利尿劑的使用注意事項

1、利尿劑的使用利尿藥的分類利尿藥是作用于腎臟， 增加電解質和水排泄， 使尿量增多的藥物。 按其效能和作用部位分為 三類。1.高效利尿藥：主要作用于髓袢升支粗段髓質部和皮質部，如呋塞米、布美他尼、依他 尼酸等。該藥能特異性地與C1-競爭K+-Na+-Cl-共同轉運載體蛋白的 CI-結合部位。高效利尿藥使 K+的排泄增加，CI-的排出量超過 Na+。主要經(jīng)近曲小管有機酸 分泌機制分泌，隨尿以原形排出。呋塞米能降低腎血管阻力，增加腎血流量，改變腎皮質內(nèi)血流分布；還可降低充血性心衰患者左室充盈壓，減輕肺淤血。其不良反應有：代謝性堿中毒；脫水與電解質紊亂，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉和低氯堿血癥等。其他

2、潛 在不良反應包括耳毒性（尤其貓用高劑量注射）、大劑量可出現(xiàn)胃腸道擾亂和血液學擾亂。2.中效利尿藥：主要作用于遠曲小管近端；如噻嗪類、氯肽酮等。噻嗪類是廣泛應用的一 類口服利尿藥和降壓藥。氯噻酮雖無噻嗪環(huán)結構，但其藥理作用與噻嗪類相似。藥理作用為：利尿作用。抑制遠曲小管近端 K+ -Na+-C I共同轉運載體。抗尿崩癥作用。主要與抑制磷酸二酯酶的作用有關；還因增加 NaCI的排出，造成負鹽平衡，導致血漿滲透壓的降低，減輕口渴感和減 少飲水量。降壓作用。其不良反應表現(xiàn)為：電解質紊亂。潴留現(xiàn)象，如高尿酸血癥、高鈣血癥。代謝變化與其抑制胰島素的分泌或抑制肝臟磷酸二酯酶的作用有關，如高血糖、高脂血癥。

3、其他，如溶血性貧血、血小板減少、急性胰腺炎等。3低效利尿藥：主要作用于遠曲小管和集合管，如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利等，以 及作用于近曲小管的利尿藥，如乙酰唑胺等。螺內(nèi)酯的化學結構與醛固酮相似。螺內(nèi)酯與醛固酮競爭醛固酮受體，阻礙蛋白質的合成，抑制Na+ K+交換，減少Na+的再吸收和K+的分泌，表現(xiàn)出排 Na+、留K+作用。其不良反 應較輕，可引起頭痛、困倦與精神紊亂等。有性激素樣副作用，可引起男子乳房女性化和性 功能障礙，婦女多毛癥等。氨苯蝶啶及阿米洛利阻滯管腔Na+通道而減少Na+的再吸收。長期服用可致高鉀血癥。 利尿藥的臨床應用：消除水腫：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、急性肺水腫及腦水腫

4、。 慢性心功能不全的治療。 高血壓的治療。加速某些毒物的排泄。尿崩癥。特發(fā)性高 尿鈣血癥和鈣結石。高鈣血癥。利尿劑的使用方法袢利尿劑的使用方法：常用的袢利尿劑為呋塞米、托拉塞米及布美他尼，它們的等效劑量是 40mg、20mg、1mg。急性失代償性心力衰竭患者常呈現(xiàn)消化道血流灌注不足或（和）淤血， 會影響口服藥物吸收， 所以此時袢利尿劑均應從靜脈給藥。現(xiàn)在臨床上仍有不少醫(yī)師在采用“彈丸”式方法給藥，即將較大量袢利尿劑一次性加入輸液小壺較快滴注，其實這會較弱袢利尿劑的利尿療效。因為袢利尿劑的半衰期很短（布美他尼約1小時，呋塞米約2小時，托拉塞米也僅34小時），在“彈丸”式給藥的間期，髓袢局部利尿劑

5、濃度達不到利尿閾值， 而且髓袢還會出現(xiàn)鈉重吸收“反跳”，即鈉重吸收顯著增強，致成“利尿后鈉潴留”，減低 利尿效果。所以現(xiàn)在多主張將袢利尿劑溶解至葡萄糖液中，用輸液泵持續(xù)緩慢泵注，不過為使髓袢中的利尿劑濃度能較快達到利尿閾值，泵注前仍應給一次負荷量。以呋塞米為例，首先從小壺一次性滴入2040mg，然后將余量溶于葡萄糖液中以泵輸注，速度約為540mg/h，頭6小時用量一般不超過 80mg ,全日總量不超過 200mg。袢利尿劑的最大用量：利尿劑的劑量-效應曲線呈 S形，因此存在一個最大用量，超過此量 不但不能獲得更多利尿效應，反可能出現(xiàn)毒性副作用。 研究表明，正常人單次靜脈注射呋塞米40mg即能達

6、到最大排鈉利尿效應（在 4小時內(nèi)排鈉200250mmol及排尿34L）。急 性失代償性心力衰竭時，袢利尿劑的劑量-效應曲線右移，需要更大藥量才能達到利尿閾值，產(chǎn)生利尿效果，此時單次劑量可增至 200mg ,但不宜再超過此量。其它袢利尿劑劑量可按等 效劑量類推。利尿劑的聯(lián)合應用：現(xiàn)在很提倡袢利尿劑與作用于遠端腎單位的口服利尿劑聯(lián)合應用，后者包括作用于遠端腎小管的噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）及其相關制劑（如美托拉宗），以及 作用于皮質集合管的保鉀利尿劑（如阿米洛利及螺內(nèi)酯，在腎功能明顯受損時這類藥要慎用，以免誘發(fā)高鉀血癥）。這是因為長時間地應用袢利尿劑，遠端腎小管及集合管對鈉離子 （Na+）的重吸收

7、會顯著地代償性增強，導致袢利尿劑效果下降，所以需輔以作用于遠端腎單位的藥 物抑制Na+重吸收，來明顯增強利尿效果呋塞米（襻利尿劑）降低腎濃縮、稀釋功能；利尿作用強大、迅速、短暫，同等排鈉量，其水分清除較大，適用于中重度心衰（HF）?？蓴U張靜脈減輕心臟前后負荷?？蓽p少慢性、充血性心衰病人肺充血和降低左心室（LV）充盈壓，這一作用常出現(xiàn)在利尿作用之前，速尿可促進血管擴張劑前列腺素E（PGE）釋放，屬“高限”利尿藥，劑量與效應呈線性關系，利尿效果隨劑量加大而增強。腎功不全時首選。除非腎功嚴重受損（腎小球濾過率 Ccr <5ml/mi n） 般均能保持其利尿效果，在腎病綜合征（NS）或腎功能衰竭

8、時應適當加大劑量或增加給藥次數(shù)襻利尿劑所有快速血流動力學作用在慢性心衰（CHF患者中減弱。襻利尿劑必須經(jīng)近曲小管分泌到管腔內(nèi)后才能在亨利氏環(huán)發(fā)揮利尿作用。幾乎所有心衰患者都存在不同程度的腎功受損，腎血流減少，近曲小管離子轉運功能下降，腎小管排泌利劑量的功能下降， 在心衰患者中利尿劑峰濃度降低，到達峰濃度的時間延長，因此必須提高襻利尿劑的劑量使用注意事項1腸道外用藥宜靜脈給藥、不主張肌內(nèi)注射。常規(guī)劑量靜脈注射時間應超過12分鐘，大劑量靜脈注射時每分鐘不超過 4mg。靜脈用藥劑量的1/2時即可達到同樣療效2本藥為加堿制成的鈉鹽注射液，堿性較高，故靜脈注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜用葡萄糖注射液

9、稀釋3少尿或無尿患者應用最大劑量后24小時仍無效時應停藥4孕婦及哺乳期婦女用藥，本藥可經(jīng)乳汁分泌，哺乳期婦女應慎用，本藥可通過胎盤屏障， 孕婦尤其是妊娠前 3個月應盡量避免應用。5非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥能降低本藥的利尿作用，腎損害機會也增加，這與前者抑制前列腺素 合成，減少腎血流量有關6與兩性霉素、頭孢霉素、氨基糖苷類等抗生素合用，腎毒性和耳毒性增加，尤其是原有腎 損害時，與鋰合用腎毒性明顯增加，應盡量避免。7與抗組胺藥物合用時耳毒性增加，易出現(xiàn)耳鳴、頭暈、眩暈托拉塞米高效，利尿效果是呋塞米的 2-4倍長效，半衰期比呋塞米長，既具有噻嗪類利尿劑作用時問長的特點，又具有高效利尿作用，既可用于治療嚴重

10、水腫類病癥，又適合于原發(fā)性高血壓的長期治療口服生物利用度（80-90%）高于呋塞米（40-50%）?？诜头悄c道給藥療效幾乎相同對近曲小管的碳酸酐酶無抑制作用，排出堿性尿。極少出現(xiàn)“利尿抵抗”現(xiàn)象使用注意事項1常見不良反應有頭痛、眩暈、疲乏、食欲減退、肌肉痙攣、惡心嘔吐、高血 糖、高尿酸血癥、便泌和腹瀉，個別患者可出現(xiàn)皮膚過敏，偶見搔癢、皮診、光敏反應、罕見口干、肢體感覺異常、視覺障礙 2 一般初始劑量為5mg或10mg，每日一次，緩慢靜脈注射，也可以用 5%葡萄 糖溶液或生理鹽水稀釋后進行靜脈輸注，如療效不滿意可增加劑量至 20mg，每 日一次，每日最大劑量 40mg。3腎功能衰竭無尿患者禁

11、用。4肝昏迷前期或肝昏迷患者禁用。5.對本品或磺酰脲類過敏患者禁用。6低血壓、低血容量、低鉀或低鈉血癥患者禁用。7.嚴重排尿困難（如前列腺肥大）患者禁用本品8本品與醛固酮拮抗劑或與保鉀藥物一起使用可防止低鉀血癥和代謝性堿中毒9本品必須緩慢靜脈注射，本品不應與其他藥物混合后靜脈注射，但可根據(jù)需要 用生理鹽水或.%葡萄糖溶液稀釋10不推薦懷孕期和哺乳期的婦女使用本品11非甾體類抗炎藥（如消炎痛）和丙磺舒可降低本品的利尿和降壓作用布美他尼具有高效、速效、短效和低毒的特點，利尿作用為呋塞米2040倍 對水和電解質排泄的作用基本同呋塞米，排鉀作用小于呋塞米腎功能衰竭時，本品的利尿作用的減弱程度遠低于呋塞

12、米氫氯噻嗪（噻嗪類利尿劑 ）只影響腎臟稀釋功能，不影響濃縮功能利尿強度中等、持久，適用于輕、中度充血性心力衰竭、老年性高血壓（主張小劑量應用）屬“低限”禾U尿藥，超過通常劑量范圍，并不增加利尿效果。如氫氯噻嗪l00mg/d已達最大效應，劑量一效應曲線已達平臺期，再增量無效應增加在腎功不全肌酐Scr>180umol/I或腎小球濾過率 Ccr （GFR） <30 ml/min時利尿效差。嚴重腎臟不全時禁用對尿酸排泄具有雙向性口服利尿劑的使用注意事項 利尿藥是通過促進體內(nèi)的電解質和水分的排出， 而增加尿量的一大類藥物， 用于治療水腫性 疾?。ㄈ绺斡不顾?、心力衰竭、腎病綜合征）、高血壓等

13、疾病，其中口服較常用的有氫氯 噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、吲達帕胺（壽比山）等。利尿藥的作用部位、作用機理、效能強 弱各不相同，合理使用需根據(jù)每位患者的具體情況個體化給藥。應從小劑量開始服用：除治療急癥外， 多數(shù)利尿藥首次服用通常從最小有效劑量開始， 逐步加至治療量， 以減少電 解質紊亂等不良反應的發(fā)生。應在每天早晨口服： 大多數(shù)利尿藥為每天口服一次，應當安排在早晨口服。一方面由于藥物口服后 1-2 小時發(fā)揮療效， 6-12小時達到高峰， 持續(xù)時間約 16-18 小時?；颊咴绯糠幒蟀滋炷蛄吭黾臃奖闩?泄，夜間藥效消失利于睡眠。 另一方面與服用每日一次的降壓藥相同， 因人體血壓每天的高 峰期在白天

14、， 而利尿藥一般都有降壓作用， 早晨服藥既利于發(fā)揮降壓療效， 又可防止夜間血 壓過低。人在睡眠時，血液流動緩慢，晚上服用利尿劑會使血黏度增高，容易誘發(fā)心腦血管 疾病。另外利尿劑可使夜間小便增多，影響睡眠，所以夜晚不宜服用利尿劑。宜在飯后服用：多數(shù)利尿藥可引起消化道反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等。飯后或進食時服用不僅 可減少胃腸道反應，還利于提高藥物的生物利用度。長期服用不宜突然停服：口服利尿藥治療慢性疾病有時需長期服用， 小劑量的利尿藥與降壓藥合用治療高血壓病也需 要長期口服。 患者在停藥時應逐漸減量， 突然停服不僅可能使疾病 “反跳” ，還可能引起鈉、 氯及水的潴留。長期服用需調血鉀：

15、由于利尿藥作用機理不同，有的為排鉀利尿藥（如氫氯噻嗪），有的為留鉀利尿藥（如螺內(nèi) 酯、氨苯喋啶）?；颊哐涍^低或過高，可導致心律失常、肝昏迷等癥。所以長期服用排鉀 利尿藥需適當補鉀鹽，如可食用含鉀豐富的食物（如瘦肉、魚類、海產(chǎn)品、小白菜、黃瓜、 謹慎過敏反應：呋塞米、布美他尼和托拉塞米與磺胺藥有交叉過敏反應，對磺胺藥過敏者禁用。 腹瀉時 不宜應用：包括急性及慢性腹瀉，由于腹瀉會使體內(nèi)液體丟失、血液濃縮，血黏度增高，而服利尿劑后血液濃縮加重，血黏度會更高，容易形成血栓，導致腦中風、心肌梗死等。代謝性疾病注意 利尿劑能干擾糖、脂、尿酸的代謝。糖尿病患者，高脂血癥，肝、腎功能不全和痛風病人應 禁用或

16、慎用橘子、香蕉、桃子等）或口服氯化鉀，也可將排鉀利尿藥和留鉀利尿藥小劑量聯(lián) 合用藥不同的利尿劑利尿的原理或者作用的部位不一樣，副作用大同小異。利尿劑都叮以3致血壓卜降，脫水.人部分的利尿劑引起低那血癥,除了保鉀利尿劑。低鉀血疝吋鼓勵病人吃富含鉀的盤物；使.1IJ利呆劑吋要注意血鉀的情況，低鉀血癥容易導致洋地黃藥物中毒。利尿亂一般建議上服用，不娶生噸匕乖覺前服以免影両盹眠使用利尿劑后要注意觀察尿量預防并發(fā)癥水電解質紊亂目前在臨床上所使用的絕大多數(shù)的利尿劑都有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)體內(nèi)電解質紊亂的現(xiàn)象，這對于患者恢復來說是極其不利的。在長期服用利尿劑的狀況下，可能會致使患者出現(xiàn)低鉀、 低鎂、低鈉、高鈣和

17、低磷血癥等， 患者自身體重以及年齡等因素會對于這些化學因素的降低 程度以及降低速度產(chǎn)生影響。一般情況下老年女性出現(xiàn)電解質紊亂現(xiàn)象的幾率更大。低鉀血癥低鉀血癥是噻嗪類利尿劑劑量相關不良反應之一，嚴重時可導致惡性心律失常甚至心臟性猝死。如基線血鉀水平3.8 mmol/L ,推薦與RAAS抑制劑或留鉀利尿劑合用。噻嗪類利尿劑與 氨苯蝶啶或阿米洛利等保鉀利尿劑聯(lián)合應用能減少低鉀血癥的發(fā)生，防止鎂經(jīng)腎臟丟失，部分增強降壓效果。同時，伴腎功能不全高血壓患者使用保鉀利尿劑需注意高鉀血癥風險。低鎂、高鈣血癥使用小劑量噻嗪類利尿劑聯(lián)合留鉀利尿劑可減少尿鎂排出，必要時可口服補鎂。噻嗪類利尿劑可促使腎遠曲小管對鈣重

18、吸收增加，在腎功能不全者可能誘發(fā)高鈣血癥。低鈉血癥常見于老年、女性、低體質量及大劑量利尿劑長期服用者，其發(fā)生主要與利尿劑促進水鈉排出使抗利尿激素分泌增加有關。如發(fā)生低鈉血癥， 應增加飲食鈉鹽攝入，限制水攝入，必要時停用利尿劑并輸注等滲或高滲鹽水。低磷血癥般無須特殊治療。噻嗪類利尿劑可使腎小管對磷的重吸收減少，弓I起繼發(fā)性低磷血癥。僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r StudienpForsg, zu kommerziellen Zwecken ve