腰椎椎弓根螺釘位置及深度的判斷

1、腰椎椎弓根螺釘位置及深度的判斷首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科杜心如一、何時(shí)需進(jìn)行椎弓根螺釘判斷5、術(shù)中指導(dǎo)操作5、術(shù)后評估S、隨訪二、采用何種方法進(jìn)行判斷5、術(shù)中拍片：側(cè)位-必須， 正位可以選用72、術(shù)中C形臂透視/3、術(shù)后腰椎正、側(cè)位片-必須5、術(shù)后CT及三維重建-可以選用S/5、MRI 一般不單純用于評估螺釘S、術(shù)中需要判定的內(nèi)容,植入椎弓根螺釘?shù)难倒?jié)段'螺釘是否與腰椎上終板平行螺釘深度,螺釘在椎弓根內(nèi)的位置：（上、下切跡）左右側(cè)螺釘是否對稱上下螺釘是否平行是否在一條線上 5、術(shù)后需要判定的內(nèi)容除印證術(shù)中判斷指標(biāo)外，還要重點(diǎn)在正位片上判斷:二內(nèi)固定系統(tǒng)位置對稱二上下釘尾長度二生

2、理彎曲S、隨訪需要判定的內(nèi)容,除與術(shù)后內(nèi)容進(jìn)行對比外，還要注意：二有無螺釘松動(dòng) 斷裂、切割、拔出二有無內(nèi)固定系統(tǒng)螺帽松動(dòng)、脫落乙矯正有無丟失三、術(shù)中如何進(jìn)行判定一般先使用定位導(dǎo)針也可以用克氏針、斯氏針最好兩側(cè)用不同形狀的導(dǎo)針r 1注意去掉拉鉤等造成陰影的物品兩側(cè)用不同形狀的導(dǎo)針植入導(dǎo)針后術(shù)中C形臂透視，注意：減少釘?shù)纼?nèi)出血可用骨蠟臨時(shí)封閉釘?shù)揽诎纬龑?dǎo)針擰入椎弓根螺釘再次C形臂透視1、腰椎側(cè)位片判斷椎弓根螺釘深度的基礎(chǔ)及應(yīng)用CT雖然準(zhǔn)確但術(shù)中不能用1腰椎側(cè)位片最實(shí)用r 1其中螺釘深度最難判斷：因?yàn)檠底刁w是橢圓形，側(cè)位片顯示的椎體前緣是椎體最前方的前緣。即使螺釘已 穿出椎體前緣，腰椎側(cè)位片仍顯示

3、釘尖在椎體內(nèi)的錯(cuò)覺2、針對此問題進(jìn)行X線解剖學(xué)觀察31套腰椎標(biāo)本（315個(gè)椎弓根）用1mm直徑的軟鋼絲緊緊纏繞椎弓根最狹窄處的皮質(zhì)在人字幡頂點(diǎn)，打一骨孔，將克氏針尾端向外傾斜5。15。，沿椎弓根長軸鉆入椎體至前緣皮質(zhì)，退出克氏針，置入18號直鋼絲段拍攝正、側(cè)位片及各個(gè)腰椎的橫斷面X線片觀察椎弓根顯影與鋼絲圈顯影的關(guān)系直鋼絲段與鋼絲圈及椎弓根的關(guān)系直鋼絲與矢狀面的角度及其與椎弓根中心及四周骨皮質(zhì)的關(guān)系3、針對此問題進(jìn)行X線解剖學(xué)觀察膠片腔片圖7腰椎正位，側(cè)位X線片拍攝示蹇圖X線管球圖7腰椎橫斷面X片拍攝示意圖腰椎橫斷面X線片拍攝示意圖腰椎冠狀位X線片單一圖觀察標(biāo)本排列后拍攝X光片進(jìn)針深度比率=a

4、/bX100%進(jìn)針深度比率二a/bX100%圖13A X線片人字崎法椎弓根蝶釘進(jìn)釘深度比率計(jì)算示意圖（左：側(cè)位片:右；橫斷面片）進(jìn)釘深度比例圖13B X線側(cè)位片推測螺釘長度示意圖d= （bx進(jìn)針深度比率）/X線片放大率x COS a ）土螺釘氐度b： X線側(cè)位片上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙下緣至椎體前緣距離。:螺釘與矢狀血的央角X線側(cè)位片測螺釘長度4、正位片放射解剖學(xué)結(jié)果L1L3椎弓根四周皮質(zhì)均能顯影且在鋼絲圈顯影之內(nèi)L4、L5外側(cè)骨皮質(zhì)未見顯影鋼絲段位于椎弓根內(nèi)，呈一短斜的線段5、正位片放射解剖學(xué)結(jié)果螺釘釘?shù)牢挥谧倒行匿摻z前端的投影位于椎體前皮質(zhì)影之后進(jìn)釘深度最大比率 L1- L5為（85- 90）

5、 %6、結(jié)論螺釘在椎體內(nèi)占前后徑 85°/為最大深度超過此值預(yù)示螺釘已穿出椎體如果螺釘尖端已達(dá)側(cè)位片顯示的椎體前緣，則肯定已穿出椎體，說明螺釘太長，應(yīng)更換較短螺釘7、腰椎正位片判斷椎弓根顯影部位是其最狹窄的中間處實(shí)際上由于椎弓根軸線并非是矢狀位，而是與正中矢狀位呈 15度夾角，在正位片上椎弓根橫徑只能近似其實(shí)際值。螺釘呈尖端向內(nèi)斜的短的斜行線段螺釘通過椎弓根內(nèi)X線管球圖12推弓根狹窄部位顯影示意圖椎弓根狹窄部位顯影示意圖實(shí)驗(yàn)所見臨床病例8、CT用于椎弓根螺釘判斷注意螺釘偽影影響CT可判斷以下內(nèi)容：O螺釘是否進(jìn)入椎管。,螺釘是否在椎弓根內(nèi)C'螺釘是否穿出椎體CT在術(shù)后及隨訪時(shí)可以選用但應(yīng)首先拍腰椎正側(cè)位片螺釘偽影術(shù)后X線片術(shù)后CT9、腰椎斜位片也可以用于椎弓根螺釘?shù)呐卸@示螺釘尖端與椎體前緣關(guān)系有明顯優(yōu)勢再不能應(yīng)用CT者可選擇結(jié)合正側(cè)位片可以滿足判斷需要腰椎斜位片判定椎弓根螺釘位置的機(jī)理腰椎斜位片判定椎弓根螺釘位置的機(jī)理腰椎斜位片判定椎弓根螺釘位置病例：男，48歲，L