VAP流行病學(xué)及診斷指南PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1VAP流行病學(xué)及診斷指南流行病學(xué)及診斷指南2021-12-102第1頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-103第2頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-104Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 第3頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-105012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation插管插管 (days)Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416p分類 早發(fā)VAP：

2、機(jī)械通氣5d，多由MDR或PDR引起第4頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-106國(guó)內(nèi)p發(fā)病率：4.7-55.8%例/1000機(jī)械通氣日p病死率：19.4-51.6%Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 J Hosp Infect,2011,78:284-288國(guó)際呼吸雜志,2011,31:1010-1013中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20:3131-3133國(guó)外p發(fā)病率：6-52% 1.6-52.7例/1000機(jī)械通氣日p病死率：14-50%，當(dāng)為MDR或PDR所致可高

3、達(dá)76%第5頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1077Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8第6頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-10813.69.351.325.70102030405060Allcardiothoracic ICUtrauma ICUneurosurgical ICU1000/機(jī)械通氣日Rosenthal et al., 2010第7頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-109Edwards et al. 200933.98

4、10.7024681012Allcardiothoracic ICUtrauma ICUBurn ICU第8頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1010第9頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1011J Rello et al Epidemiology & outcomes of VAP in a large US database.(MediQual-Profile database by CIC) Chest 122:2115-21, Dec. 2002第10頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1012第11頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1013Expert Rev Anti Infect Ther.201

5、2 ;10(5), 585596 第12頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-101414第13頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1015Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416我國(guó)VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，部分早發(fā)VAP，也可由MDR病原菌引起第14頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1016第15頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1017第16頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1018第17頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1019Thorax,1999,54:867-873第18頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1020p疑診VAP患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物前，應(yīng)留取標(biāo)本

6、行病原學(xué)檢查VAP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學(xué)檢查結(jié)果對(duì)VAP的診斷和治療具有重要意義PSB和BAL 留樣用于診斷VAP準(zhǔn)確性更高ETA留取標(biāo)本的操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，更容易實(shí)施推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高（1B）第19頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1021方法陽(yáng)性閾值敏感性特異性優(yōu)缺點(diǎn)ETA105CFU/ml38-100%14-100%優(yōu)點(diǎn)：取樣快、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，臨床易實(shí)施缺點(diǎn)：容易被定植菌污染PSB103CFU/ml50%(38-62%)90%(79-97%)優(yōu)點(diǎn)：不容易被定植菌污染，更準(zhǔn)確缺點(diǎn)：操作較復(fù)雜、費(fèi)用較高，臨床不易實(shí)施BAL1

7、04CFU/ml65%(54-74%)82%(71-91%)優(yōu)點(diǎn)：不容易被定植菌污染，更準(zhǔn)確缺點(diǎn)：操作較復(fù)雜、費(fèi)用較高，臨床不易實(shí)施第20頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1022PSB法與BAL法較ETA法14天病死率更低、器官功能障礙發(fā)生率少、抗菌藥物使用少，因此指導(dǎo)臨床抗感染治療更加準(zhǔn)確第21頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1023p檢測(cè)快速，可第一時(shí)間初步區(qū)分G+菌、G-菌和真菌氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48-72小時(shí)，耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于VAP的早期診斷和指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇以往研究顯示，分泌物涂片陰性預(yù)測(cè)價(jià)值明顯超過(guò)陽(yáng)性（90% VS 40%），因此對(duì)疑診VAP患者，分泌物涂片陰性，特別是G+菌的

8、涂片結(jié)果為陰性時(shí)，對(duì)除外VAP更有意義納入21項(xiàng)研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%Clin Infect Dis. 2012 ;55(4):551-61指南推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)第22頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1024p臨床常用指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白(CRP)和前降鈣素原(PCT)CRP對(duì)感染性疾病的診斷特異性較低PCT與肺部感染密切相關(guān)，但是由于其敏感性較低并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無(wú)證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷p還需更多證據(jù)支持的指標(biāo)：人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體(sTREM-1)：對(duì)機(jī)械通氣患者的前瞻性研究提示， s

9、TREM-1的表達(dá)水平是肺炎非常強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結(jié)果則差異較大，甚至相反1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物第23頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1025機(jī)械通氣患者臨床征象（如發(fā)熱、黃痰、白細(xì)胞增多或減少）影像學(xué)表現(xiàn)（肺部滲出）出現(xiàn)進(jìn)行微生物學(xué)檢查以明確病原菌分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)EAT： 105CFU/mLPSB： 103CFU/mLBAL： 104CFU/mL細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)可考慮為致病菌仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌菌屬和抗菌藥物使用情況綜合評(píng)估第24頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1026p血培養(yǎng)血培

10、養(yǎng)是診斷菌血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)VAP診斷的敏感性一般不超過(guò)25%ICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌亦大部分來(lái)自于肺外，源自肺炎的菌血癥不超過(guò)10%p胸腔積液若患者有胸腔感染的征象，則要進(jìn)行診斷性胸腔穿刺以排除是否并發(fā)有膿胸或肺炎旁積液第25頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1027p可行性好，能對(duì)VAP的診斷量化，有助于臨床診斷VAPCPIS綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)的情況，用于診斷肺炎并評(píng)估感染的嚴(yán)重程度由6項(xiàng)內(nèi)容組成體溫外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)氣管分泌物情況氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）胸部X線片示肺部浸潤(rùn)進(jìn)展氣管吸出物微生物培養(yǎng)對(duì)CPIS在VAP診斷中的作用的meta分析結(jié)果顯示：C

11、PIS診斷VAP的敏感性為65% ，特異性為64%，在VAP的診斷強(qiáng)度屬于中等推薦：CPIS有助于診斷VAP（1C）第26頁(yè)/共31頁(yè)2021-12-1028CPIS分值分值 0 1 2氣管分泌物氣管分泌物少量少量中量、大量中量、大量大量大量+膿牲膿牲體溫體溫36.5or38.438.5. and38.9 39 or36 白細(xì)胞白細(xì)胞4,000 and11,000 4,000 or11,000 4,000 or11,000桿狀核桿狀核50% 胸部胸部x線線 無(wú)無(wú) 斑片狀斑片狀融合片狀融合片狀PaO2/FIO2, 240 or ARDS 240 and無(wú)無(wú) ARDS 證據(jù)證據(jù)微生物微生物陰牲陰牲陽(yáng)牲陽(yáng)牲Franois L modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia Journal of Critical Care 2008 23, 5057第27頁(yè)/共