百草枯中毒病案及學(xué)習(xí)ppt課件

1、PICUPICU病例討論病例討論基本資料基本資料 患兒，女，患兒，女，1313歲，四川阿壩茂縣人歲，四川阿壩茂縣人 主訴主訴 惡心、嘔吐惡心、嘔吐1 1周，黃染周，黃染4 4天，發(fā)熱、咳嗽、氣促天，發(fā)熱、咳嗽、氣促2 2天天現(xiàn)病史現(xiàn)病史1 1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐劇烈，非噴射狀，開(kāi)始周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐劇烈，非噴射狀，開(kāi)始呈綠色物質(zhì)少許，后為胃內(nèi)容物，未見(jiàn)咖啡色樣物質(zhì)呈綠色物質(zhì)少許，后為胃內(nèi)容物，未見(jiàn)咖啡色樣物質(zhì)4 4天前出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴精神萎靡、厭油、食欲低下天前出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴精神萎靡、厭油、食欲低下2 2天前，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫天前，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫3838，

2、同時(shí)咳嗽、氣促伴發(fā)紺，咳嗽不，同時(shí)咳嗽、氣促伴發(fā)紺，咳嗽不劇烈，咳黃白色痰劇烈，咳黃白色痰無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉，無(wú)心悸、頭暈、頭痛、抽搐，無(wú)腰背痛無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉，無(wú)心悸、頭暈、頭痛、抽搐，無(wú)腰背痛、茶色尿；無(wú)咯血、胸痛、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等、茶色尿；無(wú)咯血、胸痛、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等患兒精神、睡眠差，小便色黃，大便正常，體重?zé)o明顯變化患兒精神、睡眠差，小便色黃，大便正常，體重?zé)o明顯變化 無(wú)特殊無(wú)特殊 否認(rèn)藥物、毒物接觸及誤服史否認(rèn)藥物、毒物接觸及誤服史 ( (后話(huà)：多次追問(wèn)病史后話(huà)：多次追問(wèn)病史- -后來(lái)家屬在家中反復(fù)尋找找后來(lái)家屬在家中反復(fù)尋找找到百草枯空瓶到百草枯空瓶) ) 否認(rèn)參加集體宴會(huì)史否

3、認(rèn)參加集體宴會(huì)史出生、個(gè)人、既往、家族史出生、個(gè)人、既往、家族史平車(chē)推入病房，平車(chē)推入病房，T 37，P 121次次/分，分，R 55次次/分，分，BP 125/80mmHg，SaO2 92%（鼻導(dǎo)管吸氧）（鼻導(dǎo)管吸氧）急性重病容，神志清楚，皮膚鞏膜輕度黃染，全身未見(jiàn)皮疹、水急性重病容，神志清楚，皮膚鞏膜輕度黃染，全身未見(jiàn)皮疹、水腫及出血點(diǎn)，左側(cè)頜下捫及一枚直徑腫及出血點(diǎn)，左側(cè)頜下捫及一枚直徑0.5cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟咽部充血，雙扁桃體咽部充血，雙扁桃體II-III，有黃白色膜狀分泌物附著，有黃白色膜狀分泌物附著呼吸淺促，三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗糙，未聞及啰音呼吸淺促，三凹征陽(yáng)

4、性，雙肺呼吸音粗糙，未聞及啰音心腹查體無(wú)特殊，心腹查體無(wú)特殊，NS查體無(wú)明顯異常查體無(wú)明顯異常入院查體入院查體 入院時(shí)胸入院時(shí)胸X X：雙肺紋理稍多、模糊，心影不大，雙肺下雙肺紋理稍多、模糊，心影不大，雙肺下野透光度降低，多為乳腺影所致，其他待排野透光度降低，多為乳腺影所致，其他待排 10h10h后胸腹部后胸腹部CTCT：1 1、雙肺改變考慮多為炎癥、雙肺改變考慮多為炎癥, ,并肺間質(zhì)并肺間質(zhì)改變，其他待排；改變，其他待排；2 2、腹部平掃（、腹部平掃（- -） 1W1W后胸部后胸部CTCT：雙肺改變考慮多為炎癥：雙肺改變考慮多為炎癥, ,并肺間質(zhì)改變雙并肺間質(zhì)改變雙側(cè)胸膜增厚側(cè)胸膜增厚輔助檢

5、查輔助檢查10小時(shí)后胸CT1周后胸CT入院時(shí)胸X 10h10h后胸腹部后胸腹部CTCT：1 1、雙肺改變考慮多為炎癥、雙肺改變考慮多為炎癥, ,并肺并肺間質(zhì)改變，其他待排；間質(zhì)改變，其他待排；2 2、腹部平掃（、腹部平掃（- -） 1W1W后胸部后胸部CTCT：雙肺改變考慮多為炎癥：雙肺改變考慮多為炎癥, ,并肺間質(zhì)改變并肺間質(zhì)改變雙側(cè)胸膜增厚雙側(cè)胸膜增厚輔助檢查輔助檢查降鈣素原：降鈣素原：0.29ng/ml0.29ng/mlCRPCRP：9.0mg/L9.0mg/L 時(shí)間時(shí)間 WBC WBC( (10109 9/L)/L)NectNect(%)(%)RBCRBC( (10101212/L)/

6、L)HB HB (g/l)(g/l)PLT PLT ( (10109 9/L)/L)入院入院14.414.480.280.25.195.191531533203203 3天后天后15.815.877.577.54.434.43128128449449血常規(guī)：血常規(guī)：輔助檢查：血?dú)廨o助檢查：血?dú)鈺r(shí)間時(shí)間 PH PCO2 PO2 SaO2 BE-ECF BE SB HCO3 入院入院7.514.58.1934.14.2282720h后后（面罩）（面罩）7.524.74.7755.75.72828上機(jī)后上機(jī)后7.486.84.97514.512.63438輔助檢查輔助檢查 肝功能：肝功能： ALT

7、764U/L，AST 553U/L ，LDH 1541U/L TB75.8umol/L，BU 29.7umol/L，BC 46.10umol/L 血氨血氨 53.7umol/L 凝血功能：正常凝血功能：正常 腎功能：腎功能：BUN 20.88mmol/L，Cr 171umol/L 血電解質(zhì)：血鉀血電解質(zhì)：血鉀 3.0mmol/L TORCH：CMV-IgG 、Ru-IgG 、HSV-IgG EBV抗體譜：抗體譜： 抗抗EBV核抗原核抗原IgG抗體抗體 陽(yáng)性，陽(yáng)性， 抗抗EBV衣殼抗原衣殼抗原IgG抗體抗體 陽(yáng)性陽(yáng)性 衣殼抗原衣殼抗原IgG抗體親和力抗體親和力 高親和力高親和力 lEBV核酸：正

8、常核酸：正常輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查 輸血前免疫全套、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、真菌輸血前免疫全套、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、真菌G試驗(yàn)均未見(jiàn)異常試驗(yàn)均未見(jiàn)異常 甲功全套：甲功全套：T3 0.61nmol/L，TSH 0.144mIU/L，F(xiàn)T3 3.6pmol/L，余正常，余正常 自身抗體陰性，銅藍(lán)蛋白正常自身抗體陰性，銅藍(lán)蛋白正常 討論目的討論目的 診治方案診治方案急性百草枯中毒專(zhuān)家診治共識(shí)急性百草枯中毒專(zhuān)家診治共識(shí) （20132013）內(nèi)容內(nèi)容 前言介紹前言介紹 毒代動(dòng)力學(xué)毒代動(dòng)力學(xué) 中毒機(jī)制中毒機(jī)制 臨床分型、表現(xiàn)臨床分型、表現(xiàn) 診斷診斷 治療治療百草枯（百草枯（Paraq

9、uatParaquat，PQPQ）又名對(duì)草快、殺草快、俗名）又名對(duì)草快、殺草快、俗名“克克蕪蹤蕪蹤”、“一掃光一掃光” ；20%20%溶液，加入著色劑呈溶液，加入著色劑呈藍(lán)色藍(lán)色/ /墨墨綠色綠色前言前言前言前言 PQPQ，世界廣泛應(yīng)用除草劑；接觸土壤后迅速失活，在，世界廣泛應(yīng)用除草劑；接觸土壤后迅速失活，在土壤中無(wú)殘留土壤中無(wú)殘留 繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之第二位，死亡絕對(duì)數(shù)第一位繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之第二位，死亡絕對(duì)數(shù)第一位 經(jīng)消化道、皮膚、呼吸道吸收經(jīng)消化道、皮膚、呼吸道吸收 致死劑量致死劑量1-3g1-3g （ 20%20%溶液：溶液：5-15ml5-15ml ） 缺乏特效治療方法；病死率很高，達(dá)

10、缺乏特效治療方法；病死率很高，達(dá)50-70%50-70%毒代動(dòng)力學(xué)毒代動(dòng)力學(xué)- -吸收吸收 口服僅口服僅5-10%5-10%被吸收，其余通過(guò)糞便排出。胃被吸收，其余通過(guò)糞便排出。胃腸道吸收非?？欤s在腸道吸收非?？欤s在0.5-40.5-4小時(shí)血藥濃度達(dá)小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰高峰 皮膚吸收的可能性較小皮膚吸收的可能性較小 經(jīng)鼻吸入可出現(xiàn)呼吸道局部癥狀經(jīng)鼻吸入可出現(xiàn)呼吸道局部癥狀毒代動(dòng)力學(xué)毒代動(dòng)力學(xué)- -分布分布 血漿峰濃度血漿峰濃度0.5-4h0.5-4h左右，與血漿白蛋白結(jié)合很少左右，與血漿白蛋白結(jié)合很少 肺肺最主要靶器官，是血漿中濃度的最主要靶器官，是血漿中濃度的10-9010-90倍倍（ 4

11、-7h4-7h ）毒代動(dòng)力學(xué)毒代動(dòng)力學(xué)排泄排泄 腎臟腎臟最主要排泄器官最主要排泄器官 1 1）腎功能正常：腎功能正常：80%-90% 680%-90% 6小時(shí)內(nèi)以尿液排出，小時(shí)內(nèi)以尿液排出，2424小時(shí)小時(shí)排泄完畢排泄完畢 2 2）腎功能受損：排泄速度明顯減慢，組織濃度相應(yīng)增高）腎功能受損：排泄速度明顯減慢，組織濃度相應(yīng)增高中毒機(jī)制中毒機(jī)制臨床分型臨床分型 輕型輕型 攝入百草枯的量攝入百草枯的量2020毫克毫克/kg/kg體重體重 中到重型中到重型 攝入百草枯的量攝入百草枯的量2020毫克毫克/kg/kg體重體重 暴發(fā)型暴發(fā)型 攝入百草枯的量攝入百草枯的量4040毫克毫克/kg/kg體重體重臨

12、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輕型：輕型：無(wú)臨床癥狀或消化道癥狀無(wú)臨床癥狀或消化道癥狀 中中- -重型：重型：僅少部分患者存活，多數(shù)患者僅少部分患者存活，多數(shù)患者2-32-3周死于肺衰竭周死于肺衰竭 服后服后: :立即嘔吐立即嘔吐 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí): :腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍 12-24h:12-24h:急性腎小管壞死和腎功能衰竭急性腎小管壞死和腎功能衰竭 1-4d:1-4d:肺出血、咳血、胸腔積液；肝損傷、心動(dòng)過(guò)速肺出血、咳血、胸腔積液；肝損傷、心動(dòng)過(guò)速 1-2W:1-2W:肺功能惡化，肺纖維化、實(shí)變，肺衰竭肺功能惡化，肺纖維化、實(shí)變，肺衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 暴發(fā)型：暴發(fā)型： 1-4

13、1-4天內(nèi)死于多臟器功能衰竭天內(nèi)死于多臟器功能衰竭 診斷診斷 百草枯服用或者接觸史百草枯服用或者接觸史 胃腸道癥狀、口咽部潰瘍等協(xié)助診斷胃腸道癥狀、口咽部潰瘍等協(xié)助診斷 血、尿中百草枯成分確立診斷；與預(yù)后密切相關(guān)血、尿中百草枯成分確立診斷；與預(yù)后密切相關(guān)治療治療 阻止吸收阻止吸收 增加清除增加清除 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 對(duì)癥支持對(duì)癥支持口服百草枯急性中毒救治流程口服百草枯急性中毒救治流程如下圖如下圖臨床診斷成立：1.服用史2.口服證據(jù)（空瓶、殘留物）3.臨床癥狀確診：1.血漿檢測(cè)到2.尿液檢測(cè)到阻斷吸收、增加清除：1.立即催吐；洗胃（清水、肥皂水/1-2%NaHCO3液，5L）2.吸附劑：15%漂白土溶液 （成人1000ml，兒童15ml/kg） 活性炭（成人100g，兒童2g/kg）3.導(dǎo)瀉：甘露醇250ml，硫酸鎂60g是后續(xù)吸附及導(dǎo)瀉治療：1.連續(xù)口服漂白土/活性炭2.中藥導(dǎo)瀉（大黃、芒硝、甘草）對(duì)癥支持：1.鎮(zhèn)痛2.限制氧療