中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(最新2014)

1、中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南20142014 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科目錄目錄心衰概述心衰概述慢性心衰患者的臨床評(píng)估慢性心衰患者的臨床評(píng)估慢性慢性HF-REFHF-REF治療治療慢性慢性HF-PEFHF-PEF診斷和治療診斷和治療急性心衰急性心衰難治性終末期心衰的治療難治性終末期心衰的治療心衰病因及合并臨床情況的處理心衰病因及合并臨床情況的處理右心衰竭右心衰竭心衰的整體治療心衰的整體治療心衰的隨訪(fǎng)管理心衰的隨訪(fǎng)管理心衰概述心衰概述定義：心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力

2、（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一心衰概述心衰概述流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜病比列則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。心衰概述心衰概述 依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為L(zhǎng)VEFLVEF降低的心衰降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular eject

3、ion fraction, HF-REF)和LVEFLVEF保留的心衰保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性慢性心衰心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱(chēng)為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱(chēng)為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱(chēng)為急性心衰急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。心衰概述心衰概述心衰概述心衰概述心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展

4、成機(jī)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分為（表1）： 前心衰（A） 前臨床心衰（B） 臨床心衰（C） 難治性終末期心衰（D）心衰的階段劃分體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防治發(fā)生機(jī)構(gòu)性心臟病；預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。心衰概述心衰概述心衰的階段心衰的階段定義定義患病人群舉例患病人群舉例階段階段A A（前心衰階段）（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段階段B B（前臨床心衰）（前臨床心衰）

5、患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無(wú)癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段階段C C（臨床心衰階段）（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段階段D D（難治性終末期（難治性終末期) )）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者心衰概述心衰概述慢性心衰患者的臨床評(píng)估慢性心衰患者的臨床評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估(一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度1.病

6、史、癥狀及體征：心衰患者多因下列3種原因之一就診：運(yùn)動(dòng)耐量降低，液體潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均會(huì)有相應(yīng)癥狀和體征。接診時(shí)要評(píng)估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，估測(cè)頸靜脈壓，了解有無(wú)水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估2心衰的常規(guī)檢查:是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，(l)二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲(I類(lèi)，C級(jí)):可用于:診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。估測(cè)肺動(dòng)脈壓。為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀(guān)指標(biāo)。一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估LVEF可反映左心室功能，初始評(píng)估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測(cè)量，如臨

7、床情況發(fā)生變化或評(píng)估治療效果、考慮器械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量(I類(lèi)，C級(jí))。不推薦常規(guī)反復(fù)監(jiān)測(cè)。推薦采用改良Simpscm法，其測(cè)量的左心室容量及LVEF,與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好。一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估(2)心電圖(I類(lèi)，C級(jí)):可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24h動(dòng)態(tài)心電圖。一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖

8、化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功能等(I類(lèi)，C級(jí))，應(yīng)列為常規(guī)。對(duì)某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估(4)生物學(xué)標(biāo)志物:血漿利鈉肽B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)測(cè)定(I類(lèi)，A級(jí)):可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。利鈉肽可用來(lái)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類(lèi)，A級(jí))。心肌損傷標(biāo)志物:心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI,也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層(I類(lèi)，A級(jí))。其他生物學(xué)標(biāo)志物:纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)

9、的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（IIa類(lèi)，B級(jí))及半乳糖凝集素-3( IIb類(lèi)，B級(jí))等指標(biāo)在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估(5) X線(xiàn)胸片(IIa類(lèi)，C級(jí)):可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估3心衰的特殊檢查:用于部分需要進(jìn)一步明確病因的患者。(1)心臟核磁共振(CMR)：CMR檢測(cè)心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查不能做出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤(或腫瘤累及心臟)或心包疾病時(shí)，CMR有助于明確診斷，對(duì)復(fù)

10、雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估(2)冠狀動(dòng)脈造影:適用于有心絞痛,MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像:前者可準(zhǔn)確測(cè)定左心室容量,LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估(4)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖:運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對(duì)于疑為HF-PEF、靜息舒張功能參數(shù)無(wú)法作結(jié)論的患者，也可采用舒張性心功能負(fù)荷試驗(yàn)，有一定輔助診斷價(jià)值。一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況

11、評(píng)估(5)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖:適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時(shí)，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。(6)心肌活檢(IIa類(lèi)，C級(jí)):對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變。一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估(二)判斷心衰的程度1、NYHA心功能分級(jí)（表2）：心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)。2、6min步行實(shí)驗(yàn)：6min步行距離450m為輕度心衰。 一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估（三）判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)提質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)，其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈

12、回流征陽(yáng)性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。頸靜脈充盈下肢水腫一、臨床狀況評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估（四）其他生理功能評(píng)價(jià)1.有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)重威脅生命，對(duì)治療反應(yīng)差的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2.心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，心臟不同步可嚴(yán)重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動(dòng)圖來(lái)判斷心臟不同步。二、心衰的療效評(píng)估二、心衰的療效評(píng)估（一）治療效果評(píng)估1.NYHA心功能分級(jí)：可用來(lái)評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化2.6min步行實(shí)驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀的客觀(guān)指

13、標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。3.超聲心動(dòng)圖：LVEF和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀(guān)指標(biāo)。二、心衰的療效評(píng)估二、心衰的療效評(píng)估4.利鈉肽測(cè)定:動(dòng)態(tài)測(cè)定能否用來(lái)指導(dǎo)心衰治療，尚有爭(zhēng)論，臨床研究的結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低75歲患者的病死率，降低中期(9-15個(gè)月)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法(IIa類(lèi)，B級(jí))。雖然利鈉肽在治療過(guò)程中下降則病死率和住院率風(fēng)險(xiǎn)均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)的策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益。二、心衰的療效評(píng)估二、心衰的療效評(píng)估5.生

14、活質(zhì)量評(píng)估:心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量(QOL)。QOL評(píng)分對(duì)住院或非住院心衰患者的生存率有預(yù)測(cè)價(jià)值。QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為36條簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷(SF-36)。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)。哪種類(lèi)型量表更適用于慢性心衰患者尚無(wú)定論。有研究顯示SF-36SF-36聯(lián)合聯(lián)合MLHFQMLHFQ可預(yù)測(cè)心衰患者的短期及長(zhǎng)期病死率。二、心衰的療效評(píng)估二、心衰的療效評(píng)估（二）疾病進(jìn)展評(píng)估綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括：1.癥狀?lèi)夯∟YHA分級(jí)加重）；2.因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新

15、的藥物；3.因?yàn)樾乃セ蚱渌蜃≡褐委煟?.死亡。二、心衰的療效評(píng)估二、心衰的療效評(píng)估病死率尤其全因死亡率是評(píng)估預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以生存率來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義，故晚近的臨床研究中均已將住院率列為評(píng)估疾病進(jìn)展及預(yù)后的又一個(gè)主要指標(biāo)。二、心衰的療效評(píng)估二、心衰的療效評(píng)估（三）預(yù)后評(píng)定以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活LVEF下降，NYHA分級(jí)惡化，低鈉血癥及其程度，運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少，血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療，難治性容量超負(fù)荷。住院期間BNP或NT-proB

16、NP水平顯著升高或居高不下，或降幅30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。其他標(biāo)志物，如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3對(duì)利鈉肽的預(yù)后評(píng)估作用有一定的補(bǔ)充價(jià)值。 慢性慢性HF-REFHF-REF的治療的治療一、一般治療一、一般治療(一)去除誘發(fā)因素(二)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量(三)調(diào)整生活方式(四)心理和精神治療(五)氧氣治療一、一般治療一、一般治療（一）去除誘發(fā)因素各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng)(房顫)、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。一、一般治療一、一般治療（二）

17、監(jiān)測(cè)體質(zhì)量每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。一、一般治療一、一般治療（三）調(diào)整生活方式1.限鈉:對(duì)控制NYHA III-IV級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，要限制鈉攝入2g/d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動(dòng)，尚不確定。一、一般治療一、一般治療2.限水:嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉130mmo

18、l/L)患者液體攝入量應(yīng)265.2mol/L(3mg/dl)，血鉀5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。5.不良反應(yīng):常見(jiàn)有兩類(lèi):(l)與血管緊張素II（AngII）抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀;(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復(fù)1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用(3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVEF;治療4-12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心

19、肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。這種有益的生物學(xué)效應(yīng)與此類(lèi)藥的急性藥理作用截然不同。3個(gè)經(jīng)典的、針對(duì)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)(CIBIS-II , MERIT-HF和COPERNICUS)分別應(yīng)用選擇性1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性1/2、1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對(duì)危險(xiǎn)分別降低34% ,34%和35 %，同時(shí)降低心衰再住院率28%-36% 。受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率41%-44%。 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑1.適應(yīng)證:結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，

20、均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA II-III級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA IVa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。2.應(yīng)用方法:推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開(kāi)始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡。 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑

21、受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8(表5)，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2-3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)估心臟受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑

22、 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑3.不良反應(yīng):應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑(1)低血壓:一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48 h內(nèi)，通常無(wú)癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。(2)液體潴留和心衰惡化:用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受

23、體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情惡化與受體阻滯劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，則無(wú)需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。(3)心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯:如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。 二、藥物治療二、藥物治療- -醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑(四)醛固酮受體拮抗劑醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于A(yíng)ng II的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)逃逸現(xiàn)象象”。因此，加用醛固酮受體

24、拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。 二、藥物治療二、藥物治療- -醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑PALES和EPHESUS研究初步證實(shí)，螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHA III-IV級(jí)心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。晚近公布的EMPHASIS-HF試驗(yàn)結(jié)果不僅進(jìn)一步證實(shí)依普利酮改善心衰預(yù)后的良好效果，而且還清楚表明NYHA II級(jí)患者也同樣獲益。此類(lèi)藥還可能與受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。 二、藥物治療二、藥物治療- -醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑(四)醛固酮受體拮抗劑1.適應(yīng)證:LVEF 35 % , NYHAII-IV級(jí)的患者；已使用ACEI(或ARB)和受

25、體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類(lèi)，A級(jí))AMI后、LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類(lèi)，B級(jí))。2.應(yīng)用方法:從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:依普利酮，初始劑量12.5 mg，l次/d，目標(biāo)劑量25-50 mg、1次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10-20 mg，1次/d，目標(biāo)劑量20 mg，1次/d。3.注意事項(xiàng):血鉀5.0 mmol/L、腎功能受損者不宜應(yīng)用。避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見(jiàn)。 二、藥物治療二、藥物治療-ARB-ARB(五)ARBARB可阻斷Ang

26、 II與Ang II的1型受體(AT1R)結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1R過(guò)度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過(guò)加強(qiáng)AngII與AngII的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。 二、藥物治療二、藥物治療-ARB-ARB既往應(yīng)用ARB治療慢性心衰的臨床試驗(yàn)，如ELITE II，OPTIMAL, CHARM-替代試驗(yàn)、Val-HeFT及CHARM-Added試驗(yàn)等，證實(shí)此類(lèi)藥物有效。晚近的HEAAL研究顯示氯沙坦大劑量(150 mg)降低住院危險(xiǎn)性的作用優(yōu)于小劑量(50 mg)。臨床試驗(yàn)表明，ACEI加醛固酮受體拮

27、抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能。 二、藥物治療二、藥物治療-ARB-ARB1.適應(yīng)證:基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類(lèi)，A級(jí))。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿(mǎn)意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(II b類(lèi)，A級(jí))。2.應(yīng)用方法:小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量(表6)。3.注意事項(xiàng):與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等;開(kāi)始應(yīng)用及改變劑量的1 -2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類(lèi)藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)

28、生血管性水腫。 二、藥物治療二、藥物治療-ARB-ARB 二、藥物治療二、藥物治療- -地高辛地高辛洋地黃類(lèi)藥物通過(guò)抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+ -Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。 二、藥物治療二、藥物治療- -地高辛地高辛1.適應(yīng)證:適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB ) ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45 %，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(II a類(lèi)，B級(jí))。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能N

29、YHA I級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。2.應(yīng)用方法:用維持量0. 125-0. 25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0. 375 -0. 50 mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。 二、藥物治療二、藥物治療- -伊伐布雷定伊伐布雷定該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴(lài)性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。晚近的SHIFT研究納入6 588例NYHAII-IV級(jí)、竇性心律)70次/min ,LVEF35%的心衰

30、患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組(逐步加量至最大劑量7. 5 mg、2次/d)較安慰劑組，主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡或心衰住院)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降18%。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。 二、藥物治療二、藥物治療- -伊伐布雷定伊伐布雷定晚近的SHIFT研究納入6 588例NYHAII-IV級(jí)、竇性心律)70次/min ,LVEF35%的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組(逐步加量至最大劑量7. 5 mg、2次/d)較安慰劑組，主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡或心衰住院)相對(duì)

31、風(fēng)險(xiǎn)下降18%。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。 二、藥物治療二、藥物治療- -伊伐布雷定伊伐布雷定1.適應(yīng)證:適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB ,受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHA II-IV級(jí))，可加用伊伐布雷定(II a類(lèi)，B級(jí))。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(II b類(lèi)，C級(jí))。2.應(yīng)用方法:起始劑量2.5 mg、2次/d,根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5 mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。3.不

32、良反應(yīng):心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。 二、藥物治療二、藥物治療- -神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用(八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用1.ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)用:兩藥合用稱(chēng)之為“黃金搭檔”。CIBIS III研究提示，先用受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無(wú)差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓

33、，受體阻滯劑與ACEI可在1d中不同時(shí)間段服用。 二、藥物治療二、藥物治療- -神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用2. ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率(I類(lèi)，A級(jí))，又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱(chēng)之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案。 二、藥物治療二、藥物治療- -神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用3. ACEI與ARB聯(lián)用:現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，

34、仍有爭(zhēng)論。兩者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高(ONTARGET試驗(yàn))，應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。隨著晚近的臨床試驗(yàn)結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，在A(yíng)CEI和受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下 ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI,ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。 二、藥物治療二、藥物治療- -神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用4. ARB與受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮

35、抗劑，類(lèi)似于“黃金搭檔”和“金三角”。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物（九）有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物1.血管擴(kuò)張劑2.中藥治療3.n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA)4.能量代謝藥物5.腎素抑制劑阿利吉侖6.他汀類(lèi)藥物7.鈣通道阻滯劑(CCB)8.抗凝和抗血小板藥物9.不推薦的藥物治療:噻唑烷二酮類(lèi)(格列酮類(lèi))降糖藥、非甾體類(lèi)抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物1.血管擴(kuò)張劑:在慢性心衰的治療中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或受體阻滯劑。常合用硝酸酯類(lèi)以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對(duì)治療心衰則缺乏證據(jù)。硝酸酯類(lèi)

36、和肼屈嗪合用可能對(duì)非洲裔美國(guó)人有益(A-HeFT試驗(yàn))，這2種藥物在中國(guó)心衰患者中應(yīng)用是否同樣獲益，尚無(wú)研究證據(jù)。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物2.中藥治療:我國(guó)各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)道，一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未來(lái)中藥還需要開(kāi)展以病死率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物3. n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA) ; GISSI-HF PUFA以及GISSI-Pr

37、evenzione研究表明1g/d的n-3 PUFA 可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3 PUFA對(duì)AMI后患者的作用不明確。4.能量代謝藥物:心衰患者特別是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益的探索性研究，但總體證據(jù)不強(qiáng)，缺少大樣本前瞻性研究，曲美他嗪在近幾年國(guó)內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物5.腎素抑制劑阿利吉侖:該藥是直接腎素抑制劑

38、，最新臨床試驗(yàn)(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對(duì)照組相比無(wú)顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物6.他汀類(lèi)藥物:2項(xiàng)最近的試驗(yàn)(CORONA和GISSI-HF試驗(yàn))評(píng)估他汀類(lèi)治療慢性心衰的療效，均為中性結(jié)果。目前不推薦此類(lèi)藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，仍是可以的。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物7.鈣通道阻滯劑(CCB):慢性HF-REF患者應(yīng)

39、避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類(lèi)以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類(lèi)(如維拉帕米和地爾硫卓)，因?yàn)槠洳荒芨纳苹颊叩陌Y狀或提高運(yùn)動(dòng)耐量，短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心原性休克，長(zhǎng)期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險(xiǎn)增加。但心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用CCB,可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長(zhǎng)期使用安全性較好(PRAISE I、II和V-HeFT III試驗(yàn))，雖不能提高生存率，但對(duì)預(yù)后并無(wú)不利影響。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物8.抗凝和抗血小板藥物:慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%-3%，一般無(wú)需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴(kuò)張型心肌

40、病患者伴心衰，如無(wú)其他適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和(或)抗凝藥物，應(yīng)用方法參見(jiàn)相關(guān)指南。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物9.不推薦的藥物治療:噻唑烷二酮類(lèi)(格列酮類(lèi))降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類(lèi)抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。 二、藥物治療二、藥物治療所有NYHAII-IV級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物見(jiàn)表7，慢性HF-REF藥物治療流程見(jiàn)圖1。 二、藥物治療二、藥物治療三、非藥物治療三、非藥物治療-CRT-CRT(一)心臟再

41、同步化治療(CRT)心衰患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長(zhǎng)120 ms提示可能存在心室收縮不同步。對(duì)于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。 三、非藥物治療三、非藥物治療-CRT-CRT中到重度心衰(NYHA III-IV級(jí))患者應(yīng)用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器( ICD)兩者功能的心臟再同步化治療除顫器( CRT-D)的臨床研究，均證實(shí)可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能( CAPE-HF和COMPANION試驗(yàn))。晚近對(duì)輕到中度(主要為NYHA II級(jí))心衰

42、患者所做的研究( MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗(yàn))及對(duì)這3項(xiàng)研究所做的薈萃分析表明，CRT或CRT-D可使此類(lèi)輕度心衰患者獲益，可延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展。所有這些研究都是在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行的，提示這一器械治療可在常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療后進(jìn)一步改善慢性心衰的預(yù)后。三、非藥物治療三、非藥物治療-CRT-CRT對(duì)于房顫伴心衰的患者，目前尚無(wú)確實(shí)證據(jù)評(píng)估CRT的療效。其他情況，如單純右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室起搏伴心室不同步等，是否可從CRT獲益，目前不明確。最近的BLOCK-HF研究證實(shí)LVEF降低、NYHA I-III級(jí)的心衰患者，如果有永久起搏器治療指征，但無(wú)CRT指征，仍應(yīng)

43、首選雙心室起搏治療。EchoCRT研究提示LVEF下降、NYHA III-IV級(jí)合并左心室收縮不同步的心衰患者，如果QRS不增寬(130 ms)，CRT治療不但不能減少病死率及心衰住院率，反而增加病死率。三、非藥物治療三、非藥物治療-CRT-CRT1.適應(yīng)證:適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3 -6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。三、非藥物治療三、非藥物治療-CRT-CRTNYHA III或IV a級(jí)患者:(1) LVEF35%，且伴L(zhǎng)BBB及QRS150ms，推薦置入CRT或CRT-D ( I類(lèi)，A級(jí))。(2)LV

44、EF35%，并伴以下情況之一: 伴L(zhǎng)BBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa類(lèi)，A級(jí));(3)有常規(guī)起搏治療但無(wú)CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF35%，預(yù)計(jì)心室起搏比例40 %，無(wú)論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT( II a類(lèi)，C級(jí))。三、非藥物治療三、非藥物治療-CRT-CRTNYHA II級(jí)患者:(1)LVEF30%，伴L(zhǎng)BBB及QRS150 ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D ( I類(lèi)，A級(jí))。(2)LVEF30%，伴L(zhǎng)BBB且130 msQRS 150 ms，可置入CRT或CRT-D ( II b類(lèi)，B級(jí))。非LBBB且QRS1年，

45、且狀態(tài)良好。 缺血性心衰:MI后至少40d ,ICD可減少心臟性猝死和總死亡率(I類(lèi)，A級(jí)); 非缺血性心衰:ICD可減少心臟性猝死和總死亡率(I類(lèi)，B級(jí))。三、非藥物治療三、非藥物治療-ICD-ICD2.處理要點(diǎn)和注意事項(xiàng):適應(yīng)證的掌握主要根據(jù)心臟性猝死的危險(xiǎn)分層、患者的整體狀況和預(yù)后，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT適應(yīng)證，應(yīng)盡量置入CRT-D。 所有接受ICD治療的低LVEF患者，應(yīng)密切注意置入的細(xì)節(jié)、程序設(shè)計(jì)和起搏功能。非藥物治療流程見(jiàn)圖2。三、非藥物治療三、非藥物治療-ICD-ICD 慢性慢性HF-PEFHF-PEF的診斷和治療的診斷和治療一、一

46、、HF-PEFHF-PEF的定義及流行病學(xué)調(diào)查的定義及流行病學(xué)調(diào)查HF-PEF通常被稱(chēng)為舒張性心衰，其病理生理機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為本病是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。本病可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)存在。HF-PEF約占心衰總數(shù)50%(40%-71%)，其預(yù)后與HF-REF相仿或稍好。無(wú)癥狀左心室舒張功能異常與心衰發(fā)生率及病死率相關(guān)，來(lái)自美國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群中無(wú)癥狀輕度左心室舒張功能異常占21%，中重度左心室舒張功能不全占7% 。 一、一

47、、HF-PEFHF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本病的診斷應(yīng)充分考慮下列兩方面的情況。 1.主要臨床表現(xiàn):有典型心衰的癥狀和體征； LVEF正?；蜉p度下降(45% )，且左心室不大；有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全；超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤(rùn)性)心肌病等。一、一、HF-PEFHF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.其他需要考慮的因素:應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征:大多為老年患者、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L(zhǎng)期高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。 BNP和(或)NT-proBNP測(cè)定有參考價(jià)值，但尚有爭(zhēng)

48、論。如測(cè)定值呈輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間，有助于診斷。二、輔助檢查二、輔助檢查超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷左心室舒張功能不全準(zhǔn)確性不夠、重復(fù)性較差，應(yīng)結(jié)合所有相關(guān)的二維超聲參數(shù)和多普勒參數(shù)，綜合評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能。二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谛募∷俣龋╡）可用于評(píng)估心肌的松弛功能,E/e值則與左心室充盈壓有關(guān)。左心室舒張功能不全的超聲心動(dòng)圖證據(jù)可能包括e減少(e平均15) , E/A異常(2或1)，或這些參數(shù)的組合。至少2個(gè)指標(biāo)異常和(或)存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。三、治療要點(diǎn)三、治療要點(diǎn)HF-PEF的臨床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved,I-Preserve,J-

49、DHF等研究)均未能證實(shí)對(duì)HF-REF有效的藥物如ACEI,ARB,受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率。VALIDD試驗(yàn)提示對(duì)伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對(duì)HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采用綜合性治療。三、治療要點(diǎn)三、治療要點(diǎn)1.積極控制血壓:目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓65歲患者住院的主要原因，又稱(chēng)急性心衰綜合征，其中約15%一20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約50% ，5年病死率高達(dá)60 %。二、急性心衰的病因和誘因二、急性心衰的病因和誘因1.急性

50、心衰的常見(jiàn)病因:(1)慢性心衰急性加重;(2)急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI ,重癥心肌炎;(3)急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。二、急性心衰的病因和誘因二、急性心衰的病因和誘因2.急性心衰的誘發(fā)因素:(1)可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因:快速心律失常，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩如各種類(lèi)型的房室傳導(dǎo)阻滯;急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血壓危象;心包填塞;主動(dòng)脈夾層;手術(shù)的圍術(shù)期;感染;圍產(chǎn)期心肌病。(2)可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因:感染，包括感染性心內(nèi)膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支氣管哮喘急性加重;貧血;腎功能不全(心腎綜合癥);藥物治療

51、和生活管理缺乏依從性;醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類(lèi)抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療(化療或放療)，以及藥物相互作用等;心律失常;未控制的高血壓;甲狀腺功能亢進(jìn)或減退;酒精或藥物濫用。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)急性心衰發(fā)作迅速，可以在幾分鐘到幾小時(shí)(如AMI引起的急性心衰)，或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化。患者的癥狀也可有所不同，從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心原性休克，均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不同病因和伴隨臨床情況而不同。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn):大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，年輕人中

52、多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)2.早期表現(xiàn):原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15 - 20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等;檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)3.急性肺水腫:起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30 - 50次/min;頻繁咳嗽并咯出大量

53、粉紅色泡沫樣血痰;聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律;兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)4 心原性休克:主要表現(xiàn)為:(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動(dòng)力學(xué)障礙:肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 18mmHg，心臟指數(shù)2. 2 L min/m2(有循環(huán)支持時(shí))或1. 8L min/m2(無(wú)循環(huán)支持時(shí))。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼自和紫紺;尿量顯著減少( 30 ml/h) ,甚至無(wú)尿;意識(shí)障礙;代謝性酸中毒。四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確:(1)容量狀態(tài);(2)循環(huán)灌注是否

54、不足;(3)是否存在急性心衰的誘因和(或)合并癥。四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)(I類(lèi)，B級(jí))每個(gè)患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖等。（二）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.適應(yīng)證:適用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫(或)心原性休克患者。四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)2.主要方法: (1)右心導(dǎo)管:適用于: 患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況(I類(lèi)，C級(jí))。 急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下仍持續(xù)有癥狀伴有以下情況之一者:

55、容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)低下，腎功能進(jìn)行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植(IIa類(lèi)，C級(jí))。 (2)外周動(dòng)脈插管(IIa類(lèi)，B級(jí)):可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。 (3)肺動(dòng)脈插管(IIa類(lèi)，B級(jí)):不常規(guī)應(yīng)用。四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)3.注意事項(xiàng):(1)在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變，以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，肺毛細(xì)血管楔壓往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對(duì)于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測(cè)定心輸出量不可靠。(2)避免插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染等。四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)四、

56、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)(三)生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè) 1.利鈉肽:(1)有助于急性心衰診斷和鑒別診斷(I類(lèi)，A級(jí));BNP100 ng/L,NT-proBNP 450 ng/L,50歲以上血漿濃度900 ng/L,75歲以上應(yīng)1800 ng/L,腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率1200 ng/L。(2)有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類(lèi)，A級(jí)):NT-proBNP 5000 ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高; 1000 ng/L提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。(3)灰區(qū)值:定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、

57、高血壓、房顫等均會(huì)引起測(cè)定值升高。四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)2.心肌壞死標(biāo)志物:測(cè)定cTnT或cTnI旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時(shí)可升高3-5倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類(lèi)，A級(jí))。四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)3.其他生物學(xué)標(biāo)志物:近幾年一些新的標(biāo)志物也顯示在心衰危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)中的作用，其中中段心房利鈉肽前體(MR-proANP，分界值為120 pmol/L)在一些研究

58、中證實(shí)，用于診斷急性心衰，不劣于BNP或NT-proBNP。反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)在急性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息(IIb類(lèi)，A級(jí))，此外，反映腎功能損害的指標(biāo)也可增加額外預(yù)測(cè)價(jià)值。五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Kllhp法(表8), Forrester法(表9)和臨床程度床邊分級(jí)(表10)3種。Killip法主要用于A(yíng)MI患者，根據(jù)臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。Forrester法適用于監(jiān)護(hù)病房，及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室。臨床程度床邊分級(jí)根據(jù)Forrester法修改而來(lái)，主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀(guān)察和肺部聽(tīng)診，無(wú)需特殊的監(jiān)

59、測(cè)條件，適用于一般的門(mén)診和住院患者。以Forrester法和臨床程度床邊分級(jí)為例，自I級(jí)至IV級(jí)的急性期病死率分別為2. 2% ,10.1% ,22.4%和55.5 % 。五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) Kllhp法(表8),Forrester法(表9)臨床程度床邊分級(jí)(表10)。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療 (一)臨床評(píng)估和處理流程(圖3)1.臨床評(píng)估:對(duì)患者應(yīng)根據(jù)上述檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估，評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案，且應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。2.治療目標(biāo):改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功能，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后

60、。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療(二)一般處理1.體位:靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2.吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度 90% ) ?？刹捎貌煌绞? 鼻導(dǎo)管吸氧:低氧流量(1-2 L/min)開(kāi)始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。 面罩吸氧:適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療3出入量管理:肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無(wú)明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500 m