抗菌藥物超說明書用法專家共識

1、前 言藥品說明書是臨床醫(yī)師處方的最重要依據(jù)，但因藥物在臨床應用中不斷有新的發(fā)現(xiàn)與經(jīng)驗積累，再加上藥物臨床注冊試驗周期長、藥品說明書更新相對滯后，因此，超說明書用藥有其科學性與合理性，在臨床中往往是不可避免的，甚至有時也會成為挽救生命的唯一手段。與其他類藥物相比，抗菌藥物用于敏感細菌的超適應證用法或用于不夠敏感細菌的超劑量用法更普遍、更常見。文獻報道， 在 25 個研究共 7 億 2 千余萬處方中，成人重癥患者抗菌藥物超說明書用法處方占19 43，普通門診也占23?？梢娍咕幬锏某f明書用法是一種在臨床業(yè)已存在的較普遍的現(xiàn)象。超說明書用法也稱未注冊用法(off-label uses，unlabe

2、leduges，out of label uses oroutside of labeling) ，其內(nèi)容包括超適應證、超劑量、超療程、超適應人群及改變說明書中規(guī)定的用藥途徑與用藥間隔時間等。2013 版“赫爾辛基宣言 ”在最后一節(jié)中強調(diào)指出：“醫(yī)生在治療患者時，如無已證實的有效方法或其他已知方法均無效時，當醫(yī)生判斷有挽救生命、恢復健康、減輕痛苦的可能，在征得患者或監(jiān)護人同意后， 參考專家建議可采用未經(jīng)證實的方法”。而本共識推薦的用法均是經(jīng)過臨床實踐證明較為安全有效的用法。目前，我國有關(guān)超說明書用藥的法規(guī)尚不完善，醫(yī)師選擇超說明書用藥將承擔更大的風險。本共識的主要宗旨是給讀者提供有參考價值的、

3、常用且重要的抗菌藥物超說明書應用的科學信息，并不涉及超說明書用法的批準程序，也不涉及嬰幼兒、孕婦及哺乳期婦女等特殊人群。臨床醫(yī)師應自始至終時刻權(quán)衡治療對象的獲益和風險，在遵守國家、地方政府和所在醫(yī)院有關(guān)法律規(guī)定的基礎(chǔ)上，參照本專家共識提供的信息，針對不同的治療1/85對象制定具體治療方案，同時本共識也強調(diào)，當遵照說明書就能達到安全有效的治療目的時，應盡量避免選擇超說明書用法。本共識推薦的證據(jù)等級劃分參照以下原則：A 級：國外說明書已載入或國內(nèi)外權(quán)威指南作為A 級推薦； B 級：本共識制定者認可的指南中作為B 級推薦或有循證醫(yī)學證據(jù)支持、發(fā)表在權(quán)威學術(shù)期刊上的研究結(jié)果；C 級：學術(shù)刊物發(fā)表的有一

4、定科學根據(jù)的研究結(jié)果。本共識不收錄以個案報告及專家個人意見為依據(jù)的用法。2/85第一章 ?-內(nèi)酰胺類?-內(nèi)酰胺類抗生素在結(jié)構(gòu)上的共同特點是均具有一個典型或非典型的?-內(nèi)酰胺環(huán)，該環(huán)如被破壞則失去抗菌活性。根據(jù)結(jié)構(gòu)上的差異與抗菌特點，?-內(nèi)酰胺類又分為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類及酶抑制劑等。該類抗生素在臨床應用廣泛，毒性相對較低，大多數(shù)屬于典型的時間依賴性抗生素，也有些品種具有較長的抗生素后效應(postantibiotic effect，PAE)，在日劑量不變的前提下，增加用藥次數(shù)、縮短間隔時間或延長靜脈滴注時間，可增加療效。本章只介紹比較常見的藥物超說明書用法。青霉素

5、 G青霉素 G(penicillin) 為第一個天然青霉素。一、說明書摘要1適應證：青霉素G 為以下感染的首選藥物：(1)溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎和產(chǎn)褥熱等；(2)肺炎鏈球菌感染，如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等；(3)不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染；(4)炭疽；(5)破傷風和氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染；(6)梅毒 (包括先天性梅毒 )；(7)鉤端螺旋體病； (8)回歸熱； (9)白喉。青霉素 G 亦可用于治療： (1)流行性腦脊髓膜炎； (2)放線菌病； (3)淋??； (4)奮森咽峽炎： (5)萊姆??； (6)鼠咬熱； (7)李斯特菌感染； (8)破傷風梭菌等革蘭

6、陽性厭氧桿菌。風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行口腔科、胃腸道或泌尿生殖道手術(shù)和操作前，可用青霉素G 預防感染性心內(nèi)膜炎。2用法用量：青霉素G 為肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥。成人：肌內(nèi)注射，每日80 萬 00 萬 u，分 3 4 次給藥；靜脈滴注：每日200萬 2 000 萬 u，分 24 次給藥。3/85二、超說明書用藥(一 )超用法用量1細菌性腦膜炎的治療：美國感染病學會關(guān)于細菌性腦膜炎治療指南中推薦，青霉素 G 治療對青霉素敏感的最低抑菌濃度 (MIC)<0 1 mgL 的腦膜炎奈瑟球菌、肺炎鏈球菌及無乳鏈球菌所致的腦膜炎， 成人劑量為 2 400 萬 Ud，1 次 4 h(A 級)。

7、2感染性心內(nèi)膜炎的治療：美國心臟病學會關(guān)于心內(nèi)膜炎診治指南提出：對青霉素相對耐藥 (MIC 為 0.120.50mg L) 的草綠色鏈球菌和牛鏈球菌引起的天然瓣膜感染時，劑量可加大到 2 400 萬 Ud。對于上述細菌導致的人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，可應用青霉素 G 2 400 萬 Ud，必要時聯(lián)合慶大霉素。對青霉素敏感的腸球菌屬引起的天然瓣膜或人工瓣膜心內(nèi)膜炎，可應用青霉素G1800 萬 3 000 萬 U d持續(xù)靜脈滴注或分6 次靜脈滴注。 根據(jù)細菌敏感性可選擇青霉素G 與慶大霉素或鏈霉素聯(lián)合 (A 級)。三、評論青霉素 G 不良反應少，對于敏感菌所致的腦膜炎及感染性心內(nèi)膜炎推薦選擇較大劑量

8、，采取持續(xù)或多次給藥方式，以獲得良好療效。氨芐西林氨芐西林 (ampicillin) 為廣譜半合成青霉素。一、說明書摘要1適應證：呼吸道感染、胃腸道感染、尿路感染、軟組織感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎及敗血癥等。4/852用法用量：成人：肌內(nèi)注射24 gd，分 4 次給藥；靜脈滴注或注射劑量為 48 gd，分 2 4 次給藥。重癥感染患者日劑量可以增加至12 g，日最高劑量為 14 g。二、超說明書用藥(一 )超適應證感染性心內(nèi)膜炎預防：美國心臟病學會關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎預防指南舊。中指出，針對具有感染性心內(nèi)膜炎高危風險的患者，如人工瓣膜植入或使用人工材料修補瓣膜；既往有感染性心內(nèi)膜炎；先天性心臟病 (

9、CHD) 包括未經(jīng)手術(shù)修復的紫紺性CHD，使用人工材料修復的 CHD 后 6 個月內(nèi)，未完全修復的 CHD ，心臟移植后出現(xiàn)的瓣膜病；在口腔科操作前 3060min 給予氨芐西林 2 g 靜脈滴注或肌內(nèi)注射 (B級)。(二 )超用法細菌性腦膜炎治療：美國感染病學會(IDSA) 推薦氨芐西林作為首選藥物治療青霉素敏感的肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌、腸球菌(聯(lián)合慶大霉素 )、單核細胞增多李斯特菌及不產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌所致的腦膜炎，劑量為 20g，1 次 4 h，靜脈滴注 (A 級)。頭孢唑林頭孢唑啉 (cefozolin)是第一代頭孢菌素。一、說明書摘要1目前國內(nèi)已批準的適應證：呼吸道感染

10、、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染、膽道感染、生殖系統(tǒng)感染及血流感染。5/852用法用量： (1)常用量：成人 1 gd，分 2 次給藥，肌內(nèi)注射或靜脈滴注； (2) 中等感染：成人 153gd，分 3 次給藥； (3)嚴重感染：成人 5 gd，分 24 次給藥。療程應根據(jù)感染的嚴重程度、部位及臨床進展情況而定。腎功能不全患者需要調(diào)整劑量。二、超說明書用藥(一 )超適應證圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物：美國食品藥品監(jiān)督管理局 (FDA) 已批準該適應證，手術(shù)開始前 3060 min 靜脈使用 l2 g，手術(shù)時間超過 2 h 時，術(shù)中再加用 0510g，術(shù)后 24 h 內(nèi) 0 510 g，1 次 68 h

11、(A 級)。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(ASHP) 、IDSA 、外科感染學會 (SIS)及美國衛(wèi)生保健流行病學會 (SHEA) 共同制定發(fā)布的外科手術(shù)抗菌藥物預防使用臨床實踐指南中推薦，頭孢唑啉用于心臟搭橋術(shù) (A 級)、心臟裝置植入術(shù) (A 級)、心室輔助裝置 (c 級)、胸部手術(shù) (A 級 )、胸腔鏡手術(shù) (c 級)、胃及十二指腸手術(shù) (A 級)、膽道手術(shù) (A 級)、非復雜性闌尾炎切除術(shù) (A 級)、小腸手術(shù) (c 級)、疝修補術(shù) (A 級)、結(jié)腸和直腸手術(shù) (A 級)、頭頸外科清潔手術(shù)一假體置入 (鼓膜造孔術(shù)除外， C 級)、頭頸外科清潔一污染手術(shù) - 腫瘤切除 (A 級)、其他清潔污染手

12、術(shù) (B 級)、神經(jīng)外科擇期開顱腦脊液分流手術(shù) (A級)、鞘內(nèi)輸注泵植入 (C 級)、剖宮產(chǎn) (A 級)、子宮切除術(shù) (A 級 )、脊柱手術(shù) (A 級)、髖關(guān)節(jié)骨折修補術(shù) (A 級)、內(nèi)固定植入術(shù) (C 級)、關(guān)節(jié)置換術(shù) (A 級)、泌尿外科手術(shù)(A 級)、血管手術(shù) (A 級)、心臟和肺移植手術(shù) (A 級 )、胰臟及胰腎聯(lián)合移植(A 級)和整形手術(shù) (C 級)的手術(shù)預防用藥。我國中華醫(yī)學會外科學分會制定的圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南中，推薦頭孢唑啉用于頭頸外科、經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)、心臟6/85手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、乳房手術(shù)、腹外疝手術(shù)、應用植入物或假體的手術(shù)、骨科手術(shù)及胸外科

13、手術(shù)的預防用藥(B 級)。Sun 等系統(tǒng)綜述了6 個隨機對照臨床研究， 結(jié)果證實剖宮產(chǎn)手術(shù)切皮前預防性使用頭孢唑啉可顯著減少產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)病率(B 級)。Tanog 和 Rojangky 系統(tǒng)綜述了 2752 例患者，證實使用頭孢菌素預防子宮切除術(shù)后感染有效，其中單劑量術(shù)前給予頭孢唑啉或頭孢西丁效果最好，性價比最高(B 級)。三、評論頭孢唑啉在圍手術(shù)期應用預防手術(shù)部位感染具有重要價值。頭孢噻肟頭孢噻肟 (cefotaxime)為第三代頭孢菌素。一、說明書摘要 ?1國內(nèi)已經(jīng)批準的適應證：肺炎及其他下呼吸道感染、尿路感染、腦膜炎、敗血癥、腹腔感染、盆腔感染、皮膚軟組織感染、生殖系統(tǒng)感染、骨和關(guān)

14、節(jié)感染等。2用法用量： 成人 26 gd，分 2 3 次靜脈注射或靜脈滴注， 嚴重感染者 23 g68 h，日最高劑量不超過12 g。治療無并發(fā)癥的肺炎鏈球菌肺炎或急性尿路感染為 l g12 h。治療腦膜炎患者劑量可增至75 mg·kg-1 ·6 h-1，均靜脈給藥。嚴重腎功能減退患者應用本品時需適當減量。二、超說明書用藥(一 )超適應證1圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物： 國外說明書中已注明頭孢噻肟可用于腹部手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、胃腸手術(shù)、泌尿生殖道手術(shù)的嗣手術(shù)期預防用藥，在手術(shù)開始前 3090 min 靜脈滴注 1g，可以降低上述手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率(A 級)。ASHP、7/

15、85IDSA 、SIS 及 SHEA 共同制定發(fā)布的外科手術(shù)抗菌藥物預防使用臨床實踐指南中推薦，頭孢噻肟聯(lián)合氨芐西林可用于肝臟移植手術(shù)的術(shù)前預防用藥(A 級)。我國中華醫(yī)學會外科學分會制定的圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南中推薦，頭孢噻肟聯(lián)合甲硝唑用于闌尾手術(shù)、 結(jié)直腸手術(shù)、 婦產(chǎn)科手術(shù)的預防用藥(B 級)。國外一項隨機、 雙盲臨床研究比較了頭孢噻肟與頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑用于腹部手術(shù)預防術(shù)后感染的療效(1013 例)，結(jié)果提示兩組術(shù)后切口感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(B 級)。2淋病奈瑟菌感染的單劑量療法：國外說明書中已注明：男性及女性淋球菌尿道炎及女性淋球菌陰道炎采用頭孢噻肟05 g 肌內(nèi)注射單劑

16、療法，女性淋球菌直腸炎采用頭孢噻肟05 g 肌內(nèi)注射單劑療法，男性淋球菌直腸炎采用1 g 肌內(nèi)注射單劑療法 (A 級)。頭孢西丁頭孢西丁 (cefoxitin) 屬頭霉素類，對需氧菌及厭氧菌均具有抗菌作用? 。一、說明書摘要1目前國內(nèi)已經(jīng)批準的適應證：上下呼吸道感染、泌尿道感染(包括無并發(fā)癥的淋病 )、腹膜炎、其他腹腔內(nèi)和盆腔內(nèi)感染、敗血癥(包括傷寒 )、婦科感染、骨關(guān)節(jié)軟組織感染、心內(nèi)膜炎。2用法用量：可肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注。成人常用量為l 2 g，1 次6 h 或 1 次 8 h。嚴重感染：成人靜脈給藥劑量為2 g，1 次4 h 或 3 g，1 次 6h。l 腎功能不全者需調(diào)整用藥

17、劑量。二、超說明書用藥(一 )超適應證8/851圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物：用于胃腸道手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)腹子宮切除術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期預防感染。美國 FDA 已批準以上適應證，成人術(shù)前3060 min 靜脈應用 2 g，以后 24 h 內(nèi)每 6 h 靜脈滴注 1 g。用于剖宮產(chǎn)時， 2 g 靜脈滴注單劑治療，或先用2 g 靜脈滴注，4 h 和 8h 后各追加 1 次(2 g)(A 級)。ASHP、IDSA 、SIS 及 SHEA 共同制定的外科手術(shù)抗菌藥物預防使用臨床實踐指南中推薦，頭孢西丁用于經(jīng)腹或腹腔鏡下膽道手術(shù)、非復雜性闌尾炎切除術(shù)、結(jié)腸直腸手術(shù)、經(jīng)陰道或經(jīng)腹子宮切除術(shù)、 泌尿外科

18、清潔一污染手術(shù)(以上均為 A 級證據(jù) )及梗阻性小腸手術(shù) (C 級)的預防用藥。2非結(jié)核分枝桿菌病治療用藥：頭孢西丁對偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等快速生長的分枝桿菌具有較強的抗菌作用，推薦用于治療快速生長型非結(jié)核分枝桿菌病。美國胸科學會 (ATS) 和 IDSA 公布的非結(jié)核分枝桿菌病的診斷、治療和預防指南中推薦，頭孢西丁用于治療膿腫分枝桿菌病和偶發(fā)分枝桿菌病。膿腫分枝桿菌皮膚、軟組織和骨病可應用頭孢西丁聯(lián)合克拉霉素或阿奇霉素治療，也可應用阿米卡星加頭孢西丁 (12 gd，分次給藥 )作為初始治療。重癥病例療程至少4 個月，骨病患者療程至少 6 個月。膿腫分枝桿菌肺病可應用頭孢西丁加一種大環(huán)內(nèi)

19、酯類藥物聯(lián)合治療。偶發(fā)分枝桿菌肺病和偶發(fā)分枝桿菌皮膚、軟組織、骨病的治療方案中提出：根據(jù)體外藥敏試驗結(jié)果，至少采用2 種敏感藥物 (包括頭孢西丁等 )。偶發(fā)分枝桿菌肺病療程持續(xù)至痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰后12 個月。偶發(fā)分枝桿菌的皮膚和軟組織感染療程至少 4 個月，骨病療程至少6 個月，必要時外科手術(shù)治療(A 級)。英國胸科學會結(jié)核9/85病學聯(lián)合委員會1999 年制定的非結(jié)核分枝桿菌病治療指南中指出，頭孢西丁可用于治療快速生長的非結(jié)核分枝桿菌肺病(A 級)。中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會2000 年制定的非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南中推薦，頭孢西丁可用于治療偶發(fā)分枝桿菌病和膿腫分枝桿菌病(B 級)。中華醫(yī)學

20、會結(jié)核病學分會 2012 年制定的非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識亦推薦頭孢西丁用于治療膿腫分枝桿菌病和偶發(fā)分支桿菌病(B 級)。頭孢美唑頭孢美唑 (cefmetazole)，為頭霉素中對?-內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定的藥物。一、說明書摘要1目前國內(nèi)已經(jīng)批準的適應證：敗血癥、急性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、膿胸、慢性呼吸道疾病繼發(fā)感染、膀胱炎、腎盂腎炎，腹膜炎，膽囊炎、膽管炎、前庭大腺炎、子宮內(nèi)感染、子宮附件炎、子宮旁組織炎、頜骨周圍蜂窩織炎及頜竇炎。2用法用量：成人常用量為l2 g d，分 2 次靜脈注射或靜脈滴注。腎功能不全患者需根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整給藥劑量或給藥問期。二、超說明書用藥(一 )超適應證

21、于圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物：ASHP 于 1999 年制定的手術(shù)抗菌藥物預防使用指南中推薦，頭孢美唑用于非復雜性闌尾切除術(shù)、結(jié)腸直腸手術(shù)的預防用藥 (A 級)。我國中華醫(yī)學會外科學分會制定的圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南中推薦頭孢美唑用于胃十二指腸手術(shù)的預防用藥(B 級)。推薦劑量為：成人術(shù)前 3090 rain 靜脈應用 12g，或術(shù)前 3090 min 靜脈應用 12 g，術(shù)后 8 和 16 h 后再各追加 1 次(1 2 g)。用于剖宮產(chǎn)術(shù)時， 2 g 靜脈滴注，或先用 l g 靜脈滴注， 8 和 16 h 后再各追加 1 次(1 g)10/85亞胺培南西司他丁亞胺培南西司他丁 (imip

22、enem and cilagtatin)是最早應用于臨床的碳青霉烯類抗生素，發(fā)揮抗菌作用的是亞胺培南，西司他丁只起到保護亞胺培南不被人體腎脫氫肽酶 -I(DHP-I) 破壞的作用。一、說明書摘要1國內(nèi)已經(jīng)批準的適應證：腹腔感染、下呼吸道感染、婦科感染、血流感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎。該藥不推薦用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。2用法用量：以下所有用量均指亞胺培南劑量。成人患者推薦靜脈給藥劑量：輕度感染用 025 g，1 次 6 h；中度感染用 05 g，1 次 8 h 或 10 g，1 次 12h；重度感染用 0.5g，1 次 6 h；對敏感性下降病原菌引起的嚴重或

23、危及生命的感染用 10 g，1 次 8 h 或 1 次 6 h。當每次靜脈滴注的劑量。 <500 mg 時，靜脈滴注時間應 20-30 min，如劑量 >500mg 時，靜脈滴注時間應 >40-60 min。肝腎功能不全或透析患者應相應調(diào)整用量。二、超說明書用藥(一 )超用法1延長靜脈輸注時間：國外臨床隨機交叉對照研究推薦，治療MIC=4 mg L致病菌引起的呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP) ，亞胺培南 1 g，1 次 6 h，延長滴注時間至2 h 可增加療效 (B 級)；另一項藥代動力學藥效學(PKPD)研究結(jié)果亦顯示，亞胺培南治療鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染時l g，1 次

24、8 h，靜脈滴注 3 h，40血藥濃度高于MIC 的時間 (T>MIC) 的目標達標率顯著高于500 mg，1 次 8 h，靜脈滴注 30 min。中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識以及銅綠假單胞菌下呼吸11/85道感染診治專家共識中均指出，與其他抗菌藥物聯(lián)合，碳青霉烯類如亞胺培南可用于治療廣泛耐藥 (extensively drug resistant，XDR) 革蘭陰性菌感染，對于一些敏感性下降的菌株 (MIC4-16mg L) ，延長亞胺培南的靜脈滴注時間，如每次靜脈滴注時間延長至 2-3 h，可使 T>MIC 延長 (B 級)。美羅培南美羅培南 (mempenem)屬碳

25、青霉烯類抗菌藥物，對人體的腎脫氫肽酶(DHP-I) 穩(wěn)定，不需與去氫肽酶抑制劑配伍使用。一、說明書摘要1適應證：肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎、尿路感染、腹腔內(nèi)感染、婦科感染、皮膚及軟組織感染、腦膜炎及敗血癥。2用法用量：成人推薦劑量：治療肺炎、尿路感染、婦科感染、皮膚及軟組織感染， 0 5 g，1 次 8 h；治療醫(yī)院獲得性肺炎、腹膜炎、中性粒細胞降低患者感染及敗血癥 1 g，1 次8h；治療腦膜炎2 g， 1 次 8 h。對于腎功能正常或肌酐清除率 I>50 ml min 的老年患者無需調(diào)整劑量。腎功能不全的成人患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量或用藥間隔時間。給藥方法： 100 ml 以上的液

26、體溶解025-050g 美羅培南，靜脈滴注1530 min。二、超說明書用藥(一 )超用法1增加劑量：美羅培南對于非腦膜炎患者亦可加大給藥劑量，如對醫(yī)院獲得性肺炎、中性粒細胞降低患者感染及敗血癥可增加至2 g，1 次 8h。中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中指出，對一些敏感度下降的菌株(MIC 4-16 mg L) ，可通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量使T>MIC 延長 (C 級 )。 國12/85外隨機、三組交叉對照研究比較了中性粒細胞缺乏的敗血癥患者接受美羅培南治療時達到 40T>MIC 的目標獲得率 (PTA) ，對 MIC 為 4 mgL 的病原菌， 1 g次， 1 次

27、 8 h 間斷輸注、 l g次， 1 次 8 h 延長輸注 (持續(xù) 3 h)、2 g次， 1 次 8 h 延長輸注 (持續(xù) 3 h)的 PTA 分別為 757、 99 2和 100。對于 MIC 為 8 mg L 的病原菌，僅 2 g次， 1 次 8 h 延長輸注 (持續(xù) 3 h)的胛 A>99 3 3(B 級)。2延長靜脈輸注時間：美羅培南可根據(jù)藥物的PKPD 理論，延長或持續(xù)輸注給藥。桑福德抗微生物治療指南(熱病指南 )H1 中推薦，延長或持續(xù)輸注美羅培南至少與間隔給藥等效，推薦每次輸注持續(xù)3 h 以上 (C 級)。中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中指出，對一些敏感度下降的菌株

28、(MIC4 16mgL) ，可通過延長碳青霉烯類抗菌藥物的靜脈滴注時間(如每次靜脈滴注時間延長至 2-3 h)使 T>MIC 延長 (C 級)。銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識中指出，應用抗假單胞菌的碳青霉烯類抗生素，特別是美羅培南和多尼培南需持續(xù)靜脈輸注 l 4 h，以保證給藥間隔時血藥濃度維持在MIC 以上 (C 級)。 一項薈萃分析對 14 項包括 1 229例患者的研究進行了碳青霉烯類抗菌藥物(6 項研究中 4 項針對美羅培南 )延長 (>3 h)或持續(xù)輸注 (持續(xù) 24 h)與間隔輸注 (2060 min) 的觀察性比較，結(jié)果顯示接受延長或持續(xù)輸注的患者病死率低于間斷

29、輸注的患者，而延長輸注時間和持續(xù)輸注結(jié)果類似 (B 級)。比阿培南比阿培南 (biapenem)是碳青霉烯類抗菌藥， 對腎脫氫肽酶 -1(DHP-I) 穩(wěn)定，無需和抑制劑聯(lián)用。一、說明書摘要1比阿培南國內(nèi)已經(jīng)批準的適應證：敏感細菌引起的下列感染：(1)敗血癥；13/85(2)肺炎； (3)肺部膿腫； (4)慢性呼吸道疾病引起的二次感染；(5)難治性膀胱炎；(6)腎盂腎炎； (7)腹膜炎； (8)婦科附件炎。2用法用量：每0.3 g 比阿培南溶解于100 ml 氯化鈉注射液或葡萄糖注射液中靜脈滴注。成人0.6 gd，分 2 次滴注，每次 30-60 min。可根據(jù)患者年齡、癥狀適當增減給藥劑量，

30、但日最大給藥量不得超過12 g。有癲癇史者或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者慎用。二、超說明書用藥(一 )超適應證1粒細胞缺乏伴發(fā)熱：日本的一項比阿培南治療血液系統(tǒng)疾病患者粒細胞缺乏伴發(fā)熱的多中心非盲無對照研究結(jié)果顯示，比阿培南作為初始階段治療藥物，有效率為 679(110162)，3 4 的病例在用藥5 d 后體溫下降至正?；蛴畜w溫下降趨勢(C 級)。我國比阿培南協(xié)作組21 家醫(yī)院中性粒細胞減少或缺乏的血液腫瘤伴感染的患者 (1 077 例)，應用比阿培南單藥或聯(lián)合用藥的有效率為734 (7911 077)，中度感染組 3 d 退熱，重度感染組4 d 退熱。 (c 級)。氨曲南氨曲南 (aztreona

31、m)為單環(huán) -內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素，主要抗革蘭陰性菌。一、說明書摘要1國內(nèi)已經(jīng)批準的適應證：尿路感染、下呼吸道感染、敗血癥、腹腔內(nèi)感染、婦科感染、術(shù)后傷口、燒傷及潰瘍等皮膚軟組織感染等。2用法用量： 氨曲南主要為靜脈應用， 劑量： (1)尿路感染：每次 05 g 或 10 g，1 次 8 h 或 1 次 12 h；(2)中重度感染：每次 1 g 或 2 g，1 次 8 h 或 1 次 12 h；(3)危及生命的感染：每次 2 g， 1 次 6 h 或 1 次 8 h，最高劑量 8 gd。14/85二、超說明書用藥(一 )超用法美國和歐洲 FDA 推薦吸入氨曲南治療囊性肺纖維化合并銅綠假單胞菌感染，

32、但不推薦用于其他下呼吸道感染(A 級 )。 RetschBosaa 等進行了一項安慰劑對照的氨曲南吸入治療肺囊性纖維化合并銅綠假單胞菌感染的隨機雙盲研究，共納入受試者164 例，其中試驗組67 例，比較第 28 天臨床和微生物學療效，結(jié)果顯示，試驗組的 FEV 提高了 103，痰中銅綠假單胞菌的含量下降了1453 log10CFUg(B級)。三、評論-內(nèi)酰胺類抗生素吸入治療呼吸道感染因為容易引起過敏和誘導耐藥，通常不推薦應用。但囊性纖維化患者銅綠假單胞菌感染清除困難，局部吸入治療可能有一定療效。舒巴坦舒巴坦 (sulbactam)為半合成 -內(nèi)酰胺酶抑制劑， 對不動桿菌屬、 奈瑟菌屬細菌等有一

33、定抗菌活性，特別是對不動桿菌屬細菌的作用近年來備受重視。一、說明書摘要1本品與青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合，用于治療尿路感染、肺部感染、支氣管感染、耳鼻喉科感染、腹腔和盆腔感染、膽道感染、敗血癥、皮膚軟組織感染等。2用法用量：一般感染，成人劑量為舒巴坦12 g d，氨芐西林 2-4 gd，分 23 次靜脈滴注或肌內(nèi)注射；輕度感染，亦可舒巴坦05 gd，氨芐西林 10gd，分 2 次靜脈滴注或肌內(nèi)注射；重度感染時可增大劑量至舒巴坦3-4 gd，氨15/85芐西林 68 gd，分 34 次靜脈滴注。腎功能不全患者應用舒巴坦時需要調(diào)整劑量。二、超說明書用藥(一 )超用法2012 年發(fā)布的中國鮑曼不動桿菌

34、感染診治與防控專家共識推薦使用舒巴坦及含舒巴坦的 B內(nèi)酰胺類抗生素的復合制劑治療不動桿菌屬感染，對于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過4 0 gd，對多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR AB) 、廣泛耐藥鮑曼不動桿菌 (XDR-AB) 、全耐藥鮑曼不動桿菌 (PDRAB) 感染參照國外資料推薦可增加至 60 gd，甚至 80gd，分 34 次給藥 (c 級 )。Munoz-Price 和 Weingtein 建議對于 MDR-AB 引起的肺部及血流感染， 舒巴坦的使用劑量必須達到6-9 gd，該治療劑量的臨床有效率為46 -75(c 級)。Betrogian等的臨床研究結(jié)果證實，高劑量的氨芐西彬舒巴坦

35、(舒巴坦 3g，1 次 8 h，9 gd)，每次持續(xù) 1 h 靜脈滴注，對控制 MDR-AB 所致重癥呼吸機相關(guān)性肺炎具有與多黏菌素相當?shù)寞熜?(C 級 )。三、評論目前，舒巴坦主要用于耐多藥不動桿菌屬感染的聯(lián)合治療，國外建議劑量可高達 9 gd，但其安全性特別是對腎功能不全者的研究尚不充分。頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦 (cefoperazone sulbactam)是第一個在臨床應用的第三代頭孢菌素酶抑制劑的復合制劑。一、說明書摘要16/851適應證：上下呼吸道感染、上下泌尿道感染、腹膜炎、膽囊炎、膽管炎和其他腹腔內(nèi)感染、敗血癥、腦膜炎、皮膚和軟組織感染、骨骼和關(guān)節(jié)感染、盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎

36、、淋病和其他生殖系統(tǒng)感染。2用法用量：頭孢哌酮舒巴坦(2：l 制劑 )，常用劑量為3 g， 1 次 12 h，嚴重感染可增加至12 gd，舒巴坦最大劑量為4 gd，分 24 次給藥。肌酐清除率為 1530 ml min 的患者舒巴坦的最大劑量為2 gd。二、超說明書用藥(一 )超適應證1用于粒細胞減少發(fā)熱的經(jīng)驗治療：中華醫(yī)學會血液學分會、中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會2012 年制定的中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南中推薦，頭孢哌酮舒巴坦單藥用于高?；颊叩某跏冀?jīng)驗性抗菌治療。如果使用碳青霉烯類抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療療效不佳，可以改用對多重耐藥非發(fā)酵菌具有良好抗菌活性的藥物，如頭孢哌

37、酮舒巴坦等(C 級)。國外 2 項回顧性臨床研究結(jié)果均表明：頭孢哌酮舒巴坦4g/2 g，1 次 12 h 單用方案或 2 g1 g，1 次 8 h 聯(lián)合萬古霉素方案均可有效治療粒細胞減少伴發(fā)熱(C級)。在我國的一項多中心、隨機、雙盲、對照研究中，血液系統(tǒng)腫瘤出現(xiàn)中性粒細胞缺乏發(fā)熱的住院患者216 例，隨機接受頭孢哌酮舒巴坦或亞胺培南聯(lián)合阿米卡星治療。頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿米卡星組患者126 例，臨床有效率為69.0；亞胺培南聯(lián)合阿米卡星組患者90 例，臨床有效率為744，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(C 級)。哌拉西林他唑巴坦17/85哌拉西彬他唑巴坦 (piperacillin tazobacta

38、m)是經(jīng)典的青霉素類加酶抑制劑組成的復方制劑。一、說明書摘要1適應證：下呼吸道感染、泌尿道感染(混合感染或單一細菌感染)、腹腔內(nèi)感染、皮膚及軟組織感染、細菌性敗血癥、婦科感染，與氨基糖苷類藥物聯(lián)合用于中性粒細胞減少癥患者的細菌感染、骨與關(guān)節(jié)感染、多種細菌混合感染。2用法用量：成人常用劑量為45 g次， 1 次 8 h，最大劑量 45 g次，1 次 6 h 靜脈滴注。腎功能不全患者需相應調(diào)整用量。二、超說明書用藥(一 )超適應證國外指南推薦：哌拉西林他唑巴坦可用于某些存在術(shù)后需氧與厭氧菌混合感染可能的術(shù)前預防用藥。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學會、感染病學會、外科感染學會及衛(wèi)生系統(tǒng)流行病學會共同制定的指南推

39、薦，肝移植手術(shù)時預防性應用抗生素可首選哌拉西彬他唑巴坦，推薦劑量為：術(shù)前單次給藥3375g(A 級 )。(二 )超用法延長滴注時間。 Lodise 等分析延長哌拉西林他唑巴坦滴注時間對銅綠假單胞菌感染患者臨床療效的影響，102 例患者接受延長哌拉西彬他唑巴坦給藥時間方案(3375 g次， 1 次 8 h，每次滴注 4 h)，92 例患者接受哌拉西彬他唑巴坦常規(guī)給藥(3375 g次， 1 次 4 h 或 1 次6 h，每次滴注 30 min) ，結(jié)果顯示延長滴注時間能顯著降低患者的病死率，并縮短住院時間(C 級)。 我國一項隨機、前瞻性、對照試驗研究觀察哌拉西林他唑巴坦延長輸注時間(45 g次，

40、 1 次 6 h，使用輸液泵延長給藥時間至3 h)治療醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) 患者的臨床療效，結(jié)果顯示延長哌18/85拉西林他唑巴坦輸注時間對較高 MIC 值的革蘭陰性菌所致 HAP 的血藥濃度更加穩(wěn)定，臨床療效確切 (C 級 )。第二章氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素是從鏈霉菌或小單胞菌培養(yǎng)液中提取，或以天然品為原料半合成制取的一類水溶性堿性抗生素。臨床常用的品種有鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、依替米星、異帕米星及大觀霉素等。氨基糖苷類抗生素屬靜止期殺菌藥，其殺菌作用呈濃度依賴性。目前多個臨床研究及薈萃分析結(jié)果表明，該類藥物日劑量單次給藥較相同劑量多次給藥具有更好的臨床

41、療效和細菌清除率，毒性降低或無差異。 國家藥典委員會制定的臨床用藥須知中建議： 1 次 d 的給藥方案可安全地用于腎功能正常的成人、兒童、中性粒細胞減低等患者，其療效至少與日劑量相同而多次給藥相仿，并可能減低藥物毒性反應。本文主要介紹幾種超說明書用法資料較多的藥物。鏈霉素鏈霉素 (streptomycin) 對某些革蘭陰性桿菌和結(jié)核分枝桿菌有較好的抗菌活性，但對多數(shù)革蘭陽性菌抗菌活性較差。一、說明書摘要。1國內(nèi)已批準的適應證： (1)與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合用于結(jié)核分枝桿菌所致各種結(jié)核病的初始治療，或其他敏感分枝桿菌感染；(2)單用于治療土拉菌病，或與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鼠疫、腹股溝肉芽腫、布魯菌

42、病及鼠咬熱等的治療；(3)與青霉素或氨芐西林聯(lián)合治療草綠色鏈球菌或腸球菌所致的心內(nèi)膜炎。2用法用量：肌內(nèi)注射，成人常用量為 05g/次， 1 次 12 h。草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎： 10g次， 1 次 12 h，療程 7d，合用青霉素；繼以 05 g次， 119/85次 12 h，療程 7 d。治療腸球菌性心內(nèi)膜炎：10 g次， 1 次 12 h，療程 14 d，合用青霉素；繼以05 g次， 1 次 12 h，療程 28 d。鼠疫： 05-10g次， 1次 12 h，療程 10 d，合用四環(huán)素。土拉菌病：05-10 g次， 1 次 12 h，療程714 d。結(jié)核?。?05 g次， 1 次 12

43、h 或 075 g次， 1 次 d，合用其他抗結(jié)核藥。布魯菌病： 051 0g次， 1 次 12 h，療程 >21 d，合用四環(huán)素。二、超說明書用藥(一 )超適應證1預防人免疫缺陷病毒 (HIV) 患者的感染： IDSA 指南推薦， HIV 患者預防機會性感染的劑量為15 mg·kg-1 ·次-1，1 次 d，肌內(nèi)注射或 25 mg·kg-1 ·次-1，肌內(nèi)注射，3 次周 (C 級)。2非結(jié)核分枝桿菌感染：美國胸科協(xié)會(ATS) 和美國抗感染學會 (IDSA) 推薦可選用鏈霉素 25 mg·kg-1 ·次-1，肌內(nèi)注射，每周2

44、次或每周 3 次，聯(lián)合其他抗菌藥物治療鳥型分枝桿菌及利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌感染(A 級)。3惠普爾病 (Whipple 病)：桑福德抗微生物治療指南(熱病指南 )推薦對青霉素或頭孢菌素過敏者可選用鏈霉素(10g次， 1 次 d，肌內(nèi)注射 )聯(lián)合磺胺甲嗯唑甲氧芐啶 (TMP-SMX ，1 片次， 1 次 12h，口服 )治療 10 14 d 后，改為 TMP-SMX1 片次， 1 次 12h，口服，治療1 年(C 級 )。慶大霉素慶大霉素 (gentamicin)對包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的多種革蘭陰性菌有較好的抗菌活性，是臨床上用于治療各種革蘭陰性菌感染的藥物之一。一、說明書摘要20/851國

45、內(nèi)已批準的適應證： (1)治療敏感革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的嚴重感染，如敗血癥、下呼吸道感染、腸道感染、盆腔感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染、復雜性尿路感染等。治療腹腔感染及盆腔感染時應與抗厭氧菌藥物合用。與青霉素 (或氨芐西林 )合用可治療腸球菌屬感染。(2)對于敏感細菌所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦膜炎、腦室炎，可同時用本品鞘內(nèi)注射作為輔助治療。2用法用量： 本品肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈滴注，成人常用量為80 mg(8 萬單位 )次，或 1017 mg·kg-1 ·次-1，1 次/8 h 或

46、 5 mg·kg-1 ·次-1，1 次 d。療程為 714 d。鞘內(nèi)及腦室內(nèi)給藥，成人劑量為4-8 mg次， 1 次 2-3 d。腎功能不全患者需調(diào)整用量。二、超說明書用藥(一 )超適應證1聯(lián)合其他抗菌藥物治療感染性心內(nèi)膜炎：IDSA 指南推薦可選用慶大霉素10mg·kg-1 ·次-1，1 次 8 h，靜脈滴注，加多西環(huán)素100 mg，1 次 12 h，靜脈滴注，治療艾滋病患者巴爾通體屬感染性心內(nèi)膜炎(B 級)。美國心臟協(xié)會專家共識推薦可應用慶大霉素聯(lián)合其他抗菌藥物治療巴爾通體屬、鏈球菌及牛鏈球菌、耐青霉素腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染引起的細菌

47、性心內(nèi)膜炎 (B 級)。2預防操作及術(shù)后感染：英國胃腸病學會推薦，在進行內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影時可靜脈給予單劑量的慶大霉素15 mgkg 預防膽管炎 (B 級)。IDgA 指南推薦對 -內(nèi)酰胺類藥物過敏且存在高感染風險的外科手術(shù)患者，靜脈給予單劑量的慶大霉素 5 mgkg 預防感染，對接受胃十二指腸手術(shù)的患者，術(shù)前可靜脈給予慶大霉素21/85聯(lián)合氯林可霉素預防感染；結(jié)腸手術(shù)患者，術(shù)前可給予靜脈單劑量甲硝唑及慶大霉素預防感染；頭頸部手術(shù)患者，術(shù)前可給予慶大霉素聯(lián)合克林霉素預防感染；接受前列腺手術(shù)的患者，若考慮大腸埃希菌為主要病原菌時，術(shù)前可給予慶大霉素預防感染(C 級)。(二 )超用法口服用藥：

48、一項前瞻性非隨機對照試驗研究結(jié)果表明，使用慶大霉素口服清除胃腸道定植的碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌安全有效；另一項隨機對照試驗研究結(jié)果表明，慶大霉素口服可有效去除定植在口咽及胃腸道的耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(C 級)。阿米卡星阿米卡星 (amikacin)對多數(shù)腸桿菌科細菌抗菌活性較好，對銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、葡萄球菌屬中甲氧西林敏感株亦有抗菌活性，但對鏈球菌屬及腸球菌屬抗菌活性較差，對厭氧菌無效。一、說明書摘要1目前國內(nèi)已批準的適應證：(1)銅綠假單胞菌及部分其他假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、不動桿菌屬、普羅威登斯菌屬等敏感革蘭陰性桿菌與葡萄球菌屬(甲氧西林敏感株 )所致嚴重感染，如菌血癥或敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、下呼吸道感