(cè)：定量及定量。靈敏的血球凝集反應(yīng)分析顯示，表面覆蓋適當(dāng)FLC、滴度在1：16000以上的細(xì)胞有反應(yīng)；完整的免疫球蛋白的輕鏈、滴度小于1：2，無反應(yīng)。盡管試劑在對(duì)FLC及完整的免疫球蛋白輕鏈的靈敏度方面相差至少10000倍1，Nakano及Nagata5發(fā)現(xiàn)兩者之間存在交叉反應(yīng)：試劑完整的免疫球蛋白濃度12.5mg/L時(shí)20%；試劑50mg/L，0.35%。血清存在過量IgG、IgA、IgM時(shí)，試劑的特異性越高，越能更對(duì)好地對(duì)和FLC進(jìn)行定量。差別是有意義的，因?yàn)樵谡Ｈ撕痛蠖鄶?shù)骨髓瘤患者體內(nèi)，循環(huán)血中絕大部分輕鏈與

6、重鏈?zhǔn)墙Y(jié)合的，使得特異性差的試劑成為檢測(cè)循環(huán)血中重鏈的近似替代品。Kalzmann等人4通過對(duì)血清庫中127份年齡21-62歲正常人的新鮮及冰凍血清以及155份年齡51-90歲的正常個(gè)體的冰凍血清進(jìn)行研究，定義出了正常值范圍。FLC95%的可信區(qū)間是3.3-19.4mg/l，F(xiàn)LC是5.7-26.3 mg/l。/比率，95%的可信區(qū)間是0.3-1.2，把所有正常個(gè)體都算在內(nèi)，F(xiàn)LC/的范圍應(yīng)該是0.26-1.65。應(yīng)用100%的可信區(qū)間把特異性從95%提高到了100%，但敏感性由98%降至97%。比率超過1.65的患者存在過多的FLC，推測(cè)其產(chǎn)生了單克隆FLC。比率小于0.26的患者存在過多的

7、FLC，推測(cè)其產(chǎn)生了單克隆FLC。100%可信區(qū)間的應(yīng)用降低了具備多克隆活性的B細(xì)胞可導(dǎo)致比率異常的可能性；但因?yàn)榇嬖谏鲜隹赡?，試?yàn)結(jié)果需要在臨床背景下進(jìn)行解釋說明。如果患者在感染期間或是存在風(fēng)濕免疫病，試驗(yàn)需要過一段時(shí)間進(jìn)行重復(fù)。該試驗(yàn)雖然是醫(yī)療檢驗(yàn)的重大突破，但仍存在不足6。首先，不同批次的多克隆FLC抗血清之間存在顯著差異（19-20% CV）（表1），對(duì)于不同單克隆FLCs的免疫反應(yīng)各異，結(jié)果也不一致6。其次，一些單克隆輕鏈（特別是FLC）不能稀釋到一定梯度，對(duì)此無法進(jìn)行估計(jì)6。第三，抗原過量可影響濁度分析，得出錯(cuò)誤的低血清FLC結(jié)果，對(duì)于臨床可疑的標(biāo)本需要進(jìn)行手工稀釋。大型的多機(jī)構(gòu)試

8、驗(yàn)，應(yīng)充分考慮對(duì)標(biāo)本進(jìn)行集中的檢測(cè)，并進(jìn)行批次間的比較7。第四，輕鏈氨基酸序列的改變可使某些輕鏈的肽段無法被FLC試劑識(shí)別，但免疫固定或者電泳中卻清晰可見。相反，末端的聚合反應(yīng)可使結(jié)果高過正常值10倍。尿FLC分析一般來講，尿輕鏈定量可以通過24h尿蛋白電泳測(cè)出。也可以通過免疫比濁法檢測(cè)尿輕鏈1，88。在另一項(xiàng)對(duì)224例輕鏈型骨髓瘤（LCMM）患者的研究中發(fā)現(xiàn)，血FLC濃度及尿FLC濃度（免疫分析法，根據(jù)肌酐濃度稀釋尿液進(jìn)行修正）之間不存在相關(guān)性（，r=0.29，P=0.001；，r=0.13，P=0.2）3。不推薦應(yīng)用尿免疫球蛋白FLC試驗(yàn)監(jiān)測(cè)病情。血清FLC分析在診斷方面的作用血清FLC分

9、析用于過篩漿細(xì)胞病幾乎所有的漿細(xì)胞病都存在過量的FLC或異常的rFLC（表2）。歷史上，過篩漿細(xì)胞病的金標(biāo)準(zhǔn)是PEL聯(lián)合血及尿的免疫固定電泳（IFE）。從FLC分析用于過篩疾病來說，重要的問題是：（1）FLC分析是IFE的補(bǔ)充嗎？（2）如果檢驗(yàn)結(jié)果相同，是不是一種比另一種便宜或是簡(jiǎn)便。以上問題目前雖未能充分解答，但已有相關(guān)試驗(yàn)資料。最重要的過篩研究由Katzmann等人完成20。他們討論了血清免疫球蛋白FLC分析是否可以取代尿免疫固定電泳對(duì)疑診單克隆蛋白相關(guān)疾病的患者進(jìn)行過篩。應(yīng)用梅約臨床漿細(xì)胞病數(shù)據(jù)庫，對(duì)428例患者分別以尿IFE陽性、血PEL聯(lián)合IFE、血清FLC分析進(jìn)行臨床評(píng)估。血PEL

10、聯(lián)合IFE有28例患者漏診（6.5%）：MM（n=2）；AL（n=19）；漿細(xì)胞瘤（n=3）；冒煙型骨髓瘤（n=1）；MGUS（n=2）。血清FLC漏診率14%，但血清IFE與FLC聯(lián)合能確診99.5%的尿檢陽性的患者（表3）。如果未進(jìn)行尿IFE，有2例患者不能明確患有低危MGUS2022。盡管Katzmann等人的研究已結(jié)束20，目前尚無充足資料顯示FLC分析究竟對(duì)血清IFE有那些完善。主要的不足就是受試者中包括尿免疫固定陽性的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)回答了上述問題，但增加了血清FLC分析的陽性率，因?yàn)橐绯鲂缘鞍啄蛩蟮难錐LCs的平均值為113mg/l（739500 mg/l），為278mg/l

11、（6710 mg/l）22。一些報(bào)道提出加用FLC，可使血清PEL或毛細(xì)管區(qū)帶電泳的敏感性提高；此觀點(diǎn)并不新奇，因?yàn)檠錚EL或毛細(xì)管區(qū)帶電泳只能檢測(cè)出在正?；蚨嗫寺”尘跋铝恳呀?jīng)足夠多的單克隆蛋白。如果懷疑漿細(xì)胞病，只進(jìn)行血清PEL或毛細(xì)管區(qū)帶電泳是不夠的。SPEP的敏感度為12g/l，IFE為150500 mg/l，毛細(xì)管區(qū)帶電泳介于兩者之間1。而血清FLC免疫分析對(duì)小于1 mg/l的仍敏感4。通過以上研究及其他相關(guān)資料可以看出在過篩單克隆蛋白（AL除外）方面，F(xiàn)LC可以取代24h尿IFE；然而，一旦診斷單克隆球蛋白病，應(yīng)該進(jìn)行24h尿IFE。對(duì)于過篩AL，不但需要血液檢查包括血清FLC，還

12、要進(jìn)行尿IFE。應(yīng)用基于生理學(xué)常識(shí)的血清IFE和FLC進(jìn)行疾病篩查在費(fèi)用及臨床前景方面都具有優(yōu)勢(shì)。Katzmann等人發(fā)現(xiàn)從2021年醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況來看，血清FLC分析為38美元，24h尿分析（總蛋白、PEP及IFE）為71美元。前者的費(fèi)用差不多為后者的一半。Hill等人研究表明23，在英國(guó)，每個(gè)FLC分析要9美元。由于許多實(shí)驗(yàn)室只有4052的血標(biāo)本有相應(yīng)的尿標(biāo)本21，費(fèi)用有可能更高。因?yàn)榱裟虻牟槐?，患者和醫(yī)生都不愿意留24h尿，但光靠血的單克隆蛋白檢測(cè)即單純血清IFE，有1017的患者（AL或LCMM）會(huì)漏診11,14。應(yīng)用簡(jiǎn)便易行的FLC分析可以彌補(bǔ)上述不足并達(dá)到早期診斷。推薦應(yīng)用血清F

13、LC分析篩查疾病如表4所示，對(duì)于單克隆漿細(xì)胞增殖性疾病的篩查（AL除外），血清FLC分析聯(lián)合血清PEL及血清IFE已足夠。AL要求進(jìn)行所有的血液檢查以及24h尿IFE。確診漿細(xì)胞病，留24h尿進(jìn)行PEL和IFE對(duì)所有患者來說都是必要的。血清FLC分析的預(yù)后價(jià)值血清FLC分析可以靈敏的判斷FLC疾病的預(yù)后并且省去了疾病過篩中留尿所帶來的不便。最新血清FLC用于預(yù)后判斷的基線值正在進(jìn)行研究，目前尚無定論（表4）。發(fā)病機(jī)制雖未明確，高水平的FLC可能與IgH易位以及高腫瘤負(fù)荷相關(guān)28,29。意義未明的單克隆免疫球蛋白病近1/3的MGUS患者存在異常的rFLC，與rFLC正常的患者相比更易進(jìn)展（圖2a

14、）。根據(jù)單克隆蛋白峰的高低、重鏈的同種型及rFLC，構(gòu)建了MGUS向MM進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)模型17。rFLC<0.25或>4被定義為異常。多變量模型中，異常rFLC、 M峰大于或等于1.5g/dl以及除IgG之外的重鏈的同種型均提示存在進(jìn)展成MM或相關(guān)疾病的可能。具有0、1、2、3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者20年內(nèi)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)分別為5、21、37、58（圖2b）。冒煙型（無癥狀）骨髓瘤FLC除用于MGUS的預(yù)后判斷外，還用于評(píng)估冒煙型骨髓瘤的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)16。在對(duì)273例SMM（19701995）的血標(biāo)本檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，異常rFLC預(yù)示進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高，rFLC最佳的斷點(diǎn)是0.125或8（危險(xiǎn)比，2.3；95C

15、I，1.6-3.2）（圖2c）。rFLC的異常程度是繼骨髓漿細(xì)胞數(shù)（BMPC）和血清M峰之后獨(dú)立的危險(xiǎn)因素30。在構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型中，包括rFLC最佳的斷點(diǎn)，BMPC10以及M蛋白峰3g/dl。具有1、2、3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者5年內(nèi)疾病進(jìn)展率分別為25、51、76（圖2d）。孤立漿細(xì)胞瘤對(duì)116例孤立漿細(xì)胞瘤患者確診時(shí)采集的血標(biāo)本進(jìn)行回顧性rFLC分析：異常rFLC占47%，并與進(jìn)展成骨髓瘤的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（P0.039）。rFLC異常的患者有44在5年內(nèi)進(jìn)展，而rFLC正常的患者出現(xiàn)進(jìn)展的占26。確診后的1-2年內(nèi)，持續(xù)的血清M蛋白水平0.5g/dl是向MM進(jìn)展的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。應(yīng)用上述兩個(gè)變量:r

16、FLC及持續(xù)的血清M蛋白水平0.5g/dl，構(gòu)建了危險(xiǎn)分層模型。低危組（n31）、中危組（n26）、高危組（n18）分別有13、26、62的患者在5年內(nèi)疾病進(jìn)展31。多發(fā)性骨髓瘤有研究表明基線FLC對(duì)于新診斷的進(jìn)展型骨髓瘤具有預(yù)后意義9,12,29,32。Kyrtsonis等人32通過對(duì)94例MM患者的研究發(fā)現(xiàn)rFLC有預(yù)后意義(圖3a)。平均的基線rFLC，-MM為3.6，-MM為0.02。高 rFLC與血肌酐升高、乳酸脫氫酶升高、廣泛的骨髓浸潤(rùn)以及LCMM相關(guān)。低于或高于均值的患者5年生存期分別為82及30（P0.0001）。rFLC聯(lián)合國(guó)際分期系統(tǒng)（ISS）時(shí)，ISS分期3期的患者由于r

17、FLC的不同5年生存期存在差異（52：16）。V an Rhee等人發(fā)現(xiàn)在入選total therapy的301例患者中，高水平FLC超過750mg/l（最高的三位數(shù)）預(yù)后最差（圖3b，c）。FLC的高基線值往往與LCMM，肌酐升高（176.8µM或2mg/dl）、2微球蛋白（297.5nM/l或3.5 mg/l）、乳酸脫氫酶（190U/l）及骨髓漿細(xì)胞>30%相關(guān)。近來，Snozek等人在對(duì)1995-1998年間790例進(jìn)展型骨髓瘤患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，基線rFLC<0.03或>32（n=479）的患者比rFLC介于0.0332之間（n=311）的患者預(yù)后差，中位生

18、存期分別為30個(gè)月及39個(gè)月。異常rFLC結(jié)合國(guó)際分期系統(tǒng)構(gòu)建的模型中33：白蛋白<3.5mg/dl且血清2微球蛋白3.5mg/dl時(shí)，rFLC可作為獨(dú)立的預(yù)后因素。具有0、1、2或3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者總生存期存在顯著性差異，分別為51個(gè)月、39個(gè)月、30個(gè)月、22個(gè)月，P<0.001（圖3d）9。免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變?cè)趯?duì)119例進(jìn)行外周血干細(xì)胞移植的L 患者的調(diào)查分析表明，高基線FLC具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)比2.6，P<0.04）28。FLC基線值與血清心肌肌鈣蛋白水平相關(guān)，高水平FLC往往提示淀粉樣變累及了更多的臟器，上述結(jié)果表明高水平FLC預(yù)示疾病進(jìn)展。推薦血清FLC

19、分析用于預(yù)后判斷所有的MGUS、冒煙型或進(jìn)展型骨髓瘤、孤立漿細(xì)胞瘤及AL均應(yīng)在診斷時(shí)進(jìn)行血清FLC分析（表4）。FLC分析在療效評(píng)價(jià)方面的作用有3種情況要考慮FLC的變化：寡分泌、輕鏈型骨髓瘤、可檢測(cè)的完整免疫球蛋白病，推薦第一種情況常規(guī)進(jìn)行FLC系列分析。盡管已提出了標(biāo)準(zhǔn)化的FLC反應(yīng)36,37，目前只有幾項(xiàng)研究證實(shí)了FLC檢測(cè)的實(shí)用性19,28,34,35。在系列檢測(cè)中，應(yīng)該注意相關(guān)FLC或相關(guān)FLC與無關(guān)FLC（dFLC）的差別12。除了要明確診斷以及證明達(dá)到嚴(yán)格意義上的完全緩解外，rFLC用處不大，因?yàn)榛熎陂g很少對(duì)治療引起的無關(guān)FLC（單克隆患者的及單克隆患者的）生成抑制進(jìn)行觀察；當(dāng)

20、一種輕鏈低至極限造成比率異常時(shí)，反映的是免疫抑制的程度而不是瘤負(fù)荷。發(fā)表的FLC療效標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)性骨髓瘤：對(duì)于MM，國(guó)際骨髓瘤工作組剛剛發(fā)布了最新的包括FLC分析在內(nèi)的療效標(biāo)準(zhǔn)。表5介紹了療效標(biāo)準(zhǔn)中涉及FLC的部分37。該標(biāo)準(zhǔn)目前還沒有得到正式的研究證實(shí)。AL：第10屆國(guó)際淀粉樣蛋白及淀粉樣變性論壇一致通過“FLC反應(yīng)”的定義：對(duì)于合并AL淀粉樣變性的患者來說，F(xiàn)LC反應(yīng)是指相關(guān)FLC（iFLC）大于10mg/dl的患者iFLC下降50，而iFLC升高50提示疾病進(jìn)展36。Lachmann19、Sanchorawala35、Palladini34的工作對(duì)上述定義進(jìn)行了部分的證實(shí)，后面將繼續(xù)介紹。寡

21、分泌性疾?。ˋL、寡分泌MM、輕鏈沉積性疾?。┑腇LC反應(yīng)Lachmann等人19最先將FLC改變與總生存期聯(lián)系起來。他們認(rèn)為AL患者如果iFLC下降50以上，生存期有可能延長(zhǎng)。研究的主要對(duì)象是接受非清髓化療的患者。不久，在對(duì)一些進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患者的研究中，Dispenzieri等人28發(fā)現(xiàn)iFLC下降50雖不能預(yù)測(cè)總生存期，但卻提示存在血液學(xué)及器官緩解率提高的趨勢(shì)。iFLC達(dá)到正常最能預(yù)測(cè)血液學(xué)緩解、器官緩解及總生存期。通過對(duì)45例接受造血干細(xì)胞移植的患者進(jìn)行研究，Cohen等人38提出rFLC正常3個(gè)月不但能預(yù)測(cè)無進(jìn)展生存，還能預(yù)測(cè)總生存期。研究表明造血干細(xì)胞移植和非移植的差異在于兩

22、者iFLC下降超過50的程度不同。與其他觀點(diǎn)不同的是28,35,38，Lachmann研究認(rèn)為iFLC下降50以上并沒有進(jìn)一步改善預(yù)后19。Sanchorawala和同事們也認(rèn)為FLC反應(yīng)程度越高，器官和血液學(xué)達(dá)到完全緩解的可能性越大35。此外，Palladini等人34發(fā)現(xiàn)FLC的下降與NT-proBNP（反映心功能的一項(xiàng)指標(biāo)）的降低相關(guān)，還能預(yù)測(cè)總生存期。在Sanchorawala的研究中，血清FLC下降90以上更能預(yù)示器官緩解，對(duì)血液學(xué)緩解的預(yù)測(cè)性稍差35,39。最后，Dispenzieri等人28發(fā)現(xiàn)對(duì)于AL患者來說，免疫球蛋白FLC反應(yīng)對(duì)生存期的預(yù)測(cè)較好，對(duì)血液學(xué)緩解的預(yù)測(cè)稍差（圖4

23、），此觀點(diǎn)符合Blade骨髓瘤療效標(biāo)準(zhǔn)39。然而目前尚無資料能證實(shí)寡分泌骨髓瘤患者FLC變化與骨髓漿細(xì)胞增多或整體疾病狀態(tài)相關(guān)，此觀點(diǎn)的提出源自一些尚未得到公認(rèn)的數(shù)據(jù)資料13。通過對(duì)6例患者的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)FLC的濃度變化與疾病進(jìn)展相關(guān)13。最后，盡管沒有官方資料的認(rèn)可，作者個(gè)人仍認(rèn)為FLC分析在輕鏈沉積性疾病方面有應(yīng)用價(jià)值。輕鏈型骨髓瘤的FLC反應(yīng)許多研究表明血清FLC對(duì)于檢測(cè)LCMM患者的FLC靈敏度極高。然而通過24h蛋白電泳檢測(cè)，血清FLC和尿FLC之間仍缺乏明顯的相關(guān)性3,12,15,22,40。在評(píng)價(jià)血清FLC改變和尿M峰方面，發(fā)現(xiàn)兩者之間確有相關(guān)性，但沒有資料顯示存在高相關(guān)系數(shù)。

24、Dispenzieri等人12對(duì)101例基線iFLC5mg/dl的患者進(jìn)行研究，分析了血清FLC、24h尿蛋白、24h尿M蛋白之間的關(guān)系?；?個(gè)月后，iFLC變化的百分比與尿M蛋白之間相關(guān)系數(shù)不高。對(duì)此還有一些規(guī)模更小的試驗(yàn)。Abraham等人15對(duì)28例LCMM進(jìn)行了系列FLC檢測(cè)，應(yīng)用一個(gè)隨機(jī)的效應(yīng)模型評(píng)價(jià)尿M蛋白的變化與血清FLC之間的關(guān)系。有1例患者一段時(shí)間內(nèi)血清FLC的變化與24h尿M蛋白量的變化相關(guān)。Bradewell等人3對(duì)MRC試驗(yàn)的224例LCMM的基線期血標(biāo)本進(jìn)行了回顧性分析，這些患者全部經(jīng)過血清FLC檢測(cè)確診，其中82例的記錄顯示血清FLC與24h尿PEL之間存在相關(guān)性

25、，但作者未提供相關(guān)系數(shù)及檢測(cè)的具體時(shí)點(diǎn)?？蓹z測(cè)完整免疫球蛋白患者應(yīng)用FLC反應(yīng)的意義血清游離輕鏈監(jiān)測(cè)適用于表達(dá)完整免疫球蛋白的骨髓瘤及LCMM，有近95的患者產(chǎn)生了過量FLC10。然而目前在基線值以外的尚不推薦應(yīng)用，就此后面將進(jìn)行介紹。應(yīng)用可分為三類：（1）應(yīng)用FLC反應(yīng)作為早期預(yù)后因子；（2）FLC反應(yīng)對(duì)骨髓瘤嚴(yán)格意義上的完全緩解的定義；（3）FLC取代尿檢測(cè)，輕鏈型除外。研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)的包括重鏈在內(nèi)的檢驗(yàn)相比，血清FLC分析對(duì)于檢測(cè)疾病早期的緩解及復(fù)發(fā)敏感性較高。至于檢測(cè)早期有無緩解，其合理性符合邏輯。FLC的半衰期為2-4h，而典型的IgG為8-21天。已有圖表反映了這個(gè)情況10。然而

26、，不能說早期無反應(yīng)就預(yù)示治療的最終失敗，也不能認(rèn)為因重鏈檢測(cè)造成的結(jié)果延遲3-4周會(huì)影響患者的治療。血清FLC的一些項(xiàng)目還可以比蛋白電泳能更早的檢測(cè)到復(fù)發(fā)。困難仍在于尚無資料證實(shí)提前數(shù)月的疾病復(fù)發(fā)或藥物治療失敗對(duì)患者預(yù)后有影響。對(duì)于應(yīng)用極其昂貴的新藥治療的患者41，早期預(yù)測(cè)藥物治療失敗可以節(jié)省費(fèi)用，對(duì)此已有一些有趣的爭(zhēng)論；對(duì)于非寡分泌性疾病來說，目前尚無充足的資料支持僅僅基于FLC可以廢棄某個(gè)治療方案。Van Rhee等人29報(bào)道應(yīng)用VDT-PACE治療23周期的FLC下降最多的患者比其他人的預(yù)后差，但其中混淆了低水平FLC的患者游離輕鏈下降比例不可能高的情況。例如，基線FLC為5mg/dl的

27、患者可以降至0.2mg/dl這一病理低值，但降低比例無法達(dá)到96。作者未提供最新降低的高百分比是否與基線FLC無關(guān)的證據(jù)。相反，Dispenzieri等人12發(fā)現(xiàn)應(yīng)用烷化劑為基礎(chǔ)的治療盡管2月時(shí)FLC反應(yīng)可以預(yù)測(cè)最終的PEL緩解，但無法預(yù)測(cè)總生存期或無進(jìn)展生存期。該研究的局限在于誘導(dǎo)治療沒有應(yīng)用新藥。盡管rFLC正?；鸭{入國(guó)際骨髓瘤工作組統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)用來定義嚴(yán)格意義上的完全緩解37，目前仍沒有資料記載完全緩解（依據(jù)或不依據(jù)rFLC）能夠預(yù)測(cè)無進(jìn)展生存或總生存期。在發(fā)表的最新對(duì)先后應(yīng)用柔紅霉素和地塞米松治療2-3個(gè)月后繼續(xù)應(yīng)用沙利度胺、地塞米松治療2月的患者進(jìn)行的研究表明42，37例患者中有

28、8例的rFLC在1-2程化療后達(dá)到正常，與CR或nCR有顯著相關(guān)性（P<0.003）。此發(fā)現(xiàn)的意義尚未肯定因?yàn)槟壳叭匀狈ψ钚聄FLC的正常化與PFS或OS相關(guān)的資料。對(duì)于完整免疫球蛋白型骨髓瘤沒有明確本周蛋白尿的患者，很少進(jìn)行24h尿蛋白電泳檢查。但是疾病進(jìn)展的患者不管有無髓外情況可出現(xiàn)輕鏈。惡性漿細(xì)胞出現(xiàn)亞克隆擴(kuò)張，不能合成正常的免疫球蛋白重鏈，但尚能合成輕鏈，原因不明。如果不定期進(jìn)行尿檢測(cè)或血清FLC分析，可能不會(huì)發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象43。推薦應(yīng)用血清FLC分析評(píng)價(jià)療效AL及多發(fā)性骨髓瘤伴寡分泌的患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行系列FLC檢測(cè)。對(duì)于CR的患者也應(yīng)作FLC分析以明確是否達(dá)到嚴(yán)格意義上的CR。在

29、腎功能不全的情況下應(yīng)用FLC分析最新腎功能不全患者應(yīng)用FLC分析的資料有限。雖然腎衰竭會(huì)提高及的水平，但rFLC可正常。iFLC檢測(cè)對(duì)于寡分泌骨髓瘤、LCDD或淀粉樣變性的透析患者或腎功能極差的患者解釋起來比較困難，對(duì)療效的評(píng)價(jià)也未得到證實(shí)。在注意無關(guān)FLC的同時(shí)，dFLC或iFLC也可以作為反映腎功能狀態(tài)的指標(biāo)，為一些病情復(fù)雜的患者提供信息。結(jié)論綜上，F(xiàn)LC分析對(duì)于評(píng)價(jià)及治療骨髓瘤、單克隆漿細(xì)胞病主要有四個(gè)指征。在篩查骨髓瘤及其相關(guān)疾病方面，血清FLC分析聯(lián)合血清蛋白電泳和免疫固定電泳具有高敏感性，可不必在留24h尿。一旦確診漿細(xì)胞病，所有患者必須進(jìn)行24h尿檢查。其次，F(xiàn)LC分析實(shí)際上對(duì)于

30、所有漿細(xì)胞病，包括MGUS、SMM、進(jìn)展型MM、免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性、孤立漿細(xì)胞瘤，均有重要的預(yù)后價(jià)值。第三，F(xiàn)LC分析可用于定量監(jiān)測(cè)寡分泌漿細(xì)胞病，包括AL、寡分泌骨髓瘤、以及2/3被認(rèn)為是不分泌型骨髓瘤的患者。對(duì)于AL及寡分泌骨髓瘤，F(xiàn)LC檢測(cè)是必要的。FLC分析不能代替24h尿蛋白電泳監(jiān)測(cè)有尿M蛋白的骨髓瘤患者。第四，根據(jù)國(guó)際療效標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格意義上的完全緩解要求檢測(cè)rFLC。對(duì)于漿細(xì)胞病來說，血清FLC分析是一項(xiàng)有價(jià)值的檢驗(yàn)；但技術(shù)上存在一些問題，包括批次間的差異、分析的不夠精確、稀釋的梯度。今后應(yīng)用最重要的領(lǐng)域涉及對(duì)于可檢測(cè)完整免疫球蛋白或尿M蛋白的患者定義早期FLC“反應(yīng)”或“復(fù)發(fā)

31、”的臨床相關(guān)性；除了用于初步診斷及定義嚴(yán)格意義上的完全緩解，不提倡對(duì)上述患者進(jìn)行FLC分析。        表5.FLC療效標(biāo)準(zhǔn)36,37 最低值PRCRsCR進(jìn)展血/尿M蛋白陰性的ALiFLC100mg/liFLC下降50%rFLC正常，IFE及骨髓CRNDiFLC升高50%，>100mg/l血/尿M 蛋白陽性的ALND NDNDNDND血/尿M蛋白陰性的MMiFLC100mg/l及rFLC異常dFLC下降50%NDrFLC正常，IFE及骨髓CRdFLC升高50%可檢測(cè)的MM不推薦應(yīng)用FLC不推薦

32、應(yīng)用FLC不推薦應(yīng)用FLCrFLC正常，IFE及骨髓CR不推薦應(yīng)用FLC 免疫球蛋白（Ig）輕鏈分為（kappa）和（lambda）2個(gè)型別，每個(gè)Ig分子上只有一個(gè)型別的輕鏈，人類（kappa）和（lambda）的比例為6：4.輕鏈為能自由通過腎小球基底膜的小分子蛋白質(zhì)，在腎小管被重吸收回到血循環(huán)中，所以正常人尿中只有少量輕鏈存在。當(dāng)代謝失調(diào)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理和多發(fā)性骨髓瘤時(shí)，血中出現(xiàn)大量游離輕鏈，并由尿中排出，即為Bence-Jones蛋白（本周蛋白）【正常參考值】血清游離輕鏈：319mg/L型游離輕鏈：626mg/L/比值為0.261.65.需要注意的是：游離輕鏈目前尚無國(guó)際參考

33、品，檢測(cè)方法也沒有統(tǒng)一，所以，不同廠家試劑盒的檢測(cè)結(jié)果無可比性?！九R床意義】對(duì)單克隆性球蛋白增多癥（MGP）的敏感性為醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理88%98%；對(duì)非分泌性骨髓瘤（NSM）的敏感性為65%70%，有助于單克隆輕鏈病、AL-淀粉樣變的早期診斷，也可用于化療或自身外周血干細(xì)胞移植后是否復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。輕鏈比值和免疫球蛋白含量測(cè)定在診斷輕鏈病中的重要意義窗體頂端窗體底端文章發(fā)布者： 來源：尋醫(yī)問藥網(wǎng)收藏本文 王蘭蘭1 李立新1 馮偉華1 張瑞薇1 華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床免疫實(shí)驗(yàn)室 成都 610041 免疫學(xué)雜志 1999 0 0 1 關(guān)鍵詞：輕鏈病 輕鏈 輕鏈 /比值 期刊 myxzz 0 臨

34、床免疫學(xué) fur ->摘 要 用速率散射比濁測(cè)定26例輕鏈病(Light Chain Disease，LCD)血清、尿液中IgG、A、M和輕鏈、含量并計(jì)算重鏈/輕鏈比值和/比值。結(jié)果表明：血清IgG含量均明顯低于正常對(duì)照(P<0.01)；血清或含量高于或等于正常對(duì)照，但/比值異常，輕鏈蛋白總和大于重鏈蛋白總和；尿液中異常升高的或輕鏈含量高于血清同一輕鏈水平(P<0.01)；LCD以型多于型，型血清和尿液中/比值明顯小于1，而型血清和尿液中/比值明顯大于2。輕鏈蛋白是LCD患者腎功能損害的重要致病因素，測(cè)定血清、尿液Ig和輕鏈含量并計(jì)算/比值是診斷LCD和判斷預(yù)后的重要依據(jù)。中

35、圖號(hào) R392.11 THE IMPORTANT SIGNIFICANCE OF THE MEASUREMENT OF LIGHT CHAIN RATIOS AND IMMUNOGLOBULIN IN DIAGNOSIS OF LIGHT CHAIN DISEASE Wang Lanlan ，Li Lixin ，F(xiàn)eng Weihua ，Zhang Ruiwei (Department of Clinical Immunology ，No .1Affiliated Hospital of West China University of Medical Sciences ，Chengdu 61

36、0041) Abstract The levels ofimmunoglobulin，light chain，heavy chain/light chain ratio and Kappa/Lambda lightchain ratio in serum and Kappa/Lambda ratio in urine were measured in 26 cases withlight chain disease(LCD)by mephelometry method.The results showed that 1.Thelevels of immunoglobulins in serum

37、 of LCD were much lower than healthy controls(P<0.01).2.Althoughthe levels of Kappa or Lambda in serum might be higher than or the same as healthycontrols，Kappa/Lambda ratio was abnormal and total concentration of light chains wasmore than heavy chains(P<0.01).3.The concentration of abnormal K

38、appa or Lambdalight chains in urine was more than the same light chain in serum of LCD(P<0.01).4.TheLambda type were more often present than Kappa type in LCD，all Kappa/Lambda ratios inserum and urine were less than 1 especially the Lambda type，but Kappa/Lambda ratios inserum and urine were more

39、than 2 especially the Kappa type.Light chain protein play animportant role in renal failure in LCD.The measurement of serum light chain andimmunogolobulin are important to LCD diagnosis and prognosis .Key words Light chain disease，Kappa，Lambda，Kappa/Lambdaratio 輕鏈病(Light Chain Disease， LCD)約占多發(fā)性骨髓瘤(

40、MultipleMyoloam， MM)的10%20%?；颊叩募膊∵^程是以單克隆B淋巴細(xì)胞惡性活化增殖引起體液免疫功能發(fā)生異常，大量產(chǎn)生的小分子輕鏈片段是主要的致病因子。這些輕鏈片段或其碎片是可通過血液循環(huán)在多器官沉積，引起功能障礙，患者預(yù)后較差13 。免疫電泳定性，區(qū)帶電泳定位等不能準(zhǔn)確檢出與確診有關(guān)的輕鏈蛋白含量和類型，這類患者常易被誤診。我室自1995年開展用速率散射比濁法測(cè)定臨床診斷為MM的患者血、尿液中免疫球蛋白含量和、輕鏈含量的比值，對(duì)患者進(jìn)行免疫實(shí)驗(yàn)診斷及分型。在180多例患者中，共檢出26例輕鏈病，現(xiàn)將共有的一些體液免疫異常表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室診斷特征報(bào)告如下。 1 材料和方法 1.1

41、 標(biāo)本來源 26例LCD患者系我院門診或住院病人，臨床診斷為MM。男21人，女5人，年齡3167歲，平均年齡52歲。每人取空腹血2ml，15例患者同時(shí)送檢晨尿2ml。健康對(duì)照者38例，男20人，女18人，年齡2165歲，平均年齡53歲，每人取空腹血2ml，其中10人同時(shí)送檢晨尿2ml。1.2 測(cè)定方法 免疫電泳法分析血清標(biāo)本中IgG、IgA、IgM沉淀線形態(tài)；醋纖膜區(qū)帶電泳法分析血清中M蛋白帶泳動(dòng)位置；尿液標(biāo)本用濃縮膠10倍濃縮后進(jìn)行區(qū)帶電泳分析輕鏈蛋白(本周氏蛋白)位置；所有電泳圖譜均采用麗春紅染色。速率散射比濁法測(cè)定血清IgG、IgA、IgM、Kappa(KappaLight Chain)

42、、Lambda(Lambda Light Chain)含量及計(jì)算+比值。計(jì)算IgG+A+M與+比值，同時(shí)測(cè)定尿液中Kappa、Lambda的含量及計(jì)算/比值。1.3 儀器與試劑 免疫電泳和區(qū)帶電泳均使用丹麥PP2-79型電泳儀，速率散射比濁使用美國(guó)貝克曼儀器公司Array特定蛋白分析儀。檢測(cè)用羊抗人IgG、IgA、IgM抗血清購自上海生研所，抗人Kappa，Lambda診斷血清購自美國(guó)貝克曼公司，所有試劑均在有效期內(nèi)使用。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所測(cè)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)分析。 2 結(jié)果 26例LCD患者血清免疫電泳分析IgG、IgA、IgM沉淀線形態(tài)，僅5例患者血清IgG沉淀線形態(tài)與正常對(duì)照相似，其余患

43、者各類沉淀線都明顯較對(duì)照細(xì)、短，所有沉淀線幾乎都沒有在MM患者電泳圖譜中常見的異常凸背現(xiàn)象。血清區(qū)帶電泳圖譜經(jīng)麗春紅染色后，有5例患者形態(tài)同正常對(duì)照，21例患者的電泳圖譜在區(qū)均較正常對(duì)照淡染，無M蛋白帶顯示。13例患者的濃縮尿液經(jīng)區(qū)帶電泳后在區(qū)可見M蛋白帶，2例患者和10例健康對(duì)照者尿液中均無M蛋白帶。26例患者血清IgG、IgA、IgM、Kappa、Lambda測(cè)定顯示，有5例IgG、1例IgA、2例IgM含量在正常范圍內(nèi)，其余含量均明顯低于正常對(duì)照。血清、輕鏈含量因各型患者表現(xiàn)不同而波動(dòng)較大，可低于正常范圍，也可高于正常范圍，但每一患者血清中輕鏈蛋白總量均高于重鏈(G+A+M)蛋白總量，通

44、過計(jì)算重鏈與輕鏈比值(Heavychain to light chain ratio)可明顯看出，見表1。 表1 輕鏈病患者血清重鏈與輕鏈比值(±sg/L)Tab 1 Heavy to light chain ration in serum of LCD(±sg/L) G+A+Mg/L +g/L Hc/Lc ratio type(n11) 7.265(2.983)* 13.41(7.588) 0.656(0.309)* type(n15) 7.764(4.557)* 15.95(6.897) 0.505(0.227)* Total(n26) 7.488(3.878)* 14

45、.88(7.162) 0.567(0.270)* Heath control(n38) 15.12(1.144) 15.83(1.215) 0.995(0.141) *P<0.01 26例患者血清、輕鏈含量及/比值隨惡變漿細(xì)胞產(chǎn)生的輕鏈類型的不同而出現(xiàn)異常變化，其中型LCD占42.3%(11/26)，型LCD占57.5%(15/26)。血清中Ig及輕鏈結(jié)果見表2。 表2 輕鏈病患者血清Ig及輕鏈含量(±sg/L)Tab 2 Concentration of Ig and light chain in serum of LCD(±sg/L) Type IgG IgA I

46、gM L L /ratio type 6.495 0.305 0.312 10.453 3.415 4.34 (n11) (2.842) (0.254) (0.115) (7.257) (1.09) (3.01) type 7.013 0.37 0.365 3.35 11.93 0.378 (n15) (4.266) (0.322) (0.209) (1.996) (6.54) (0.312) Health control 11.1 2.6 1.42 11.04 5.1 2.04 (n38) (2.61) (0.57) (0.60) (2.78) (1.48) (0.45) P<0.01

47、 15例LCD患者同時(shí)送檢尿液測(cè)、含量及/比值，其尿液中均有異常增加的輕鏈蛋白，檢出陽性率為100%。尿液中異常增加的輕鏈蛋白與血清中異常的輕鏈蛋白的檢出符合率為100%，但尿液中輕鏈蛋白的含量明顯高于血清中異常的輕鏈蛋白。10例健康對(duì)照者尿液中均未檢出、輕鏈蛋白。LCD患者血清及尿液中輕鏈蛋白變化及/比值變化見表3。 表3 輕鏈病患者血清及尿液中、輕鏈及比值(±sg/L)Tab 3/ ratio and concentration of and in serum and urine of LCD(±sg/L) Type Serum Urine Kappa Lambda /

48、ratio Kappa Lambda /ratio type 7.985 2.898 2.765 17.295 0.078 279.275 (n4) (2.105) (0.637) (0.447) (8.292) (0.049) (168.408) type 2.794 11.543 0.363 0.137 27.021 0.099 (n11) (1.242) (5.857) (0.320) (0.269) (19.213) (0.206) Health control 10.88 5.39 2.02 <0.05 <0.02 / (n10) (1.73) (0.98) (0.31) * P<0.01 3 討論 正常人免疫球蛋白