導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南2015年4

1、 婦科婦科 醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn) 主講人主講人 茍瑜茍瑜 時間：時間：2015年年4月月16日日參與人員：導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南茍瑜2015年年4月月16日日2011 急救 繼教 培訓(xùn)指南亮點指南亮點對進行插管和維護操作的相關(guān)人員進行培訓(xùn)和教育對進行插管和維護操作的相關(guān)人員進行培訓(xùn)和教育1在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施2用含氯己定濃度超過用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒的酒精溶液進行皮膚消毒3避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段4當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方

2、法仍不能降低感染率時，使用消當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料定的海綿敷料52011 急救 繼教 培訓(xùn)一、教育、培訓(xùn)與人員配備一、教育、培訓(xùn)與人員配備v 1.明確插管指征、正確操作和維護程序及正確感染控制措施。（A類）v 2.對進行導(dǎo)管插入和維護的相關(guān)人員對指南知曉和遵從程度進行周期性評估。（A類）v 3.只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護的人員才能被指派本項操作。（A類）v 4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗的護士或患護比例增加，與I

3、CU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（B類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)二、導(dǎo)管及插管部位選擇二、導(dǎo)管及插管部位選擇v （一）、外周及中線導(dǎo)管（midline catheter）v 1.對于成人，應(yīng)選擇上肢部位進行插管。（類）v 2.對于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）部位進行插管。（類）v 3.根據(jù)插管目的、維持時間、了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個人經(jīng)驗等因素，選擇導(dǎo)管種類。（B類）v 4.避免在給藥或輸液時使用鋼針，以防止液體外滲時發(fā)生組織壞死。（A類）v 5.當(dāng)靜脈輸液治療可能要超過6天時，應(yīng)使用中線導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。（類）2011 急救

4、 繼教 培訓(xùn)二、導(dǎo)管及插管部位選擇二、導(dǎo)管及插管部位選擇v 6.對于使用透明敷料者，通過敷料外觸診辨別是否有疼痛和肉眼觀察，每天評估插管部位情況。對于使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象，否則不應(yīng)揭除。（類）v 7.當(dāng)患者出現(xiàn)靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感染或?qū)Ч芄收蠒r，及時拔出外周靜脈置管。（B類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)二、導(dǎo)管及插管部位選擇二、導(dǎo)管及插管部位選擇v （二）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）v 1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，

5、置管錯位）的風(fēng)險。（A類）v 2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（A類）v 3.當(dāng)對成人進行非隧道式中心靜脈置管操作時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險。（B類）v 4.對于隧道式CVC放置部位，尚無適宜推薦意見。（未明確）v 5.對于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。（A類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)二、導(dǎo)管及插管部位選擇二、導(dǎo)管及插管部位選擇v 6.對于須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)采用造瘺或植入等方式而非CVC。（A類）v 7.使用超聲引導(dǎo)進行中心靜脈置管（如果這項技術(shù)可用的話），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。超

6、聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用。（B類）v 8.使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。（B類）v 9.關(guān)于胃腸外營養(yǎng)置管，尚無推薦意見。（未明確）v 10.當(dāng)無必要時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。（A類）v 11.當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時內(nèi)。（B類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)三、手衛(wèi)生和無菌操作三、手衛(wèi)生和無菌操作v 1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導(dǎo)管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（B類）v 2.

7、在進行插管和維護操作時須無菌操作。（B類）v 3.進行周圍靜脈置管時，若對插管部位進行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（C類）v 4.進行動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時，必須佩戴無菌手套。（A類）v 5.更換導(dǎo)絲操作時，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。（類）v 6.更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（C類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)四、最大無菌屏障措施四、最大無菌屏障措施v 1.在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（B類）v 2.肺動脈插管時，應(yīng)使用無菌套管進行保護。（B類）2011

8、 急救 繼教 培訓(xùn)五、插管部位皮膚準(zhǔn)備五、插管部位皮膚準(zhǔn)備v 1.在進行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進行清潔皮膚。（B類）v 2.在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（A類）v 3.尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）v 4.關(guān)于氯己定在2個月的患者使用暫時性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（B類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)六、

9、插管部位敷料應(yīng)用六、插管部位敷料應(yīng)用v 13.尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）v 14.更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（B類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)七、患者清潔七、患者清潔v 使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)八、導(dǎo)管固定裝置八、導(dǎo)管固定裝置v 使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。（類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)九、抗菌藥九、抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管消毒劑涂層導(dǎo)管v 對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABS

10、I率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應(yīng)包括至少有以下三個組成部分：教育人插入和維護導(dǎo)管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。（A類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)十、全身性抗生素預(yù)防十、全身性抗生素預(yù)防v 不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（B類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)十一、抗生素十一、抗生素/消毒劑軟膏消毒劑軟膏v 在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導(dǎo)管的

11、材料不會與油膏發(fā)生反應(yīng)）。（B類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)十二、抗菌藥物封管、抗菌十二、抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防v 對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)十三、抗凝劑十三、抗凝劑2011 急救 繼教 培訓(xùn)十四、更換外周及中線導(dǎo)管十四、更換外周及中線導(dǎo)管v 1. 對于成人，不需要短于7296小時更換外周置管來減少感染和靜脈炎的風(fēng)險。（B類）v 2. 在成人，關(guān)于更換外周導(dǎo)管的臨床指征，尚無推薦意見。（未明確）v 3. 在兒童，僅在有臨床指征時更換外周導(dǎo)管。（B類

12、）2011 急救 繼教 培訓(xùn)十五、更換十五、更換CVC、PICC及及血透導(dǎo)管血透導(dǎo)管 v 1. 不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（B類）2. 不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評估。（類）3. 對于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來預(yù)防感染。（B類）4. 對于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，不要通過導(dǎo)絲更換。（B類）5. 當(dāng)沒有明顯感染證據(jù)時，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換有故障的非隧道式導(dǎo)管。（B類）6. 在通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管時，在對新導(dǎo)管進行操作前，須重新更換無菌手套。（類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)十六、臍帶導(dǎo)管十六、臍帶導(dǎo)管v 1. 當(dāng)出現(xiàn)

13、任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象時，移除臍動脈導(dǎo)管，而且不要重置。（類）v 2. 當(dāng)出現(xiàn)CRBSI或血栓征象時，移除臍靜脈導(dǎo)管，而且不要重置。（類）v 3. 關(guān)于對臍帶導(dǎo)管使用抗菌藥物尚無推薦意見。（未明確）v 4. 在臍帶插管前，對插管部位用消毒劑進行清潔。避免使用碘酒，因為其對新生兒甲狀腺有潛在影響。可使用其他含碘制劑（如聚維酮碘）。（B類）v 5. 不要在插管部位涂抹抗菌軟膏，因為此舉可以導(dǎo)致真菌感染和抗菌藥物耐藥。（A類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)十六、臍帶導(dǎo)管十六、臍帶導(dǎo)管v 6. 使用低劑量肝素（0.251.0 U/ml）注入臍動脈導(dǎo)管封管。（B類）v 7. 在不需要置管

14、，或發(fā)現(xiàn)有下肢血管功能不全跡象時，盡快拔除臍帶導(dǎo)管。臍動脈導(dǎo)管留置最多不超過5天。（類）v 8. 在不需要時，應(yīng)盡快拔除臍靜脈導(dǎo)管，但如果無菌技術(shù)得當(dāng)，其可最多留置14天。（類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)十七、成人和兒童患者外周十七、成人和兒童患者外周動脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測裝置動脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測裝置v 1. 對于成人，選擇橈、肱、足背動靜脈較股動靜脈或腋窩更有利于預(yù)防感染。（B類）v 2. 對于兒童，不應(yīng)使用肱動靜脈，選用背部及脛骨后血管較股部或腋窩部血管更有利于預(yù)防感染。（類）v 3. 在外周動脈穿刺操作時，最少佩戴帽子、口罩和無菌手套，并使用小的無菌布。（B類）v 4. 在進行腋窩或股動脈置管

15、時，應(yīng)采用最大無菌屏障措施。（類）v 5. 僅在有臨床指征時才更換動脈導(dǎo)管。（類）v 6. 不再需要時盡早移除導(dǎo)管。（類）v 7. 盡可能使用一次性轉(zhuǎn)導(dǎo)裝置。（B類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)十七、成人和兒童患者外周十七、成人和兒童患者外周動脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測裝置動脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測裝置v 8. 不要常規(guī)更換動脈置管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（類）v 9. 一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時更換，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（B類）v 10. 保持壓力監(jiān)測系統(tǒng)所有部件（包括校準(zhǔn)設(shè)備和沖洗液）無菌。（A類）v 11. 盡量減少對壓力監(jiān)測裝置的操作。應(yīng)用封閉沖洗系統(tǒng)（即連續(xù)

16、沖洗），而不是開放系統(tǒng)（即使用注射器和三通閥），來保持壓力監(jiān)測導(dǎo)管通暢。（類）v 12. 若壓力監(jiān)測裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。（A類）v 13. 不可通過壓力監(jiān)測裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營養(yǎng)液體。（A類）v 14. 若不能使用一次性壓力換能器，可重復(fù)使用的換能器應(yīng)依據(jù)廠家說明書建議的方法進行滅菌。（A類）2011 急救 繼教 培訓(xùn)十八、更換給藥裝置十八、更換給藥裝置v 1. 對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。（A類）v 2. 關(guān)于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見。（未明確）v 3. 關(guān)于更換給藥針的時間間隔，尚無推薦意見。（未明確）v 4. 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管。（B類）v 5. 輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應(yīng)在每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。（A類）v 6. 關(guān)于給藥針留置時間，尚無推薦意見。2011 急救 繼教 培訓(xùn) 十九、無針導(dǎo)