不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑

1、精品 不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10: 120.0/20.1/20.9 ） 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3： 36.06/36.07） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日時(shí) 分到達(dá)急診科時(shí)間：年 月 日時(shí)分 時(shí) 間 到達(dá)急診科（0 0 1010 分鐘） 到達(dá)急診科（0 0 3030 分鐘） 心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診 主 完成病史采集與體格檢查 描記“1818 導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始 1818 導(dǎo)聯(lián)心電 迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重

2、建治療或保守 要 治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 圖 診 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接 PCIPCI 和急 療 活 禁忌除外） 診 CABGCABG 治療方案 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患 動(dòng) 開始常規(guī)治療（參見(jiàn)不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常 者轉(zhuǎn)入 CCUCCU1續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必 規(guī)治療） 要性及風(fēng)險(xiǎn) 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 重癥監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 吸氧 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 臨時(shí)醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 重 描記“1818 導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片 記 2424 小時(shí)出入量 血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定 占 八、 臥床 醫(yī)

3、 血常規(guī) 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè) 囑 尿常規(guī) 等） 便常規(guī)+ +潛血 吸氧 血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì) 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?凝血功能 靜脈滴注硝酸甘油 感染性疾病篩查 建立靜脈通道 其他特殊醫(yī)囑 主 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 精品 要 “入院手續(xù)”等工作 特級(jí)護(hù)理 護(hù) 理 工 作 精品 靜脈取血 病 情 變 異 記 錄 無(wú)有，原因： 1.1. 2.2. 無(wú)有，原因： 1.1. 2.2. 護(hù) 士 簽 名 醫(yī) 師 簽 名 時(shí) 間 到達(dá)急診科（0 06060 分鐘） 住院第 1 1 天（CCUCCU 主 要 診 療 活 動(dòng) 對(duì)需要進(jìn)行“

4、急診冠造和血運(yùn)重建”治療 的高?；颊撸?向患者及家屬交待病情和治療措施 簽署“手術(shù)知情同意書” 行“急診介入”治療 術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹 林及氯吡咯雷） 術(shù)前水化（腎功能不全者） 維持合適的血壓、心率、心功能和重要 臟器功能，能承受急診造影及血運(yùn)重建 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素） 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入 CCUCCU 或外科恢復(fù)室繼 續(xù)治療 監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況； 觀察有無(wú)心電圖變化； 檢查有無(wú) 血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估， 制訂下一步診療方案 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 不穩(wěn)定性心絞

5、痛常規(guī)藥物治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防感染（必要時(shí)） 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層 ，評(píng)價(jià) 手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高?；颊邞?yīng)在入院后 1212- -4848 小 時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建 重 占 八、 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 精品 醫(yī) 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 囑 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 吸氧 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和 病危通知 度監(jiān)測(cè)等） 臥床或床旁活動(dòng) 吸氧 流食或半流食 記 2424 小時(shí)出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 精品 保持大便通暢 3阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI ACEI （

6、如無(wú)禁忌癥：低血壓、肺淤血或 LVEFC0.40LVEFC0.40、高 血壓或糖尿病者，應(yīng)在 2424 小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用 A A RBRB 治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+ +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2 2- -8 8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物 床旁胸片、 床旁超聲心動(dòng)圖 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?靜脈滴注硝酸甘油 急診血運(yùn)重建治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮 造影劑皮試 術(shù)前鎮(zhèn)靜 預(yù)防性抗感染 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林 + +氯 吡格雷） 精品 時(shí)間 住院第 2 2天(CCU 住院第 3 3 天(CCU)(CC

7、U) 主要 診療 工作 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況 觀察有無(wú)心電圖變化 監(jiān)測(cè)有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功能 完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄 精品 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂診療方案 完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建 的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 半流食或低鹽低脂普食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 保持大便通暢 重點(diǎn) 口 B阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） 醫(yī)囑 口 ACEIA

8、CEI 或 ARBARB 治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+ +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2 2- -8 8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉(zhuǎn)岀 CCUCCU 對(duì)于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖 也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家 2 2 - -2424 小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察 2424- -4848小時(shí)后出院。 轉(zhuǎn)岀者完成轉(zhuǎn)科記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 保持大便通暢 3阻滯劑（無(wú)禁忌證

9、者常規(guī)使用） ACEIACEI 或 ARBARB 臺(tái)療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+ +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2 2- -8 8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 配合醫(yī)療工作 生活與心理護(hù)理 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教 如果患者可以轉(zhuǎn)岀 CCUCCU 辦理轉(zhuǎn)岀 CCCCU U 事項(xiàng) 如果患者不能轉(zhuǎn)出 CCUCCU 記錄原因 配合急救和診療 主要 生活與心理護(hù)理 護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康 工作 復(fù)和鍛煉 配合穩(wěn)定患者由 CCUCCU 轉(zhuǎn)至普通病房 精品 病情 變異 記錄 無(wú)有，原因: 無(wú)有，原因: 精品 1.

10、1. 2.2. 1.1. 2.2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 4 4- -6 6 天（普通病房第 1 1- -3 3 天） 住院第 7 7- -9 9 天（普通病房第 2 2- -5 5 天） 住院第 8 8- -1414 天（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 如果患者可以岀院： 效果評(píng)估 預(yù)防并發(fā)癥 通知岀院處 確定下一步治療方案 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括 PCPC 通知患者及其家屬岀院 主要 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 I I、CABGCABG 向患者交待岀院后注意事項(xiàng)， 預(yù) 診療 工作 完成“轉(zhuǎn)科記錄” 完成擇期 PCIPCI 約

11、復(fù)診日期 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 心功能再評(píng)價(jià) 將“岀院總結(jié)”交給患者 血運(yùn)重建術(shù)（PCIPCI 或 CABGCABG 患 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估 如果患者不能出院， 請(qǐng)?jiān)凇安〕?者術(shù)后治療 確定患者是否可以岀院 記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 康復(fù)和宣教 二級(jí)預(yù)防的方案 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 岀院醫(yī)囑： 床旁活動(dòng) 室內(nèi)或室外活動(dòng) 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、 改善 生活方式（戒煙） 低鹽低脂普食 低鹽低脂普食 控制高血壓、高血脂、糖尿病等 重點(diǎn) B受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常 B受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī) 危險(xiǎn)因素 醫(yī)

12、囑 規(guī)使用） 使用） 岀院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類 ACEIACEI 或 ARBARB 治療（酌情） ACEIACEI 或 ARBARB 治療（酌情） 藥物、抗血小板藥物、B阻滯劑、A A 口服硝酸酯類藥物 口服硝酸酯類藥物 CEICEI、鈣拮抗劑等 阿司匹林+ +氯吡格雷聯(lián)用 阿司匹林+ +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 定期復(fù)查 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2 2- -8 8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 精品 臨時(shí)醫(yī)囑: 心電圖 心臟超聲 鈣拮抗劑（酌情） 口胸片 肝腎功能、電解質(zhì) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能 主要 護(hù)理 工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層， 指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期