腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)

1、腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)養(yǎng)腸外營養(yǎng) 又稱胃腸外營養(yǎng)(PN) 指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法。 它可以分為完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)和部分胃腸外營養(yǎng)（PPN)。TPN:是指從靜脈途徑供給病人每天所需的所有的營養(yǎng)物質(zhì)。腸外營養(yǎng)選擇原則推薦1：任何原因?qū)е挛改c道不能使用時，腸外營養(yǎng)（TPN）是其首選和主要的營養(yǎng)支持途徑，并應(yīng)盡早開始（24-48小時內(nèi)）。（B級） 一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)，并向腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口攝食過渡。（D級）腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥無法從胃腸道正常進(jìn)食者：如短腸綜合癥、消

2、化道先天性畸形、嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。消化道需要休息或功能障礙者：如潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長期腹瀉等 。高代謝狀態(tài)者：如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染 。特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰等。 癌腫病人在手術(shù)前后、放射治療或化學(xué)治療期間胃腸道反應(yīng)過重時也可應(yīng)用 。腸外營養(yǎng)的禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或存在低灌注；嚴(yán)重高血糖未控制；嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭、肝性腦?。患毙阅I功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；腸外營養(yǎng)的方法 不超過2周的腸外營養(yǎng)，可采用周圍靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)：3%5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%20%脂肪乳劑。長期的腸外營養(yǎng)及高滲性營養(yǎng)液

3、（20%35%葡萄糖）應(yīng)采用中心靜脈插管，24小時連續(xù)滴注。導(dǎo)管可經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑放置到上腔靜脈。碳水化合物是TPN主要熱能的來源。葡萄糖是臨床常用的劑型，每克葡萄糖代謝可產(chǎn)生熱量4Kcal，但葡萄糖代謝必須依賴胰島素，對糖尿病手術(shù)或創(chuàng)傷所致的胰島素不足的病人，必須補(bǔ)充外源性胰島素。常用的葡萄糖注射液的品種 ：5%、 10、50葡萄糖液。腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素脂肪乳 是PN中另一重要營養(yǎng)物質(zhì)每克可提供熱量9Kcal，尚可幫助脂溶性維生素的吸收，節(jié)約機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，糾正負(fù)氨平衡，應(yīng)用時需要監(jiān)測血脂水平及肝腎功能，高甘油三脂血癥患者不推薦使用。 脂肪乳劑注射液氨基酸： 是蛋白質(zhì)合成的底物來

4、源，也是合成機(jī)體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，是維持生命的基本物質(zhì)。平衡型氨基酸是臨床常選擇的劑型，含有各種必需氨基酸和非必需氨基酸。目前常用氨基酸的品種：復(fù)方氨基酸注射液（18AA），復(fù)方氨基酸注射液（9AA），復(fù)方氨基酸注射液（15AA) 氨基酸注射液 電解質(zhì)： 主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其需要量根據(jù)丟失量加以補(bǔ)充，按“平衡”的原則確定。目前常用電解質(zhì)品種：10%氯化鈉注射液，10%氯化鉀注射液，10%氯化鈣注射液，25 %硫酸鎂。維生素 三大營養(yǎng)成分的正常代謝以及某些生化和生理功能的進(jìn)行都需要有各種維生素的參與，處于應(yīng)激狀態(tài)（如手術(shù)、燒傷、敗血

5、癥等）的危重病人，維生素的需要量則顯著增加。人體所需維生素有脂溶性和水溶性兩大類。為了制劑穩(wěn)定，適宜臨床使用，現(xiàn)臨床使用為脂溶水溶性維生素制劑。微量元素 在人體內(nèi)量很少，卻是體內(nèi)代謝的重要物質(zhì)，缺乏時，將引起各種癥狀與不適。主要有9種，現(xiàn)使用多為復(fù)方制劑。多種微量元素注射液（安達(dá)美）、微量元素磷（格列福斯）。7丙氨酸谷氨酰胺注射液（力肽）20%力肽是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。 谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能能量來源 生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞保持正常免疫功能的前提 補(bǔ)充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能, 從

6、而有利于改善病人的預(yù)后 指南推薦推薦意見1接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補(bǔ)充藥理劑量的Gln（A級）推薦意見2 靜脈補(bǔ)充Gln能夠降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后的繼發(fā)感染率（B級） 危重病人能量補(bǔ)充原則 推薦推薦6 6 ，重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握 “允許性低熱卡允許性低熱卡”原原則則 20 25 kcal/kgday 20 25 kcal/kgday 被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?，至?biāo)，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需

7、要適當(dāng)?shù)脑黾樱?035 kcal/kgday 3035 kcal/kgday （B/CB/C級級 )營養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入:配制: 在潔凈臺中完成順序: 微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升 袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升 袋注意全過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作 配制中注意事項：(1)鈣和磷酸鹽制劑應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生沉淀反應(yīng)。 (2)混合液內(nèi)不要加入其他藥物（抗生素等一些治療藥物)。(3)脂肪乳中不要加入任何陽離子電解質(zhì)。(4)水溶性維生素只能選用葡萄糖注射液(脂溶性維生素、脂肪乳劑)作為載體。(5)加入液體總量1

8、.5L，混合液中葡萄糖最終濃度為 10%23%，有利于混合液的穩(wěn)定。(6)混合液最好現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)于24小時內(nèi)輸完。(7)配好的TPN袋上注明床號、姓名及配制時間。(8)六大營養(yǎng)物質(zhì)組成，為了確保TPN使用的安全性和有效性，不主張?zhí)砑悠渌幬?，也不宜在靜脈輸注營養(yǎng)液的線路中加入其他藥物。 輸入途徑 1、外周靜脈外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。2、中心靜脈中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要TPN治療中的并發(fā)癥1 1、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥: :空氣栓動脈損傷

9、血?dú)庑?導(dǎo)管堵塞靜脈血栓心律失常,心臟驟停CRBSI3 3、代謝并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥: :糖代謝紊亂脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝異常電介質(zhì)紊亂代謝性酸中毒微量元素缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)EN的定義是指：經(jīng)胃腸途徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式 。腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點(diǎn)1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).2.改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮.3.營養(yǎng)物質(zhì)的腸道供給是維護(hù)腸屏障功能的重要因素。 4.對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費(fèi)用低廉. 腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機(jī) 目前認(rèn)為在有效復(fù)蘇與初期治療

10、24-48小時后，危重病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng) 。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)。指南推薦推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）推薦2：危重病人在條件允許時應(yīng)盡早（一般24-48小時內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）建議3：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定；胃腸功能障礙；機(jī)械性、麻痹性腸梗阻；腸瘺早期；急性腸道炎癥；腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、腹脹，處理后不能緩解；嚴(yán)重的消化道出血嘔吐者；腹腔間室綜合征；依據(jù)項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期

11、腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。同時尚有研究表明，通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營養(yǎng)管放置PEJ（經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用措施危重患者宜采用持續(xù)泵入的方式，輸注速度逐漸遞增，對于反流誤吸發(fā)生率高的重癥患者，宜選擇經(jīng)小腸喂養(yǎng)的方式，和應(yīng)用胃腸動力藥，監(jiān)測胃殘余量（Q4h）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注期間保持上胸部抬高（3045度），腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃，在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受，人工氣道患者，維持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓維持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓25-30cmH2O建議如果胃潴留量200200 ml，可維持原速度，如果潴留量100ml增加輸注速度20ml,如果殘留量200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。并發(fā)癥及防治1 1 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥1.1 1.1 喂養(yǎng)管放置不當(dāng)喂養(yǎng)管放置不當(dāng) 該并發(fā)癥主要發(fā)生在鼻胃或鼻十二指腸及空腸置管者，插管時