黃煌教授五十味藥證

1、黃煌教授五十味藥證  黃芪作者：岐黃醫(yī)道李乾輝黃芪 黃芪為豆科植物黃芪或內(nèi)蒙黃芪等的干燥根，主產(chǎn)于山西綿山者，條短質(zhì)柔而富有粉性，稱為綿黃芪奉為道地藥材。山西渾源為中心的陽交、天填、山陰等縣出產(chǎn)者，稱西黃芪，品質(zhì)亦佳。此外，產(chǎn)于黑龍江、內(nèi)蒙古者，皮松肉緊，味甘香，亦為佳品。神農(nóng)本草經(jīng)謂黃芪“治癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔，鼠瘺”。金匱要略入8方次。 原文考證 最大量方(5兩)：黃芪芍藥桂枝苦酒湯 黃芪芍藥桂枝苦酒湯治“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉”(十四)。本方既是黃芪的最大量方，又是配伍最簡方，故分析黃芪證的可靠性較大

2、。從原文可見，其證之一為身體腫，從“狀如風(fēng)水”句，可見其浮腫是全身性的，因風(fēng)水為“一身悉腫”。其證之二為汗出，且汗出的量較多，汗出可以使衣服沾在身上，汗或黃色。所以，黃芪主治汗出而腫者。 次大量方(3兩)：防己茯苓湯、黃芪桂枝五物湯、烏頭湯 防己茯苓湯治“皮水為病四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者”(十四)。水在皮膚中，故四肢腫，為黃芪主治；聶聶動者，屬動悸類，為茯苓主治。 黃芪桂枝五物湯治“血痹，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”(六)；“血痹病從何得之?師日：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)遂得之”。尊榮人骨弱，指其人養(yǎng)尊處優(yōu)，缺少運動，肌肉松軟無力，故稱骨弱；肌膚盛，即是指肥

3、胖?？梢婞S芪用于體形偏胖、肌肉松軟無力者。 烏頭湯方中有黃芪、麻黃、白芍、甘草、川烏等，主治“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛”(五)。金匱要略中黃芪與麻黃同用者尚有三黃湯，主治“中風(fēng)手足拘急，百節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食”(五)，也是手足拘急，骨節(jié)疼痛。可見黃芪可與麻黃同用，治療關(guān)節(jié)疼痛。次簡方(4味)：防己黃芪湯防己黃芪湯治“風(fēng)濕脈浮，身重汗出惡風(fēng)”(二)。外臺“治風(fēng)水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸”。腰以下腫、難以屈伸、下重，均指下半身有浮腫。 加味方：桂枝加黃芪湯 桂枝加黃芪湯治黃汗，原文為“黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)

4、；食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此榮氣也；若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯；發(fā)熱不止者，必生惡瘡；若身重汗出已，輒輕者，久久必身閏，閏即胸中痛，有從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁、小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之”(十四)。本條文字較多，但其所述的癥狀有：出汗，以腰以上為多，或進食后出汗，或盜汗，汗色發(fā)黃；身重，甚至疼痛，尤其是腰髖部疼痛；小便不利；皮膚粗糙如魚鱗，或易生惡瘡。桂枝湯本可治療自汗，但汗出程度較嚴重者，當(dāng)加黃芪；自汗而有小便不利而身體重者，當(dāng)加黃芪。另外，有皮膚粗糙、有癰疽敗瘡者，當(dāng)加黃芪。這與神農(nóng)本草經(jīng)“主癰疽久敗瘡”的記載相似。

5、 仲景方根 黃芪桂枝芍藥：主治汗出而腫，關(guān)節(jié)疼痛者。方如黃芪桂枝五物湯治血痹、身體不仁，黃芪建中湯治“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥”(六)。黃芪芍藥桂枝苦酒湯治黃汗、身腫，桂枝加黃芪湯治黃汗出而小便不利、身體重及惡瘡。 黃芪防己：主治四肢腫。方如防己黃芪湯、防己茯苓湯。 黃芪白術(shù)：主治汗出而腫，肌肉無力。方如防己黃芪湯。如加防己，為防己黃芪湯的基本配伍，多用于下肢浮腫。加防風(fēng)，即為后世名方玉屏風(fēng)散?？捎糜谔撊烁忻?、惡風(fēng)自汗等。 黃芪麻黃：主治身體重汗出而喘，或關(guān)節(jié)疼痛。方如防己黃芪湯(加減)、烏頭湯、千金三黃湯。方 名 黃芪用量 主要配伍黃芪芍藥桂枝苦酒湯 5

6、兩 桂枝芍藥苦酒黃芪桂枝五物湯 3兩 桂枝芍藥生姜大棗桂枝加黃芪湯 2兩 桂枝芍藥生姜大棗 甘草黃芪建中湯 1兩半 桂枝芍藥生姜大棗 甘草 膠飴防己茯苓湯 3兩 防己桂枝茯苓甘草防己黃芪湯 1兩1分 防己白術(shù)甘草防己黃芪湯(加減) l兩1分 麻黃防己白術(shù)甘草烏頭湯 3兩 麻黃芍藥甘草 川烏千金三黃湯 2分 麻黃獨活細辛 黃芩 藥證發(fā)揮 黃芪主治汗出而腫肌無力者。 黃芪證的汗出，程度比較嚴重，常常衣被盡濕，有的可以見到汗?jié)n發(fā)黃，有的進餐時出汗甚多，以上半身為顯著。有的白天自汗以外，入夜也出汗，表現(xiàn)為一覺醒來，周身如浸在水中。臨床上有些患者并不以汗出為主訴，但通過問診，可以了解到患者平時汗出比較多

7、，稍有體力活動，就容易出汗。 黃芪證的腫，主要為全身性的浮腫，但以下肢為明顯。由于體位的變化，早晨面部有浮腫，而下午則下肢浮腫。有些人雖無明顯的浮腫，但肌肉松軟，猶如浮腫貌。由于浮腫，患者常常自覺身體沉重，活動不靈活，關(guān)節(jié)重痛。 肌無力，既是一種癥狀，更是一種體質(zhì)狀態(tài)。金匱要略中的“尊榮人”就是肌肉松軟無力，比較適用黃芪的體質(zhì)。其外觀特征為：面色黃白或黃紅隱隱，或黃黯，都缺乏光澤。肌肉松軟，浮腫貌，目無精彩。腹壁軟弱無力。舌質(zhì)淡胖，舌苔潤。平時易于出汗，畏風(fēng)，遇風(fēng)冷易于過敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便稀溏，不成形，或先干后溏。易于浮腫，特別是足腫，手足易麻木，皮膚黃黯，易于感染或潰瘍。另外，

8、此類患者多能食、貪食，但依然無力。這種患者，筆者稱之為“黃芪體質(zhì)”。缺乏運動，營養(yǎng)不良，疾病、衰老，均可導(dǎo)致“黃芪體質(zhì)”多見的原因。中老年中這種體型尤為多見。因此中老年人應(yīng)用黃芪的機會較多。 作為成人黃芪證的鑒別關(guān)鍵，在于腹證。其腹部松軟，腹肌萎縮而脂肪堆積，肚臍深陷，按之無抵抗感以及痛脹感，可稱之為“黃芪肚”。 黃芪證反映在脈象上并無特異性。金匱要略中防己黃芪湯用于脈浮者，而黃芪芍藥桂枝苦酒湯則主治脈沉者，所以，黃芪證對脈象不作明確的規(guī)定。 黃芪證與桂枝證都有汗出，但黃芪證是汗出而腫，常有身困重，而桂枝證是汗出而不腫且氣上沖，常有關(guān)節(jié)冷痛。如汗出而腫、肢體麻木疼痛者，黃芪桂枝可同用，方如金匱

9、要略黃芪桂枝五物湯。麻黃證與黃芪證均有腫，區(qū)別在于有汗與無汗的不同。治療關(guān)節(jié)疼痛而浮腫者，兩者也可同用，方如金匱要略的烏頭湯。 仲景使用黃芪有三個劑量段，大量治療水氣、黃汗、浮腫(5兩)，中量治療風(fēng)痹、身體不仁(3兩)，小量治療虛勞不足(1兩半)?，F(xiàn)代應(yīng)用可以根據(jù)張仲景的用藥經(jīng)驗適當(dāng)變化。如用于治療浮腫，量可達60100g；治療半身不遂，骨質(zhì)增生疼痛等，可用30 60g；用于上消化道潰瘍，可用1530g。此外，傷寒論不用黃芪，金匱要略罕見四逆，可見黃芪是內(nèi)傷雜病的用藥。黃芪須久服方能見效。 面白形瘦、肌肉堅緊、平時咽喉易于紅腫疼痛、大便秘結(jié)者，黃芪慎用，尤其不可大劑量使用，使用不當(dāng)，可有腹脹氣

10、等副反應(yīng)。 常用配方 黃芪30120g糯米3050g(民間經(jīng)驗方) 應(yīng)用：此為民間藥粥，多用于治療全身性浮腫，也可以治療脫力多汗等?，F(xiàn)代多用于治療慢性腎炎、腎盂腎炎殘余的浮腫，療效較高，消除蛋白尿也有效果。其制作方法是，先煎黃芪，取汁，后人糯米，熬粥，每日食用。 黃芪1530g 白術(shù)12g 防風(fēng)612g(丹溪心法玉屏風(fēng)散) 應(yīng)用：以自汗惡風(fēng)為特征的呼吸道疾病、糖尿病、心腦血管疾病、慢性腎病等常用本方加昧。如過敏性鼻炎(變態(tài)反應(yīng)性鼻炎)、老人感冒、支氣管炎、哮喘等。 黃芪1530g 防己12g 白術(shù)12g 甘草3g 生姜4片大棗5枚(金匱要略防己黃芪湯) 應(yīng)用：以下肢浮腫、肌肉松軟無力為特征的慢

11、性疾病適用之，如中老年人的高血壓、心臟病、糖尿病、缺血性腦血管病、腰椎病、腎病等。筆者經(jīng)驗，治療高血壓浮腫，可重用黃芪30g以上，并配相同劑量的葛根。糖尿病腎病可加石斛、赤芍、懷牛膝。腦梗死可加葛根、丹參、川芎。 黃芪15g 桂枝9g 芍藥9g 生姜18片大棗12枚(金匱要略黃芪桂枝五物湯) 應(yīng)用：以肢體麻木、自汗而浮腫為特征的疾病。適用于缺血性心臟病、缺血性腦血管病、消化道潰瘍、腰椎病、頸椎病、糖尿病并發(fā)癥、皮膚病、外科感染性疾病等。如果舌質(zhì)紫黯者，芍藥用赤芍。 黃芪15g 桂枝9g 芍藥18g 甘草6g 飴糖40ml 生姜9片 大棗12枚(金匱要略黃芪建中湯) 應(yīng)用：以慢性腹痛為特征的疾病

12、，如消化道潰瘍、胃神經(jīng)衰弱癥等，也可用于手術(shù)后創(chuàng)口久不愈合者。還可以用于消瘦而浮腫的某些慢性肝炎肝硬化患者。 黃芪3060g 當(dāng)歸6g 赤芍1230g 川芎12g 桃仁12g 紅花6g 地龍10g(醫(yī)林改錯補陽還五湯) 應(yīng)用：本方是治療中風(fēng)半身不遂的專方。大劑量使用黃芪的時候必須看體型，有無黃芪體質(zhì)的存在。肌肉松軟無力、四肢麻木、活動不利，下肢浮腫，自汗，舌質(zhì)紫黯、面色黃黯者最為適合。不僅中風(fēng)后遺癥可用，即糖尿病、缺血性心腦血管疾病、腦血栓形成、腎病綜合征、皮膚病、眼底病等也可使用。原文地址：黃煌教授五十味藥證  柴胡作者：岐黃醫(yī)道李乾輝柴胡 柴胡為傘形科植物北柴胡和狹葉柴

13、胡的根或全草，飲片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主產(chǎn)于遼寧、甘肅、河北、河南等北方地區(qū)，以根入藥，常于秋季采集，又有秋柴胡之名；又其藥材根頭膨大，少彎曲而質(zhì)較韌，不易折斷，故稱硬柴胡。本草匯言說：“如傷寒方有大、小柴胡湯，仲景氏用北柴胡也”。南柴胡主產(chǎn)于我國南方的四川、湖北、江蘇等地，其根與北柴胡相比較細，多彎曲不直，質(zhì)地較軟，故稱軟柴胡、細柴胡。神農(nóng)本草經(jīng)謂柴胡“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新”。傷寒論入7方次，金匱要略入7方次。 原文考證 最大量方(半斤)：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡去半夏加栝蔞根湯(8兩) 小柴胡湯治“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩

14、喜嘔”(96)；“往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食”以及“嘔”(97)；“身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者”(99)；“腹中急痛”(100)；婦人寒熱“如瘧狀，發(fā)作有時”(144)；“嘔而發(fā)熱者”(379，149)；“傷寒差以后，更發(fā)熱”者(94)；“胸滿脅痛者”(37)；“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者”(230)；“脈弦浮大而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時月，耳前后腫”(231)；“脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱。尚無吐下，脈沉緊者” (266)；“胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱”(104)；“諸黃，腹痛而嘔者

15、”(十五)；“婦人在草蓐自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛者”(二十一)；“產(chǎn)婦喜汗出者大便堅，嘔不能食”(二十一)。 大柴胡湯治“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者”(165)；“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”(103)；“熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者”(136)；“按之心下滿痛者”(十)。 柴胡桂枝干姜湯治“胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者”(147)；“瘧寒多微有熱，或但寒不熱”(四)。 柴胡去半夏加栝蔞湯治“瘧病發(fā)渴者，亦治勞瘧”(四)。 以上23條中，有發(fā)熱性癥狀者17條，或往來寒熱、寒熱如瘧狀、或瘧病、或嘔而發(fā)熱、或潮熱、或身熱惡風(fēng)，其中往來寒熱尤為特點。胸脅及

16、上腹部癥狀13條，或胸脅苦滿，或胸滿脅痛，或脅下硬滿，或心下滿痛，或心中痞硬等，其中又以胸脅苦滿為特點。嘔者 1l條，或嘔而發(fā)熱，或嘔不能食，或嘔吐而下利，或腹痛而嘔等。從上可見，柴胡類方主要用于往來寒熱、胸脅苦滿而嘔者。而其中往來寒熱與胸脅苦滿為柴胡主治所特有。傷寒論中“往來寒熱”見于6處，1處無方，5處分別為小柴胡湯三、柴胡桂枝干姜湯一、大柴胡湯一。又傷寒論中發(fā)熱惡寒并見者，屬太陽病，為麻黃桂枝證；不惡寒反惡熱，身熱汗自出者，屬陽明病，為石膏大黃證；惟獨寒已而熱，熱已而寒的往來寒熱，屬少陽病，為柴胡證。 最簡方(4味)：四逆散 四逆散治“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下

17、重者”(318)。四逆，即四肢發(fā)冷，特別是手冷，患者自覺明顯冷感，而他人捫之則或明顯或并不明顯，患者心胸則覺煩熱不安。這種情況可以看做是“往來寒熱”的又一種類型。 需要指出，小柴胡湯藥雖7味，但從條下加減法可見，方中黃芩、人參、半夏、生姜、大棗均可去，惟柴胡、甘草不可去，故也可將小柴胡湯作為最簡方看。因半夏主治嘔吐，黃芩主治煩熱，則小柴胡湯證的“往來寒熱”、“胸脅苦滿”應(yīng)視為柴胡甘草的主治。 仲景方根 柴胡甘草：主治往來寒熱，胸脅苦滿。小柴胡湯加減法甚多，但方中柴胡甘草兩味藥不可去，可見此為小柴胡湯的核心。 柴胡人參甘草生姜大棗：主治柴胡證見虛贏少氣、食欲不振者。方如小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯

18、、柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯。 柴胡黃芩半夏人參甘草生姜大棗：主治胸脅苦滿、往來寒熱而心煩喜嘔者。方如小柴胡湯。以此為中心的類方頗多，有柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯等。后世的柴陷湯、柴平煎、柴苓湯、柴樸湯等。 柴胡芍藥枳實：主治往來寒熱、四肢冷、上腹部滿痛，或腹中痛，或里急后重。方如四逆散、大柴胡湯。 柴胡黃芩甘草栝樓根：主治往來寒熱而口干渴者。方如柴胡桂枝干姜湯、柴胡去半夏加栝蔞湯。 柴胡桂枝甘草：主治發(fā)熱或往來寒熱、胸脅苦滿、關(guān)節(jié)疼痛、四肢冷而悸者。方如柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、四逆散(加減)。參見桂枝條下。方 名 柴胡用量 主要配伍小柴胡湯 半斤 黃芩半夏人參 生姜 大棗 甘草柴胡加龍骨牡蠣

19、湯 4兩 黃芩半夏 人參生姜 大棗桂枝 茯苓 大黃 龍骨 牡蠣 鉛丹柴胡桂枝湯 4兩 黃芩半夏人參 生姜 大棗 甘草 桂枝 芍藥柴胡加芒硝湯 2兩16銖 黃芩半夏人參 生姜 大棗 甘草 芒硝大柴胡湯 半斤 芍藥枳實黃芩 半夏 生姜 大棗四逆散 等分 芍藥枳實甘草柴胡桂枝干姜湯 半斤 黃芩甘草栝樓根 干姜 桂枝 牡蠣柴胡去半夏加栝蔞湯 8兩 黃芩甘草栝樓根人參 生姜 大棗鱉甲煎丸 6分 黃芩半夏人參 甘草 干姜 桂枝 芍藥 大黃 阿膠 廑蟲等 藥證發(fā)揮 柴胡主治往來寒熱而胸脅苦滿者。凡胸脅苦滿、往來寒熱而兼嘔者，或兼四肢逆冷者，或兼默默不欲飲食者，均為柴胡主治范圍。 所謂往來寒熱，主要指患者的自

20、我感覺，即一種寒熱交替感?；蚝龆鴲猴L(fēng)怕冷，肌膚粟起，忽而身熱而煩；或心胸?zé)岫闹?，或上部熱而下體寒，或半身寒，半身熱。這種寒熱交替感還包括對溫度變化的自我感覺過敏，如特別畏風(fēng)、怕吹空調(diào)等。再推而廣之，對濕度、氣壓、光照、氣候、居住環(huán)境、音響、氣味的變化過敏乃至心理的過敏都可以認為是往來寒熱的延伸。所以，臨床上可見許多病毒感染性疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、女性月經(jīng)病等出現(xiàn)往來寒熱的癥狀。需要說明，往來寒熱與體溫高低不成正相關(guān)，其中有體溫高者，如感冒發(fā)熱、瘧疾，但也有體溫正常者，所以，不能簡單地將寒熱理解為發(fā)燒。 往來寒熱中，“往來”也有特殊意義。第一，是指有節(jié)律性，或日節(jié)律，或周節(jié)律

21、、或月節(jié)律。比如失眠，常常到深夜則無睡意，都表現(xiàn)為日節(jié)律；目前城市常見的星期一綜合征，則表現(xiàn)為周節(jié)律；如經(jīng)前期緊張綜合征、乳腺小葉增生癥等，表現(xiàn)為月節(jié)律；而有些過敏性疾病的支氣管哮喘、花粉癥、過敏性鼻炎等，則表現(xiàn)為季節(jié)性，這也可以看做是一種節(jié)律性。第二，是指沒有明顯的節(jié)律，時發(fā)時止，不可捉摸，比如癲癇以及一些神經(jīng)癥、過敏性疾病等。對以上所說的具有“往來”、“休作有時”特征的疾病，中醫(yī)常使用柴胡類方。如清代名醫(yī)費伯雄曾用含有柴胡的處方治療1例隔日徹夜不眠的奇癥(醫(yī)醇媵義)；近代名中醫(yī)岳美中先生用小柴胡湯治愈每日正午全身無力的小兒(岳美中醫(yī)案集)；日本有報道用柴胡桂枝湯治療癲癇，都是以“往來”與“

22、休作有時”為辨證依據(jù)的。所以，臨床上具有發(fā)病呈周期性或時發(fā)時止特征的疾病，經(jīng)常使用柴胡類方。 所謂胸脅苦滿，一指患者有自覺的胸膈間的氣塞滿悶感和脅肋下的氣脹填滿感，患者常常以“胸悶胸痛”、“無法呼吸”、“要想深呼吸”、“腹脹”、“心里不舒服”等為表述?；颊叱３０橛猩细共坎贿m感、腹脹、噯氣等軀體癥狀。胸脅苦滿也有他覺指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔內(nèi)按壓，醫(yī)生指端有抵抗感，患者也訴說有脹痛不適感。日本學(xué)者細野史郎先生有一“捏診法”，即醫(yī)生以大拇指與食指、中指輕輕提捏脅肋的皮膚，病人感到明顯疼痛，醫(yī)生用手指捻動時，指下有抄沙的摩擦感者，為胸脅苦滿陽性。此外，胸脅部的腫塊也屬于胸脅苦滿的范疇，如乳房的脹

23、痛與結(jié)塊、分泌異常，腋下的腫塊等，均有使用柴胡劑的機會。 根據(jù)臨床經(jīng)驗，胸脅苦滿所謂胸脅的部位來說，還可作適當(dāng)延伸，如頭面肩頸身體兩側(cè)部位的疼痛、腫塊等，也可歸屬于胸脅苦滿的范疇。如偏頭痛、耳部疾患、肩頸部的酸痛、胸鎖乳突肌的疼痛、甲狀腺的腫脹、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股溝的腫塊、疼痛等，臨床可以考慮使用柴胡類方。所以，筆者將胸脅部、身體的側(cè)面、腹股溝等部位稱之為“柴胡帶”。 需要指出，胸脅苦滿的“苦”字，除表示患者胸脅部的不適感比較明顯或持久化以外，還指患者的心理處在一種抑郁痛苦的狀態(tài)，患者表現(xiàn)為情緒低落、神情漠然，可以出現(xiàn)食欲不振，傷寒論所謂的“默默不欲飲食”；也可以出現(xiàn)煩躁、惡心、口干口

24、苦、咽喉異物感等，所謂的“口苦咽干目?！薄靶臒┫矅I”等。有的患者還有睡眠障礙、疑病心理等。 經(jīng)常伴隨往來寒熱、胸脅苦滿而出現(xiàn)的，是嘔、四肢冷、默默不欲飲食、發(fā)黃等臨床表現(xiàn)。傷寒論中有“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的經(jīng)驗之談。這里的“柴胡證”，即往來寒熱而胸脅苦滿，也就是說，在有往來寒熱而胸脅苦滿的同時，只要見有嘔、四肢冷、默默不欲飲食、發(fā)黃中一證者，即可使用柴胡劑。柴胡證的或然證較多。如小柴胡湯的“或胸中煩而不嘔，或渴?；蚋怪型??；蛎{下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴、身有微熱，或咳”，四逆散“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”等，這提示柴胡證的覆蓋面很大，其所主

25、治的不僅僅是一個癥狀，而是一種體質(zhì)狀態(tài)。筆者發(fā)現(xiàn)以下的患者比較容易出現(xiàn)柴胡證，使用柴胡類方也比較有效。其特征如下：外觀體形中等或偏瘦，面色微黯黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較堅緊，舌質(zhì)不淡胖，舌苔正?；蚱?，脈象多弦細。主訴以自覺癥狀為多，對氣溫變化的反應(yīng)敏感，或時有寒熱感，情緒的波動較大，食欲易受情緒的影響，胸脅部時有氣塞滿悶感，或有觸痛，四肢常冷。女性月經(jīng)周期不齊，經(jīng)前多見胸悶乳房脹痛結(jié)塊，煩躁、腹痛腰酸、經(jīng)血黯或有血塊。筆者將此類患者稱為“柴胡體質(zhì)”。 小柴胡湯中柴胡用半斤，如以一兩3克計算，則為24g?，F(xiàn)代許多報道用于退熱，柴胡常使用30g甚至45g。筆者經(jīng)驗用于治療病毒性感

26、冒發(fā)熱以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，柴胡在20g以上方有效。由于柴胡有南北之分，而據(jù)報道，北柴胡所含的柴胡皂甙是軟柴胡的7倍。所以，在使用軟柴胡時，柴胡的量要大于北柴胡。需要說明筆者因在江蘇行醫(yī)，所用大多是軟柴胡。 柴胡使用的劑型，以湯劑為好。宋代名醫(yī)朱肱曾治療當(dāng)時太守盛次仲疾，診斷為小柴胡湯證，但仆人給以小柴胡散，不僅病不愈，反而有胸滿，后朱肱親自煎煮，進二服，是夕遂安。 關(guān)于柴胡的毒副反應(yīng)，有人報道過量服用柴胡可以導(dǎo)致血壓升高、惡心嘔吐、水腫、少尿或無尿。筆者在使用柴胡及其類方多年，尚未發(fā)現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)。偶見有些患者服用柴胡后出現(xiàn)輕度腹瀉。中醫(yī)界有“柴胡竭肝陰”的傳言，這是不符合臨床實際的。 常用配

27、方 柴胡10g甘草10g芍藥10g枳實10g(傷寒論?四逆散) 應(yīng)用：本方是止痛升壓劑，以往來寒熱、胸脅苦滿、四肢冷、腹痛為特征的疾病，如低血壓、抑郁癥、神經(jīng)癥、圍絕經(jīng)期綜合征以及消化道疾病、泌尿道結(jié)石等，用本方加味多有效果。四逆散證大多有比較明顯的腹證，即上腹部及兩脅下腹肌比較緊張，按之比較硬。日本古代醫(yī)家和田東郭也認為“其腹形專結(jié)于心不及兩脅下，其凝及于胸中，而兩脅亦甚拘急”。 柴胡24g黃芩9g半夏10g甘草6g人參6g或黨參12g生姜6g大棗10枚(傷寒論小柴胡湯) 應(yīng)用：具有往來寒熱、胸脅苦滿特征的疾病，如各種發(fā)熱性疾病、膠原性疾病、慢性肝炎、支氣管炎、過敏性疾病、艾滋病、甲狀腺病等

28、，均可使用。用于發(fā)熱性疾病，柴胡用量宜大，用于慢性肝炎，柴胡取小劑量。 柴胡12g桂枝5g芍藥5g黃芩5g半夏6g甘草3g人參5g或黨參10g生姜5片大棗6枚(傷寒論柴胡桂枝湯) 應(yīng)用：以形體消瘦、自汗惡風(fēng)、對風(fēng)冷過敏的疾病，如免疫功能低下性疾病、精神神經(jīng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、過敏性疾病等。 柴胡24g桂枝lOg干姜6g甘草6g黃芩10g栝樓根12g牡蠣6g(傷寒論柴胡桂枝干姜湯) 應(yīng)用：本方是精神疲勞恢復(fù)劑。尤其適合于過度疲勞、大量出汗、飲食睡眠無規(guī)律的中青年女性。神經(jīng)癥、慢性腸胃炎、失眠、甲狀腺疾病等多用之。 柴胡24g大黃6g枳實12g黃芩lOg半夏10g芍藥9g生姜15g大棗12枚(傷寒

29、論大柴胡湯) 應(yīng)用：以胸脅苦滿、腹痛為特征的疾病，如膽囊炎、膽囊結(jié)石、胰腺炎、膽汁反流性胃炎、哮喘等，均可使用。某些高血壓、高脂血癥、肥胖癥等，本方也有效果。大柴胡湯的應(yīng)用范圍很廣，關(guān)鍵是一看體形，即體格壯實者。大多頸部較短、肩寬、胸圍與肋弓角較大，一般中老年較多。二觸腹部，上腹部脹痛，按之尤甚；輕則僅為抵抗感，或不適感，重則上腹部有壓痛，肌緊張；多伴有噯氣、惡心或嘔吐；三看舌質(zhì)，舌質(zhì)堅老，苔薄黃或黃厚。四為情緒抑郁、緊張、睡眠不好等。 柴胡612g 當(dāng)歸10g 芍藥12g 白術(shù)10g 茯苓12g甘草3g薄荷3g生姜3片(和劑局方逍遙散) 應(yīng)用：本方是女性專用方。適用于各種與月經(jīng)相關(guān)的疾病，如

30、經(jīng)前乳房脹痛、經(jīng)前浮腫、經(jīng)前頭痛、經(jīng)前發(fā)熱、經(jīng)前期緊張綜合征等。經(jīng)前乳房脹痛，逍遙散加枳殼、青皮、連翹、黃芩等。經(jīng)前浮腫，逍遙散必重用茯苓、白術(shù)，并加澤瀉、牛膝等。經(jīng)前頭痛則可加川芎、黃芩等。經(jīng)前發(fā)熱，則必重用柴胡。還有經(jīng)期煩躁不安者，或加山梔、黃芩、連翹，或加大黃、桃仁、桂枝。需視具體情況而定。逍遙散證的特點是胸脅苦滿、往來寒熱而有腹痛、腹瀉、浮腫者。有些男性的泌尿道結(jié)石，也可使用本方，但當(dāng)歸、白芍的量要加大。筆者經(jīng)驗，使用本方，除有腹痛等癥狀外，還要看舌頭，舌頭要胖，邊有齒痕，大便要不成形，患者常有浮腫，尤其是晨起臉腫。 柴胡12g黃芩5g半夏9g人參5g或黨參9g大黃6g龍骨5g牡蠣5g

31、桂枝5g或肉桂3g茯苓5g大棗6枚生姜5g鉛丹(藥房無售可不用)(傷寒論柴胡加龍骨牡蠣湯) 應(yīng)用：柴胡加龍骨牡蠣湯是古代治療癲癇的效方。清代醫(yī)學(xué)家徐靈胎說：“此方能下肝膽之驚痰，以之治癲癇必效”。本方證的特點是患者具有明顯的精神癥狀，如動悸感、幻覺、失眠、易于驚嚇等。除癲癇以外，精神分裂癥、焦慮癥、抑郁癥、癔癥等也可用。柴胡加龍骨牡蠣湯中沒有甘草，但筆者應(yīng)用經(jīng)驗，加甘草更好。從處方結(jié)構(gòu)來看，加入甘草以后，柴胡加龍骨牡蠣湯就成為小柴胡湯與桂甘龍牡湯、茯苓桂枝甘草大棗湯的合方。桂甘龍牡湯原治療“煩躁”，與此組成基本相同的桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯則治療“驚狂、臥起不安”，茯苓桂枝甘草大棗湯則主

32、治“其人臍下悸者，欲作奔豚”，所以，加人甘草后，本方的“安神潛陽”功效顯然要明顯。不過，如患者體形肥胖、腹脹、苔厚者，甘草也可以不用。半夏 半夏為天南星科植物半夏的地下根莖，主產(chǎn)于四川、湖北、安徽、江蘇、河南、浙江等地，以四川者所產(chǎn)者質(zhì)量為好。半夏藥材以個大、皮凈、色白、質(zhì)堅實，粉性足者為佳。神農(nóng)本草經(jīng)謂半夏主“傷寒，寒熱心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳逆腸鳴，止汗”。傷寒論人18方次，金匱要略人36方次。 原文考證 最大量方( 2升)：大半夏湯 大半夏湯治“胃反嘔吐者”(十七) 次大量方(1升)：麥門冬湯、小半夏湯、小半夏加茯苓湯、半夏厚樸湯 麥門冬湯治“大逆上氣，咽喉不利”者(七)。

33、 小半夏湯治“嘔家不渴”(十二)。 小半夏加茯苓湯治“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者”(十二)。 半夏厚樸湯治“婦人咽中如有炙臠”。“胸滿心下堅，咽中帖帖如有炙臠，吐之不出，吞之不下”(千金)。 從上可見，大劑量半夏用于治療嘔吐以及咽喉部癥狀。 最簡方(2味)：小半夏湯、半夏干姜散、生姜半夏湯、半夏麻黃丸 小半夏湯治“嘔家不渴”(十二)；諸嘔吐，谷不得下者”(十七)。 半夏干姜散治“干嘔吐逆，吐涎沫(十七)。 生姜半夏湯治“病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者”(十七)。 以上3方均為半夏配姜，用于治療嘔吐而不渴或吐涎沫者。 半夏麻黃丸主治“心下悸者”(十六)。 次簡方(

34、3味)：苦酒湯、半夏湯 苦酒湯為半夏與苦酒、雞子白同用，治“咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者”(312)。 半夏湯為半夏與桂枝、甘草同用，治“少陰病，咽中痛，(313)。 以上兩方均治咽痛。 加半夏湯：葛根加半夏湯、黃芩加半夏生姜湯、茯苓甘草五味姜辛加半夏湯、越婢加半夏湯 葛根加半夏湯治“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者”(33)。 黃芩加半夏生姜湯治“太陽與少陽合病，若嘔者”(172)。 茯苓甘草五味姜辛加半夏湯治“支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏”(十二)。 以上3方因嘔加半夏。 越婢加半夏湯治“咳而上氣，其人喘，目如脫狀，脈浮大者”(七)；而無半夏的越婢湯則治惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮，不

35、渴，續(xù)自汗出，無大熱”(十六)?？梢姡蚩却影胂??？贾倬爸慰却男∏帻垳⒑駱懵辄S湯、射干麻黃湯中均有麻黃半夏，則提示半夏配麻黃治咳喘。 去半夏方：柴胡去半夏加栝蔞湯 柴胡去半夏加栝蔞湯治“瘧病發(fā)渴者”(四)。因渴，而去半夏，則適用半夏的患者必?zé)o口干舌燥這一點就能明確了。 加味方：厚樸七物湯、竹葉湯、白術(shù)散 厚樸七物湯條下有“嘔者加半夏五合”(十)。竹葉湯條下有“嘔者，加半夏半升”(二十一)。白術(shù)散條下有“心煩吐痛不能食飲，加細辛一兩，半夏大者二十枚”(二十)。3方均因嘔吐加半夏。 仲景方根 半夏生姜或干姜：主治惡心嘔吐而不渴者。方如生姜半夏湯、小半夏湯、半夏干姜散。半夏與姜的主治相似，兩

36、者同用，不僅可以增效，而且能解半夏毒。現(xiàn)藥方所售制半夏，多為姜制。 半夏茯苓：主治惡心嘔吐而眩悸者。方如小半夏加茯苓湯、半夏厚樸湯。所謂眩悸者，即為眩暈、恍惚感、心悸、肉跳動，易驚恐，失眠等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 半夏栝蔞實：主治胸悶胸痛者。方如小陷胸湯治“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者”(138)；栝蔞薤白半夏湯治“胸痹，不得臥，心痛徹背者”(九)。如此配合，多用于肺部感染、心臟病以及上消化道疾病。 半夏附子(烏頭)：主治腹大痛而嘔吐者。方如附子粳米湯治“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐”(十)；赤丸治“寒氣厥逆”的腹痛(十)。半夏附子有止痛作用。 半夏麻黃：主治咳喘而嘔者。方如半夏麻

37、黃丸、小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、越婢加麻黃湯等。 半夏厚樸生姜：主治腹?jié)M而嘔或咽喉異物感。方如厚樸生姜半夏甘草人參湯治“發(fā)汗后，腹脹滿者”(66)；半夏厚樸湯治“婦人咽中如有炙臠”，厚樸七物湯主治“病腹?jié)M”而嘔者(十)。 半夏人參：主治嘔吐或噫氣不止，心下痞硬者。方如干姜人參半夏丸治“婦人嘔吐不止”(二十)；旋覆代赭湯治傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者”(161)；大半夏湯治“胃反嘔吐”(十七)；“嘔，心下痞硬者”(外臺秘要)。 半夏麥門冬人參甘草：主治咳逆嘔惡而虛贏少氣者。方如竹葉石膏湯主治“傷寒解后，虛贏少氣，氣逆欲吐”(397)。麥門冬湯主治“大逆上氣，咽喉不利”(

38、七)方 名 半夏用量 主要配伍 生姜半夏湯 半斤 生姜汁 小半夏湯 1升 生姜 半夏干姜散 等分 干姜 小半夏加茯苓湯 1升 茯苓生姜 半夏厚樸湯 1升 茯苓生姜厚樸 干蘇葉 小陷胸湯 半升 栝蔞實黃連 栝蔞薤白半夏湯 半斤 栝蔞實 薤白 白酒 附子粳米湯 半升 附子甘草大棗 粳米 赤丸 4兩 烏頭茯苓細辛 半夏麻黃丸 等分 麻黃 射干麻黃湯 8枚 麻黃生姜細辛 五味子 紫菀 款冬花 射干 小青龍湯 半升 麻黃干姜 細辛五味子 甘草 桂枝 芍藥 厚樸麻黃湯 半升 麻黃干姜細辛五味子厚樸 石膏 杏仁 小麥 越婢加半夏湯 半升 麻黃石膏生姜大棗 甘草 葛根加半夏湯 半升 麻黃葛根甘草 芍藥 桂枝

39、生姜 大棗 厚樸生姜半夏甘草人參湯半升 厚樸生姜甘草 人參 厚樸七物湯(加減) 5合 厚樸生姜大黃 甘草 枳實 桂枝 大棗 大半夏湯 2升 人參白蜜 旋覆代赭湯 半升 人參生姜旋覆花 代赭 甘草 大棗 干姜人參半夏丸 2兩 人參干姜 竹葉石膏湯 半升 麥門冬人參甘草竹葉 石膏 粳米 麥門冬湯 1升 麥門冬人參甘草 粳米 大棗 半夏瀉心湯 半升 黃連黃芩干姜 甘草 人參 大棗 生姜瀉心湯 半升 黃連黃芩干姜 甘草 人參 大棗 生姜 甘草瀉心湯 半升 黃連黃芩干姜 甘草 大棗 人參 藥證發(fā)揮 半夏主治嘔而不渴者，兼治咽痛、失音、咽喉異物感、咳喘、心下悸等證。 嘔有惡心、干嘔、喜嘔、胃反之分，均為半

40、夏主治，但患者大多不渴。所謂的不渴，為口腔無明顯干燥感，也沒有明顯的口渴感，甚至經(jīng)常泛吐清稀的唾液或胃內(nèi)水液，其舌面也可見濕潤的黏膩的舌苔。相反，如果患者有嚴重的口渴感，或者舌面干燥無津，雖然有嘔吐，也不宜使用半夏。嘔，不僅僅是即時性的癥狀，應(yīng)當(dāng)將其看做是一種體質(zhì)狀態(tài)。仲景有“嘔家”的提法，是指某種經(jīng)常出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀的體質(zhì)?？梢妵I家易于出現(xiàn)半夏證。嘔家的具體特征，張仲景沒有詳細解釋，筆者試述如下：營養(yǎng)狀況較好，目睛有光彩，膚色滋潤或油膩，或黃黯，或有浮腫貌，但缺乏正常的光澤；形體藍不贏瘦，肥胖者居多。主訴較多而怪異，多疑多慮，易于精神緊張，情感豐富而變化起伏大，易于出現(xiàn)惡心感、咽喉異物感

41、、黏痰等。脈象大多正常，或滑利。舌象多數(shù)正常，或舌苔偏厚，或干膩，或滑苔黏膩，或舌邊有兩條由細小唾液泡沫堆積而成的白線，或有齒痕舌。這種體質(zhì)，筆者稱之為“半夏體質(zhì)”。 凡半夏體質(zhì)患者的咽痛、失音、咽喉異物感、咳喘、心下悸等，均可使用半夏。其中咽喉異物感最有特點?！皨D人咽中如有炙臠”，這是對咽喉異物感的形象描述。此外，胸悶、壓迫感、堵塞感、痰黏感等，也可歸于咽喉異物感。咽喉異物感常常導(dǎo)致惡心嘔吐。這成為使用半夏的重要特征。 從半夏主治及兼治的病癥來看，具有兩個特點：一是感覺異常樣癥狀。半夏所主治的嘔吐，本是一種異常的反射。半夏厚樸湯主治咽中如有炙臠，實無炙臠，純屬一種感覺異常。此外，麻木感、冷感

42、、熟感、堵塞感、重壓感、痛感、癢感、悸動感，失去平衡感、恐怖感、音響感。由感覺異常導(dǎo)致的異常的反射和行為，如惡心、嘔吐、食欲異常、性欲異常、語言異常、睡眠異常、情感異常等，都有使用半夏的可能。二是咽喉部癥狀。惡心、嘔吐、咽痛、失音、咽中如有炙臠等，均為咽喉部的癥狀。在精神緊張、抑郁、焦慮、恐懼時，以上癥狀極易出現(xiàn)。 半夏與甘草均治咽痛，但甘草所治的咽痛以紅腫干痛為主，而半夏所治的咽痛，咽喉常有異物感或黏痰、多惡心。半夏與干姜均治不渴而嘔吐，舌苔多膩，但兩者主治有上下之別，半夏主治以咽喉部的異物感，胸部的重壓感為主，而干姜主治以嘔吐涎水、腹瀉呈水樣便為主。 張仲景用半夏有兩個劑量段，大量(2升)

43、主治嘔吐不止，小量(半升)主治咳喘、失音、心悸、惡心等，或配麥冬。現(xiàn)代有人則認為小量(15g左右)止嘔，中量(2030g)催眠，大量(40g)止痛。 常用配方 半夏25g生姜24g(金匱要略小半夏湯) 應(yīng)用：本方是止嘔專方。凡嘔吐而不渴者多用之。 半夏50g人參9g或黨參15g 白蜜40m1(金匱要略大半夏湯) 應(yīng)用：嘔吐呈慢性化，患者全身狀況差的疾病，如腫瘤、慢性胃病、神經(jīng)性嘔吐等。 半夏25g生姜24g茯苓12g(金匱要略小半夏加茯苓湯) 應(yīng)用：以惡心嘔吐為主訴的疾病，如神經(jīng)性嘔吐、腸粘連、幽門梗阻、十二指腸壅積癥、妊娠嘔吐、腫瘤化療毒副反應(yīng)等。對于惡心吐水者，以及嘔吐、心下悸、失眠多夢者

44、，本方最為適宜。 半夏12g 陳皮6g 茯苓12g 甘草3g 生姜3片(和劑局方二陳湯) 應(yīng)用：適用于惡心嘔吐、噯氣、呃逆、咳嗽、脹滿、頭眩心悸者。廣泛用于精神神經(jīng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病。 半夏25g 厚樸9g 茯苓12g 蘇葉6g 生姜15g(金匱要略半夏厚樸湯) 應(yīng)用：以咽喉異物感、惡心嘔吐、胸悶腹脹為特征的疾病，廣泛用于精神神經(jīng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。筆者經(jīng)驗，在全身體征無明顯病理改變，各種檢查排除器質(zhì)性病變的情況下，患者出現(xiàn)的以上異常感覺，可以使用本方。神經(jīng)癥、圍絕經(jīng)期綜合征、慢性咽喉炎、聲帶疾病、哮喘、小兒厭食癥、結(jié)腸炎、帕金森病、胃腸型感冒等，均有使用本方的機

45、會。 半夏1220g茯苓20g 陳皮10g甘草5g 枳實lOg姜竹茹10g生姜3片 大棗12枚(三因極一病證方論溫膽湯) 應(yīng)用：以惡心嘔吐、眩暈、心悸、失眠、易驚為特點的疾病，如內(nèi)耳眩暈癥、偏頭痛、高血壓、心腦血管疾病、神經(jīng)癥、恐懼癥等。臨床對有強烈精神刺激誘因，見失眠多夢，且多噩夢者，本方最有效果。如果面紅、口苦者，可加黃連，名黃連溫膽湯。心膽虛怯，觸事易驚，四肢浮腫，飲食無味，心悸煩悶，坐臥不安等，加酸棗仁、遠志、五昧子、地黃、人參，去竹茹，名十味溫膽湯。 半夏12g白術(shù)12g天麻1Dg茯苓12g陳皮5g甘草3g生姜3片大棗10枚(醫(yī)學(xué)心悟半夏白術(shù)天麻湯) 應(yīng)用：以眩暈頭痛、腹脹嘔吐、腹瀉

46、為特征的疾病，如內(nèi)耳眩暈、腦血管疾病。 半夏12g黃連3g黃芩9g干姜9g人參9g或黨參15g甘草9g大棗12枚(傷寒論半夏瀉心湯) 應(yīng)用：以惡心嘔吐、心下痞、煩熱、腹瀉為特點的疾病，如慢性胃炎、胃潰瘍、食道炎、口腔潰瘍、神經(jīng)癥等。原文地址：黃煌教授五十味藥證  附子作者：岐黃醫(yī)道李乾輝黃煌教授五十味藥證  附子   為毛茛科植物烏頭的旁生塊根，主產(chǎn)于四川、陜西等地，而以四川所產(chǎn)者為優(yōu)，有川附子之稱。神農(nóng)本草經(jīng)謂附子“治風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅積聚，血瘕，寒濕痿蹙，拘攣膝痛，不能行走”。傷寒論入23方，金匱要略入26方次。原文

47、考證最簡方(2味)：干姜附子湯、薏苡附子散干姜附子湯治“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證。脈沉微，身無大熱者”(61)?！盁o表證”，即無身痛；“身無大熱”，即肌膚濕潤，捫之不覺烙手。此兩證可排除病非麻黃湯證。而“不渴”“脈沉微”，點出干姜附子的關(guān)鍵指征，不可輕易讀過。 薏苡附子散治“胸痹緩急者”(九)。胸痹，為古病名，表現(xiàn)為胸背痛。 次簡方(3味)：四逆湯、通脈四逆湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、芍藥甘草附子湯、大黃附子湯 干姜附子湯加甘草，即四逆湯，治“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者”(225)；“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者” (353

48、)； “大汗，若大下利而厥冷者”(354)； “嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者難治者”(377)； “吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，(388)；“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者”(389)；“病發(fā)熱頭痛，脈反沉者(92)；“少陰病，脈沉者”(323)；“下利腹脹滿，身體疼痛者”(372)。 通脈四逆湯組成與四逆湯相同，僅附子重用，干姜倍之，治“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者”(317)；“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者”，傷寒論謂“其脈即出者愈”，可見其證尚有“脈不出(

49、370)。又金匱要略治“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身為微熱，見厥者，難治”者。從上可見，附子、干姜、甘草同用的主治皆為嚴重的腹瀉、嘔吐、大量出汗以后，患者出現(xiàn)脈沉微、脈不出、脈微欲絕、脈沉、脈弱、脈遲者；四肢厥冷、拘急疼痛者。 麻黃附子細辛湯治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”(301)。麻黃附子甘草湯主治少陰病，謂能“微發(fā)汗”(302)。可見附子與麻黃同用，主治無汗發(fā)熱而脈沉者。 芍藥甘草附子湯為芍藥甘草湯加附子，主治“發(fā)汗病不解，反惡寒者”(68)。麻黃湯證或桂枝湯證的惡寒，一般經(jīng)發(fā)汗以后可以解除，但惡寒不僅不減輕，反而比以前嚴重，這種情況多出現(xiàn)于陽虛證患者，惡寒同時，常常汗漏不止，身體濕冷，精

50、神萎靡，是使用附子的指征。芍藥甘草湯主治腳攣急，因惡寒而加附子，想必尚有四肢拘急冷痛諸證。 最大量方(3枚)：桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、大黃附子湯 桂枝附子湯治“風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者”(174)。 去桂加白術(shù)湯治桂枝附子湯證再見“大便堅，小便自利者(174)。兩方主治身體煩疼，皆用附子3枚，且與桂枝同用。 大黃附子湯治“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦”(十)。附子亦3枚，與大黃、細辛同用，主治脅腹痛。 以上三方原文提示大劑量附子多用于痛癥。另外，三方均用炮附子。 加附子湯：桂枝去芍藥加附子湯、桂枝加附子湯 桂枝去芍藥湯治“太陽病，下之后，脈促、胸滿者”；“若微寒者”，加附子(22)，而為桂枝去芍藥加附子湯。此方附子與桂枝同用，想必“微寒”之外，有身體冷痛。又附子、生姜、甘草同用，證同四逆湯，必有脈弱而沉之證。 桂枝加附子湯治“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急