臨床護(hù)理路徑在乳腺癌改良根治術(shù)健康教育中的應(yīng)用.doc

1、 臨床護(hù)理路徑在乳腺癌改良根治術(shù)健康教育中的應(yīng)用 李霞（山東省警官總醫(yī)院 山東濟(jì)南250002）摘要 將60例乳腺癌患者隨機(jī)分為實驗組和對照組各30例,對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式，實驗組實施臨床護(hù)理路徑，比較兩組患者各項指標(biāo)。結(jié)果兩組患者在術(shù)后患者滿意度、健康知識掌握情況等方面差異存在顯著性。兩組無明顯差異。認(rèn)為臨床護(hù)理路徑流程合理、效果好,用于乳腺癌改良根治術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理，可有效提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。關(guān)鍵詞 臨床護(hù)理路徑 乳腺癌 健康教育 乳腺癌目前已經(jīng)成為全球威脅女性健康的常見惡性腫瘤。在我國占全身各種惡性腫瘤的710%，僅次于子宮頸癌，但近年來乳腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，有超過

2、子宮頸癌的傾向.部分大城市報告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位1。乳腺癌的治療目前仍以手術(shù)為主。手術(shù)是治療乳腺癌的唯一方法。由于該手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多,。而由于傳統(tǒng)的健康教育目標(biāo)不明確，加上護(hù)理人員缺乏健康教育意識，因此健康教育往往流于形式,或者只做局限性的出院指導(dǎo)，從而使乳腺癌的健康教育不系統(tǒng)、不全面 2  ，因此很容易引起患者及家屬滿意度下降，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。我科近年應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對乳腺癌患者進(jìn)行健康教育，收到了良好的效果，現(xiàn)報告結(jié)如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 本組60例，年齡4078歲,平均55歲.隨機(jī)分成實驗組和對照組各30例,兩組患者術(shù)前一般情況良好，沒

3、有合并急性感染，排除相關(guān)因素.兩組患者在年齡、文化程度、依從性等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0。05），具有可比性。1.2 方法 實驗組采用臨床護(hù)理路徑，對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法。臨床護(hù)理路徑如下：（1)入院當(dāng)天,責(zé)任護(hù)士接待患者,入院介紹病房設(shè)施及安全指導(dǎo)預(yù)防措施，告知患者及家屬與疾病相關(guān)的知識，詢問月經(jīng)史，消除恐懼，穩(wěn)定情緒，訓(xùn)練床上大小便，指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒,合理睡眠，協(xié)助完成術(shù)前各項檢查（2）入院第二天（手術(shù)前一天），分析檢查結(jié)果，參加病例討論，完成備皮、帶腕帶、標(biāo)識手術(shù)部位，藥物過敏試驗等術(shù)前準(zhǔn)備。告知手術(shù)時間，指導(dǎo)患者術(shù)前8小時禁食、6小時禁水的意義。配合手術(shù)室訪視護(hù)士講解

4、手術(shù)室環(huán)境，麻醉法.說明術(shù)后放置引流管使用彈力背心的意義及觀察的方法。做好患者及家屬心理護(hù)理。（3）入院第三天（手術(shù)當(dāng)日）,術(shù)畢手術(shù)室與病房護(hù)士詳細(xì)交接患者，并填寫“手術(shù)交接記錄單".先去平臥位，血壓平穩(wěn)后取半臥位。給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，使用鎮(zhèn)痛泵。觀察傷口敷料滲血情況,引流管的位置,腋下引流管和胸骨旁引流管的量、性質(zhì)、顏色。患肢制動,可做手指的主動和被動活動，告知患者彈力背心的意義，防止各種單管扭曲、受壓脫落、堵塞.告知術(shù)后可能出現(xiàn)的不適感覺。觀察患者睡眠情況。（4）手術(shù)后第一天，取半臥位，保持各種管道通暢,保持負(fù)壓，定是擠壓引流管?；贾苿?指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行手腕部的主動和被動活

5、動。指導(dǎo)患者低蛋白飲食，可進(jìn)米湯、魚湯等流質(zhì)飲食。做好患者乳房缺失的心理護(hù)理。（5）手術(shù)后第二天第四天,取半臥位，輸液完畢可下床活動，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行上肢肘關(guān)節(jié)的主動和被動活動。指導(dǎo)患者普通飲食，保持大便通暢,多食蔬菜、水果。（6）手術(shù)后第五天第九天，下床活動時吊帶托扶患肢，他人扶時只能扶健側(cè)，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者循序漸進(jìn)的進(jìn)行患側(cè)上肢的主動和被動運動，如手指爬墻、雙臂上舉、自行梳理頭發(fā)（7)出院健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者回家后以積極的心態(tài)適應(yīng)術(shù)后生活，自理個人生活。進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含纖維素、維生素豐富、低脂肪、低膽固醇飲食；少食動物內(nèi)臟、腌制品,限制煙酒、濃茶。堅持功能鍛煉，勞逸結(jié)合，循序漸進(jìn)

6、，但避免用患肢搬運、提拉過重物品。保持個人衛(wèi)生，創(chuàng)面愈合后可用軟毛巾清洗局部，保持清潔、干燥。給患者提供改善自我形象的方法，如佩戴義乳、避免穿緊身衣。根治術(shù)3個月后方可行乳房再造術(shù)。囑咐患者按時返回行化療。告知并教會患者進(jìn)行乳房自我檢查發(fā)現(xiàn)對側(cè)乳房腫塊及時就診。2 結(jié)果2。1 兩組乳腺癌患者并發(fā)癥的比較 見表1表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較組別n皮下積液術(shù)后感染皮瓣壞死患側(cè)上肢水腫nn%nn實驗組3013000026對照組3031026.626。6516注：與對照組比較，P小于0.005 2。2 兩組乳腺癌患者滿意度健康知識掌握及遵醫(yī)囑程度比較 見表2。表2 兩組滿意度、健康知識掌握程度及遵醫(yī)囑

7、程度比較組別n滿意度健康知識掌握情況遵醫(yī)囑程度nn%n實驗組30301002583。32893.3對照組30155018602686。63 討論 臨床護(hù)理路徑是一跨學(xué)科、綜合的、深化的、整體護(hù)理模式,是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，它使護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，以患者入院到出院期間內(nèi)每天的成效護(hù)理為標(biāo)準(zhǔn)值，其功能是運用圖表形式向患者提供主動的、連續(xù)的護(hù)理和有效的照顧，這種新的護(hù)理模式已不再是單純執(zhí)行醫(yī)囑,而是以患者為中心，從人 的整體出發(fā)，從心里、社會、疾病等幾個方面作出護(hù)理診斷和計劃，進(jìn)行多元化、預(yù)見性護(hù)理,使問題解決在萌芽狀態(tài)以取的較好的護(hù)理效果3 作為一種新的

8、臨床護(hù)理路徑正被越來越多的護(hù)理人員及患者接受。本文對比傳統(tǒng)護(hù)理及臨床護(hù)理路徑，發(fā)現(xiàn)實施臨床護(hù)理路徑具有以下優(yōu)勢:3.1 使服務(wù)對象得到最佳的健康教育 臨床護(hù)理路徑是由各相關(guān)部門或科室的醫(yī)務(wù)人員共同制定的護(hù)理服務(wù)程序，該程序針對特定的疾病或手術(shù)制定出有順序的、有時間性的和最適當(dāng)?shù)呐R床服務(wù)計劃,以加快患者的康復(fù)、減少資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的持續(xù)改進(jìn)的照顧品質(zhì)  。而健康教育路徑是在充分了解此類患者需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同階段存在的不同健康問題，查閱相關(guān)資料，利用臨床護(hù)理路徑的思路而制定出的。并在實施過程中不斷征求患者、醫(yī)生、護(hù)士的意見，進(jìn)行修改、完善，最后由專家審定,因此保證了乳腺

9、癌健康教育路徑的科學(xué)性，從而使我們的 服務(wù)對象得到了最佳的健康教育。 3。2 患者能得到系統(tǒng)教育 目前臨床上還存在著護(hù)理人員短缺的現(xiàn)象 ，很難做到一名護(hù)理人員從患者入院到出院全過程進(jìn)行健康教育，而多名護(hù)理人員參與一位患者的健康教育易造成疏漏，從而導(dǎo)致健康教育不全面、不連貫。應(yīng)用乳腺癌健康教育路徑能有效的協(xié)調(diào)各護(hù)理人員間的健康教育工作，由專人按路徑的內(nèi)容和圖示落實，避免了中斷環(huán)節(jié),從而保證了乳腺癌健康教育的連續(xù)性和完整性，使患者能得到系統(tǒng)教育. 3。3 變被動服務(wù)為主動服務(wù) 應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對乳腺癌患者進(jìn)行健康教育，要求每位護(hù)理人員必須及時有效地對患者進(jìn)行健康教育，并及時評價，如此反復(fù)進(jìn)行，形成

10、主動參與的過程.3。4 護(hù)理記錄簡便 在臨床護(hù)理記錄欄內(nèi)，用打“”的形式記錄。計劃、實施與評價一目了然，不用每日書寫，縮短了記錄時間，真正做到了把時間還給患者. 3。5 提高了患者的自護(hù)能力 有效的健康教育,能使人們掌握相關(guān)的知識和技能而使其態(tài)度和行為發(fā)生改變并自愿采納有利于健康的行為和習(xí)慣,減少影響健康的危險因素，從而促進(jìn)了健康,提高了患者的自護(hù)能力。3。6 提高了患者滿意度，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生 利用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行健康教育，能增加護(hù)患溝通,及時發(fā)現(xiàn)患者不良情緒及存在的問題，并及時給予疏導(dǎo)解決,從而提高了患者滿意度，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生3.7針對性強(qiáng)，規(guī)范性強(qiáng),變異少，護(hù)理全面?；颊呒{入臨

11、床護(hù)理路徑，醫(yī)護(hù)人員，護(hù)理與手術(shù)室人員溝通增多，更容易掌握患者病情，心理變化，護(hù)理人員可以在每日路徑指導(dǎo)下以患者為中心對不同病情患者開展針對性圍手術(shù)期護(hù)理,保證護(hù)理精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少護(hù)理過程中的 隨意化，做到護(hù)理有據(jù)可依，避免了傳統(tǒng)護(hù)理的盲目性。3.8明顯改善護(hù)理效果。本文研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理路徑護(hù)理患者患者術(shù)后并發(fā)癥少、患者滿意度、遵醫(yī)囑程度提高，患者及家屬參與護(hù)理的 主動性提高。在路徑的指導(dǎo)下,每個時間段的護(hù)理工作制度化、具體化，護(hù)理人員依據(jù)路徑嚴(yán)格按，配合醫(yī)護(hù)時間、內(nèi)容，對患者從入院到出院進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、循序漸進(jìn)的護(hù)理，減少患者對治療恐懼、抵觸情緒,配合醫(yī)護(hù)人員的 治療，克服了以

12、往護(hù)理工作的盲從性，隨機(jī)性，使護(hù)理質(zhì)量顯著提高3.9利于護(hù)理人員的培養(yǎng).對低年資護(hù)士可通過臨床護(hù)理路徑的學(xué)習(xí)，獲取信息,提高全員素質(zhì)，減少少數(shù)護(hù)士因年資短、業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗不足及能力不同而造成的遺漏和疏忽.管理者可根據(jù)路徑表的執(zhí)行情況隨時監(jiān)控各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，定期總結(jié)分析評估結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)變異原因，修改和完善臨床護(hù)理路徑。總之,乳腺癌改良根治術(shù)臨床護(hù)理路徑能規(guī)范臨床護(hù)理行為，改變傳統(tǒng)護(hù)理方法,使護(hù)理不再是簡單的執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)理更具主動性，預(yù)見性、互動性，減少手術(shù)并發(fā)癥,提高患者滿意度,是一種有效醫(yī)療護(hù)理模式。參考文獻(xiàn)1，曹偉新,李樂之。外科護(hù)理學(xué)。第4版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：184 2

13、 吳在德。外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:212 3 黃津芳.護(hù)士健康教育意識與對策.中華護(hù)理雜志,1999，34（8）：501.投稿人地址：山東省濟(jì)南市英雄山路134號 外一科 投稿人電話傷性隔疝患者的病情觀察與急救護(hù)理李霞（山東省警官總醫(yī)院 山東 濟(jì)南250002） 臨床上單純的外傷性隔疝患者并不多見，常伴有其他系統(tǒng)或臟器損傷，缺乏典型或特異性表現(xiàn)，漏診誤診或延誤診斷率高達(dá)32以上,早期常因傷情復(fù)雜，傷勢重而影響或掩蓋膈肌破裂，隔疝形成的癥狀和體征,因此密切觀察病情變化，提供診斷依據(jù),協(xié)助及早診斷，盡早手術(shù)治療，時搶救患者成功的關(guān)鍵，我院自2000

14、年2月之2011年3月共收治外傷性膈疝15例，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：1、1 臨床資料：本組患者15例，男14例，女1例，年齡20歲-50歲，受傷原因為刀刺傷4例，交通事故8例，墜落傷3例，其中合并休克3例，肋骨骨折4例，胸椎骨折3例，肺挫傷及血氣胸6例，肝損傷1例，脾破裂7例,腎損傷1例骨盆骨折1例，其中術(shù)前診斷5例,術(shù)后診斷10例。1、2 手術(shù)方法：全組患者均行手術(shù)治療，其中經(jīng)胸手術(shù)4例，胸腹聯(lián)合切口手術(shù)6例，經(jīng)腹手術(shù)5例，術(shù)中明確膈肌破裂口位置及疝內(nèi)容物，均行膈肌修補(bǔ)術(shù)1、3 全組患者均治愈，無死亡。2 、 病情觀察： 2、1 生命體征的觀察  由于腹腔臟器疝

15、入胸腔使心、肺直接受壓造成呼吸循環(huán)功能障礙，可出現(xiàn)呼吸困難，面色蒼白，心跳加快，甚至休克等1.此時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率，血壓,呼吸等。若出現(xiàn)心率更快血壓急劇下降,伴頭暈，面色蒼白，四肢冰冷等可能是心臟嚴(yán)重受壓或大量內(nèi)出血，應(yīng)及時報告醫(yī)師盡快做相應(yīng)處理。在監(jiān)護(hù)中特別注意觀察呼吸頻率,節(jié)律和胸廓運動，以及兩肺呼吸音,如出現(xiàn)呼吸困難及紫紺應(yīng)果斷行高流量吸氧，以改善缺氧情況。對病情觀察要仔細(xì)和有預(yù)見性，做到瞬間判斷，正確評估判斷處理，及時發(fā)現(xiàn)危及生命的主要創(chuàng)傷  2、2 癥狀的連續(xù)觀察 :膈肌破裂時臨床表現(xiàn)各異，受傷初期被嚴(yán)重?fù)p傷掩蓋，容易誤診、漏診.應(yīng)加強(qiáng)巡視，全面掌握病情變化，發(fā)現(xiàn)異

16、常情況及時報告醫(yī)生，臨床表現(xiàn)有以下情況應(yīng)警惕膈肌損傷的可能：2、2、1 傷后出現(xiàn)胸痛伴同側(cè)肩部放射痛是膈肌損傷的典型表現(xiàn)，呼吸困難、急促，傷側(cè)呼吸音減弱、消失，叩診鼓音或?qū)嵰?，可聞及腸鳴音。2、2、2 胸部損傷出現(xiàn)劇烈腹痛、嘔吐等消化道癥狀，胸腔穿刺抽出胃內(nèi)容物或有惡臭樣胸液，胸部閉合傷出現(xiàn)舟狀腹.2、2、3 下胸、上腹部銳器傷所致開放性損傷或較強(qiáng)暴力引起的閉合傷患者常喜歡傷側(cè)高坡臥位，腹部微曲,以減輕疝入臟器對縱隔及健側(cè)肺的擠壓及牽拉痛，對診斷有一定幫助.2、3 體位改變對疾病影響的觀察  較大的裂口在沒有嵌頓及粘連的情況下，疝內(nèi)容物可自裂口處上下移動，有時取取立位可完全

17、回納腹腔,而取臥位或腹腔增加時可重新疝入胸腔出現(xiàn)癥狀.因此，患者常取傷側(cè)高坡臥位，軀干委屈,以減少腹腔臟器疝入胸腔及對胃腸的牽拉。     2、4 術(shù)前持續(xù)胃腸減壓  持續(xù)行胃腸減壓能有效防止胃內(nèi)容物反流，避免胃腸因進(jìn)一步膨脹而加重對心臟功能的影響，一免麻醉及開胸前出現(xiàn)心律失常,心跳驟停等。3、 急救護(hù)理:迅速測量生命體征，評估呼吸及循環(huán)情況,密切觀察有無呼吸衰竭和休克表現(xiàn)，給與氧氣吸入，并監(jiān)測血氧飽和度，評估主要臟器損害情況，注意保持呼吸道通暢，對于合并有張力性氣胸、開放性氣胸、多跟多處肋骨骨折的患者給于排氣減壓、封閉傷口、胸壁固定

18、等急救措施。積極抗休克處理，迅速用留置針建立兩條靜脈通道，快所補(bǔ)充血容量并采取采血檢查血常規(guī)、血凝四項、血型及配血等，同時做好留置尿管、胃管等各項術(shù)前準(zhǔn)備。4、 術(shù)后觀察：4、1 保持呼吸道通暢4、1、1     協(xié)助排痰  由于剖胸的創(chuàng)傷及氣管內(nèi)插管麻醉致使術(shù)后患者呼吸道分泌物怎增多，加上術(shù)后患者因傷口疼痛影響有效咳嗽，排痰，使痰液淤積甚至堵塞小支氣管，造成肺炎或肺不張。因此，術(shù)后清除呼吸道分泌物十分重要，可采取以下措施:首先可用胸帶包扎胸部以減輕切口疼痛，必要時可用鎮(zhèn)靜藥。鼓勵病人咳嗽時,護(hù)理人員要協(xié)助患者排痰，手心呈弓

19、形自下而上叩擊患者背部，以震動附著于支氣管壁及終末支氣管壁上的痰液，使之松動脫漏，易于咳出。如患者不能有效咳嗽，因而清除呼吸道分泌物，避免了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。    4、1、2 超聲霧化吸入  術(shù)后常規(guī)用NS20ml+慶大霉素8萬單位+糜蛋白酶5mg，通過超聲霧化吸入，每日23次，使痰液稀釋便于排出。霧化吸入完畢后及時協(xié)助患者咳嗽，排痰或氣管內(nèi)吸痰，從而避免了因分泌物膨脹引其阻塞性呼吸困難。    4、1、3 呼吸功能鍛煉  由于手術(shù)前受疝內(nèi)容物的擠壓，使肺臟萎縮，甚至肺不張。因此，術(shù)后鼓勵患者

20、進(jìn)行深呼吸運動，吹氣球、吹瓶以促進(jìn)肺膨脹，消除殘腔，預(yù)防感染。   4、2 維持循環(huán)功能穩(wěn)定：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及末梢循環(huán)變化并記錄尿量,保持輸液通暢，維持血壓正常范圍.4、3 引流管的護(hù)理：4、3、1胸腔閉式引流的護(hù)理      保持胸腔閉式引流管的通暢 每12小時擠壓引流管一次，擠壓時應(yīng)自切口近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)擠壓，以利于引流及時排除，避免血塊堵塞.妥善固定引流管，防止扭曲，脫落或漏氣發(fā)生。 注意引流液的質(zhì)和量的變化 正常的引流液顏色因由深到淺，引流量應(yīng)逐漸減少.若因流量為

21、鮮紅色，連續(xù)觀察4小時,每小時出血大于200ml，經(jīng)止血藥治療無效這應(yīng)考慮為活動性出血，必須及時采取其他止血措施。  引流瓶內(nèi)引流液應(yīng)每日更換一次，量過多時應(yīng)隨時更換。流量明顯減少且胸腔無感染情況下拔除。4、3、2胃管的護(hù)理     保持有效的胃腸減壓 持續(xù)胃腸減壓可使胃腸處于空虛狀態(tài)，不僅能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，而且也減輕了腹壓，減少了腹腔臟器對膈肌的壓力,避免膈肌過度抬高,這對促進(jìn)裂口愈合，便于咳嗽排痰都有益處。術(shù)后應(yīng)密切觀察胃液的顏色并記量，每日引流液一般在300600ml左右，引流量過少時應(yīng)調(diào)整胃管的位置，并用生理鹽水50ml分

22、次沖洗胃管,防止胃管堵塞,保證引流通暢。 拔胃管時機(jī) 一旦患者胃腸功能恢復(fù)，腸鳴音正?；蚋亻T排氣，患者無惡心，嘔吐，腹脹，腹痛現(xiàn)象，即可拔除胃管。進(jìn)食問題應(yīng)遵醫(yī)囑，一般應(yīng)從少量流質(zhì)開始,進(jìn)食的質(zhì)和量應(yīng)逐漸遞增。  5、營養(yǎng)護(hù)理：           膈疝修補(bǔ)術(shù)后，胃腸功能恢復(fù)之前必須禁食，如果禁食時間較長，需根據(jù)每日蛋白質(zhì)和熱量的需要進(jìn)行補(bǔ)充2。一般給予葡萄糖，電解質(zhì),氨基酸，維生素及微量元素，以維持集體水，電解質(zhì)，酸堿平衡,保持較好的營養(yǎng)狀況.         &