內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量檢查表

1、病房護(hù)理質(zhì)量檢查表（內(nèi)科）日期： 年 月 日項(xiàng) 目類別考核 內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)分 值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分實(shí)得分、臨 床 護(hù) 理 質(zhì) 量30分（一）基礎(chǔ)護(hù) 理15分護(hù)士 素質(zhì)護(hù)士著裝（護(hù)士衣、褲）、佩戴胸卡、衣帽整潔、 長發(fā)戴統(tǒng)一發(fā)結(jié)、淡妝上崗、不戴耳環(huán)、手鐲、 戒指、腳鏈、不留長指甲、一律穿護(hù)士鞋、衣領(lǐng)、 衣袖、裙擺不能露岀工作服。符合護(hù)士儀容儀表、 言語規(guī)范、行為舉止要求、端莊、自然大方、面 帶微笑1一項(xiàng)不符每人扣1分，縷次不改加扣10分。病人 一覽 表和 卡片填全各項(xiàng)目內(nèi)容，有護(hù)理標(biāo)志，飲食標(biāo)志。1檢查卡與病案，床頭卡三者相符，缺 一項(xiàng)不符扣全分。病人 疾病 指導(dǎo) 健康 宣教執(zhí)行護(hù)理程序操作前詳細(xì)了解患

2、者的既往史、藥物過敏史、向患者告知操作的目的、方法、用藥 方式、方法、操作過程、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)、 所需時間等；交待要詳細(xì)、無誤、無遺漏；反復(fù) 溝通直至患者接受程度良好。2告知有誤、患者不理解、不懂、不配 合、不得分。護(hù)士不執(zhí)行不得分。生命 體征 的觀 察及 護(hù)理生命體征觀察及時、處理正確。2觀察不到位、不及時、發(fā)現(xiàn)異常不匯 報(bào)，每一項(xiàng)扣1分陪送 制送 檢制 執(zhí)行認(rèn)真執(zhí)行陪送制、送檢制，服務(wù)到位、患者滿意2服務(wù)不到位、患者不滿意，每一例扣1分病房 護(hù)士 分診 職責(zé) 履行對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫；加 強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就 診；發(fā)現(xiàn)傳染病患要及時隔離，并指導(dǎo)

3、就診；復(fù)查 再分診，保證患者專科專治。1每一項(xiàng)做不到位或漏項(xiàng)扣1分護(hù)理 盤準(zhǔn) 備各類護(hù)理盤健全，用物齊備，標(biāo)識清晰。1用物不足、標(biāo)識不清各扣 1分臨床 專項(xiàng) 護(hù)理 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)范1見附錄醫(yī)囑、 查對 制度 執(zhí)行正確執(zhí)行醫(yī)囑及查對：做到每班、每日、夜、24小時、每周查對；并簽字及記錄；發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不符 應(yīng)及時詢問或報(bào)告。確定無誤方能執(zhí)行。2醫(yī)囑執(zhí)行有誤、未核對、核對不及時、 不得分；該報(bào)不報(bào)的不得分并視情況 加罰（10分以上）。應(yīng)急 處理發(fā)現(xiàn)患者病情危急、立即通知并緊急情況應(yīng)實(shí)施 必要救護(hù)。1未發(fā)現(xiàn)病情變化、發(fā)現(xiàn)未實(shí)施救護(hù)、 未實(shí)施轉(zhuǎn)級護(hù)理制度、不得分并視情 節(jié)嚴(yán)重程度加罰（10分以上）皮膚 護(hù)理

4、、 臥位 安全患者頭發(fā)指（趾）甲清潔整齊；口腔皮膚清潔、床鋪干燥整潔；無壓瘡、燙傷、墜床和 其他護(hù)理并發(fā)癥；臥位正確舒適，各管道固定良 好、通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求；晨晚間護(hù)理執(zhí)行 到位，做好岀入院護(hù)理。1每一項(xiàng)不合格扣1分，有并發(fā)癥岀現(xiàn) 不得分（二）危重患者 護(hù)理 質(zhì)量5分1、護(hù)理程 序觀察一評估一確定診斷一計(jì)劃一落實(shí)符合護(hù)理 程序（要求措施與記錄一律在本班完成；有記錄、 有措施、有效果）1每一項(xiàng)不符合扣1分2、病情觀 察及 護(hù)理能及時發(fā)現(xiàn)病人癥狀突變，做到及時上報(bào)并給予 及時的轉(zhuǎn)級護(hù)理1分級護(hù)理執(zhí)行不到位、未及時上報(bào)、 轉(zhuǎn)級各扣1分3、心 理護(hù) 理及 健康 宣教能按病人所需給予健康宣教，制定

5、合理的護(hù)理計(jì) 戈卩，完成護(hù)理程序1每一項(xiàng)不合格扣1分項(xiàng)目類別考核 內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)分 值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分實(shí)得分30分（二） 危重患 者護(hù)理 質(zhì)量 5分4、管道護(hù)理各類管道位置正確、固定良好、通暢無阻；一次性引 流管、引流袋5-7天更換1次；吸氧管24小時更換2 次、胃管、連接管及尿管、尿袋每周更換1次；濕化瓶每天更換并終末消毒，濕化瓶干燥保存；吸氧有記 錄。0.5每一項(xiàng)不合格扣1分5、冰帽 護(hù)理米用合理方式使病人及冢屬接受治療、患者滿意；禁 凍傷；嚴(yán)密觀察效果；治療期間勤指導(dǎo)0.5患者不滿意、不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分；出現(xiàn)不良后果、不得分。6、氣管 切開 護(hù)理室內(nèi)溫度20攝氏度、濕度60- 70%;氣管套管一

6、般4 6小時消毒、浸泡一次；嚴(yán)密觀察：注意有無皮下氣 腫、氣胸、保持呼吸道通暢；用無菌雙層鹽水濕紗布覆蓋于套管外口；撥管前先試堵管、一般全堵2448小時，病人平穩(wěn)方可撥管；每日口腔護(hù)理清潔到位、 無異味、潰瘍、并發(fā)癥等發(fā)生。0.5一項(xiàng)不符扣1分情節(jié)嚴(yán)重加 罰；岀現(xiàn)并發(fā)癥、不得分。（三）整體護(hù)理質(zhì)量4分護(hù)理 程序 的執(zhí) 行護(hù)士具有以患者為中心的護(hù)理理念，能運(yùn)用護(hù)理程序 開展工作；健康教育覆蓋率 100%;患者對健康教育的 知曉率達(dá)90%以上；有?？萍膊〉淖o(hù)理計(jì)劃（每個護(hù) 士必須完成當(dāng)班護(hù)理程序一一護(hù)理評估、有計(jì)劃、有 措施、有效果有記錄）4每1例患者不滿意扣1分；不 符合護(hù)理程序、不執(zhí)行及不到

7、位、不得分。（四）消毒隔 離工作 質(zhì)量6消毒 隔離 工作 執(zhí)行 情況1、執(zhí)行無菌技術(shù)操作過程中，衣帽整潔、戴口罩，室 內(nèi)整潔、無塵埃，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。1每一項(xiàng)不合格扣1分2、清潔、無菌物品、器械保養(yǎng)符合規(guī)定，做到整潔、 定量、定位0.5每一項(xiàng)不合格扣1分3、處置室分共明確，無菌、清潔物品、外用消毒劑存 放符合要求0.5每一項(xiàng)不合格扣1分4、環(huán)境、物體表面、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果符合要求0.5每一項(xiàng)不合格扣1分5、醫(yī)務(wù)人員手清潔、消毒符合要求0.5每一項(xiàng)不合格扣1分6、為患者進(jìn)行注射時做到一人一針、一管、一帶，濕 式掃床一床一巾，擦拭床、桌一桌一巾執(zhí)行率達(dá)100%0.5每一項(xiàng)不合格扣1分7、無

8、菌物品、消毒劑等使用符合要求0.5每一項(xiàng)不合格扣1分8、使用后的一次性注射器、輸液器、針頭等醫(yī)療廢物 物按衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法分類處置， 專人收集、運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。0.5每一項(xiàng)不合格扣1分9、氧氣、濕化瓶、連接管一般使用后用500MG/L含氯消毒液消毒處理（感染性用1000MG/L含氯消毒液消毒處理）含氯消毒劑浸泡 30分鐘清水沖凈、涼干保 存。0.5每一項(xiàng)不合格扣1分11、碘伏、酒精、利凡諾、鹽水每日更換，同時更換 消毒液，并注明啟用的時間。0.5每一項(xiàng)不合格扣1分12、體溫計(jì)、血壓計(jì)用后消毒處理0.5每一項(xiàng)不合格扣1分護(hù) 理 管 理 質(zhì) 量40L 病區(qū)管理質(zhì)量病區(qū) 質(zhì)量 管

9、理1、病區(qū)醫(yī)療環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全，不準(zhǔn)吸煙、 會客、吃零食、辦私事1每一項(xiàng)不合格扣1分分2、病區(qū)辦公用品、儀器等放置有序；安置病人有序、 不貽誤病情的診治。1每一項(xiàng)不合格、病人不滿意扣1分；貽誤病情不得分3、病區(qū)內(nèi)床旁桌、椅、病床要擺放整齊、各成一條線。1每一項(xiàng)不合格扣1分4、患者能夠遵守醫(yī)院的規(guī)章制度1每一項(xiàng)不合格扣1分5、病區(qū)消毒隔離工作執(zhí)行符合規(guī)定，患者安排有序1每一項(xiàng)不合格扣1分（二）護(hù) 理 文 書護(hù)理 文書 書寫護(hù)理記錄單重點(diǎn)突層次清楚，書寫字跡工整、頁面清 潔整齊，內(nèi)容客觀真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，正確使 用醫(yī)學(xué)述語。1體溫單：項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確， 面清潔整齊，無錯別字及涂

10、改，繪制美觀，點(diǎn)圓叉正，點(diǎn) 叉大小致（1-2毫米），連線粗 細(xì)均勻，時間、數(shù)值及連線繪 制準(zhǔn)確，加測的次數(shù)符合常規(guī) 要求。每一項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)扣 1 分。護(hù)理記錄單：病情描述準(zhǔn)確、 及時，語句通順，記錄內(nèi)容客 觀、真實(shí)，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)；書 寫過程岀現(xiàn)錯字時不得采用 刮、涂、粘等方法，項(xiàng)目填寫 齊全、無遺漏；根據(jù)護(hù)理級別 按規(guī)定時間記錄，病情變化隨 時記錄；危重患者的護(hù)理記錄 要有病情描述、護(hù)理措施及效 果，真實(shí)無誤；岀院轉(zhuǎn)科記錄 要書寫疾病的岀院或轉(zhuǎn)歸小 結(jié)，并執(zhí)行簽字；液體岀入量 記錄準(zhǔn)確。書 寫 質(zhì) 量分醫(yī)囑本：認(rèn)真執(zhí)行簽字、核對 及時無誤，無涂改、無遺漏。 護(hù)士交班本：交接內(nèi)容清楚、 準(zhǔn)確，重

11、點(diǎn)突岀；有新、重、 術(shù)標(biāo)志，無遺漏。每一項(xiàng)不合格扣1分（醫(yī)囑 單、護(hù)理記錄單、體溫單記錄 協(xié)調(diào)一致）護(hù)理管理質(zhì)量40分（三）急救藥 品急救 藥品 完好 率急救藥品種類、數(shù)量符合規(guī)定，儲備齊全、無誤，標(biāo) 識清楚，用后及時補(bǔ)充，無過期藥品；急救設(shè)備、藥 品、物品專人負(fù)責(zé)管理、定位放置、定期檢查、保養(yǎng)、 維修，確保處于功能狀態(tài)；護(hù)士能熟練掌握其用法、 注意事項(xiàng)、并能熟練的操作。（其中包括冰箱藥品管理）1藥品、設(shè)備的管理每一項(xiàng)不合 格扣1分；不能熟練掌握藥 品、設(shè)備用法；不會使用、不 得分；有記錄缺項(xiàng)每一項(xiàng)扣一 分、無記錄不得分臨床科室常用的搶救包配置齊全。1每一項(xiàng)不合格扣1分；對包內(nèi) 物品不詳不得分

12、（四）各種登 記書寫 質(zhì)量各種 登記 書寫各類登記本齊全、規(guī)范1每一項(xiàng)不合格扣1分登記及時、準(zhǔn)確、完整、無漏項(xiàng)，字跡清晰，頁面整 潔，登記內(nèi)容符合要求1每一項(xiàng)不合格扣1分（五）護(hù)理規(guī)章制度基本 護(hù)理 規(guī)章 制度 執(zhí)行護(hù)理人員熟練掌握崗位職責(zé)及護(hù)理規(guī)章制度內(nèi)容，并能嚴(yán)格執(zhí)行。1執(zhí)行不到位扣1分；不掌握不 得分（六） 護(hù) 士1護(hù)士長儀表、禮儀、服務(wù)行為符合規(guī)范要求2不合格不得分2護(hù)士長應(yīng)掌握護(hù)士思想動態(tài)、關(guān)心護(hù)士、并能解決其 困難1不合格不得分30分3護(hù)士長應(yīng)及時傳達(dá)上級精神并貫徹執(zhí)行（執(zhí)行要求： 積極、自愿、能充分發(fā)揮組織協(xié)調(diào)能力，確保各項(xiàng)工 作的實(shí)施2尋找各種原因不服從、無組 織、協(xié)調(diào)能力、不

13、得分4護(hù)士長熟練掌握、嚴(yán)格執(zhí)行院規(guī)院制、崗位職責(zé)1不能掌握、執(zhí)行不到位不得分5遵守勞動紀(jì)律、不遲到、不早退、不脫崗、串崗、創(chuàng) 建和諧團(tuán)隊(duì)。1違反規(guī)定不得分6制定年、季、月、周計(jì)劃并組織實(shí)施（計(jì)劃合理、詳 細(xì)、認(rèn)真、重點(diǎn)突岀，并有總結(jié)、整改措施、實(shí)施到 位、有效果、有記錄）1不合格每項(xiàng)扣1分；無計(jì)劃、 整改、無記錄、無效果不得分； 嚴(yán)重加罰7、每日參與床前交接班并指導(dǎo)晨、晚間護(hù)理1不合格一次扣1分8、科室繁忙是應(yīng)參與治療、護(hù)理工作1不合格扣1分9、履行崗位職責(zé)1不合格一項(xiàng)扣1分10、確保工作安排合理、有序。確保工作整體安全1無護(hù)理人員臨床工作分配情 況記錄扣211、每日（三查房）、周、月執(zhí)行護(hù)理

14、查房、有記錄、 能真正發(fā)現(xiàn)問題及解決問題，保證護(hù)理安全。1無真實(shí)記錄、無查房、存在問 題均不得分12、執(zhí)行護(hù)士長節(jié)、假、日查房制，并能發(fā)現(xiàn)與解決 實(shí)際問題1每漏一次扣1分；無記錄、發(fā) 現(xiàn)問題未及時解決或未發(fā)現(xiàn) 問題均不得分二 理 管 理 質(zhì) 量40分（六） 護(hù) 士 長 質(zhì) 量 管 理30分13、對質(zhì)量缺陷有分析、討論、整改及效果評價(jià)并記 錄（要求真實(shí)）；每月至少一次匯報(bào)。尢記錄、尢效果、尢整改、尢 反饋均不得分14、能隨時巡視、了解、掌握病人情況、并能參與病 人健宣教、指導(dǎo)及搶救工作的搶救與健康宣教及指導(dǎo)不巡視、巡視不到位（每日上、 下午至少各一次）不得分；無 應(yīng)急預(yù)案、無演練、不參加搶 救不

15、得分。15、按照院規(guī)執(zhí)行科室績效考核、做到考核認(rèn)真、公尢考核、考核不及時、不得分平、真實(shí)（時間：每月20日一23日）16、每月執(zhí)行崗位評估并每半年根據(jù)崗位說明書做出 總評估。要求：評估真實(shí)、準(zhǔn)確、無疑意、并有記錄。r尢評估、評估不到位不得分。17、每半月組織科內(nèi)基礎(chǔ)護(hù)理、基礎(chǔ)技能、護(hù)理程序、 重患護(hù)理、搶救、應(yīng)急反應(yīng)、?？萍膊∽o(hù)理等培訓(xùn)； 護(hù)理服務(wù)制度規(guī)范、禮儀規(guī)范及其流程的培訓(xùn)（要求： 有真實(shí)記錄、有效果）尢培訓(xùn)、尢真實(shí)記錄不得分； 無效果不得分18、每月召開護(hù)理人員會議至少兩次（要求：有記錄、 有針對質(zhì)量的分析、整改措施及實(shí)施計(jì)劃）1無記錄、無計(jì)劃、無措施不得 分19、執(zhí)行訪視制（要求：有

16、真實(shí)日常溝通記錄及每月 溝通記錄）、有整改、有效果、有反饋記錄并有持續(xù)性1無對上月反饋記錄、不得分20、保證科室質(zhì)控員職責(zé)完成到位質(zhì)控員工作不到位一例扣 5 分；造成糾紛、差錯、事故、 不得分21、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控工作落實(shí)到位、無差錯、事故發(fā)生 （要求：能及時發(fā)現(xiàn)、及時解決、并預(yù)先預(yù)防措施及 時得當(dāng)）1出現(xiàn)隱患不能預(yù)防、隱患出現(xiàn) 后不能排除不得分；有差錯、 事故發(fā)生、不得分其余扣1分22、有護(hù)理人員教育、學(xué)習(xí)（護(hù)理部、科內(nèi)）、考核、護(hù)理安全記錄1無真實(shí)記錄、無效果每人扣 1 分23、整改措施應(yīng)歸檔（要求：措施有持續(xù)性、包括護(hù) 理部下達(dá)整改通知與科內(nèi)的；有顯著效果）1無真正整改、無歸檔、無效果 不得

17、分24、科室醫(yī)技檢查護(hù)理措施落實(shí)到位（要求：確保正 確、及時）1措施落實(shí)不到位扣每人每項(xiàng) 1 分25護(hù)士長嚴(yán)格執(zhí)行重患護(hù)理質(zhì)量分析、疑難病例討論、 會診、死亡病例討論制度1無記錄、不掌握、執(zhí)行不到位、 不得分26、感染監(jiān)控的管理到位（要求：有相關(guān)記錄、真實(shí)、 完整）1無記錄、執(zhí)行不到位每項(xiàng)扣1分27、科室內(nèi)物品、器材做到科學(xué)規(guī)范管理、備齊到位 并方便使用1管理到位、無貽誤病情現(xiàn)象28實(shí)習(xí)生管理要嚴(yán)格到位、無差錯、事故發(fā)生。（要求： 定人、定崗、隨時抽岀其帶教情況、確保有序、安全）1有差錯、事故不得分；其他不 合格每項(xiàng)1.5分30分護(hù)理服務(wù)質(zhì)量行病區(qū)清 潔安靜 到位入院接 待到位服務(wù)態(tài) 度到位舒適服 務(wù)到位保護(hù)隱 私到位方便病 人到位全程服 務(wù)到位1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員醫(yī)德規(guī)范和行為準(zhǔn)則；病人出入 院、住院期間護(hù)理服務(wù)制度4執(zhí)行不到位扣2分、不執(zhí)行不 得分2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士文明用語規(guī)范、護(hù)士禮儀、服務(wù)規(guī)范 及服務(wù)規(guī)范流程4不規(guī)范扣2分、不執(zhí)行不得 分、其余每人每項(xiàng)扣2分3、嚴(yán)格執(zhí)行各崗位職責(zé)及護(hù)理服務(wù)環(huán)節(jié)職責(zé)到位4不掌握、不執(zhí)行、不得分；執(zhí) 行不到位每項(xiàng)扣2分4、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃、并有真實(shí)的記錄、有效果 執(zhí)行至U位3無真實(shí)記錄、無效果、執(zhí)行不 到位不得分5、轉(zhuǎn)診患者由護(hù)士陪送至相關(guān)科室、做好交接、保證