健康險信息系統(tǒng)平臺業(yè)務需求說明書V11

1、用戶需求說明書 健康險信息系統(tǒng)平臺業(yè)務模塊需求說明書文件狀態(tài)： 草稿 正式發(fā)布 正在修改文件標識：當前版本：作 者：完成日期：2015.1.2714版 本 歷 史版本修訂內(nèi)容更改人/日期審核人/日期V1.0創(chuàng)建2015.1.222015.1.23V1.1修改，增加第三階段目標內(nèi)容2015.1.272015.1.27本需求文檔確認頁需求確認項目需求文檔說明文檔名稱健康險信息系統(tǒng)平臺業(yè)務模塊需求說明書文檔版本V1.1文檔附件及章節(jié)文檔頁數(shù)、字數(shù)文檔撰寫人及完成時間撰寫人：完成時間：需求方確認簽字確認項確認章節(jié)確認部門確認人簽字（簽字，日期）研發(fā)方確認提示：研發(fā)方項目經(jīng)理及需求分析人員必須簽字認可。

2、簽字， 日期其他干系人確認 簽字， 日期目錄1引言71.1編寫目的71.2目標71.3參考資料72 數(shù)據(jù)流與網(wǎng)絡架構72.1 數(shù)據(jù)流72.2網(wǎng)絡架構83 功能需求描述83.1理賠信息查詢83.1.1功能概述83.1.2參考界面93.2參保人員信息查詢93.2.1功能概述93.2.2參考界面93.3承保信息查詢103.3.1功能概述103.3.2參考界面103.4批量信息查詢103.4.1功能概述103.4.2參考界面103.5 統(tǒng)計報表113.5.1功能概述113.5.2相關定義113.5.3參考界面123.6商業(yè)健康險即時賠付133.6.1功能概述133.6.2流程說明133.6.3參考界面

3、131引言1.1編寫目的1.為明確用戶需求、安排項目規(guī)劃與進度、組織軟件開發(fā)與測試，撰寫本文檔。2.本文檔可供項目經(jīng)理、設計人員、開發(fā)人員、測試人員參考。1.2目標按照健康險信息系統(tǒng)平臺建設方案，實現(xiàn)三階段目標。第一階段：實現(xiàn)各保險公司與其承保的大病統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保對接，各公司大病保險理賠數(shù)據(jù)定期傳送到行業(yè)健康險信息平臺（簡稱平臺），建設全區(qū)大病保險理賠信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)全區(qū)大病保險理賠信息的共享。具體功能實現(xiàn)理賠、核保查詢分析，業(yè)務統(tǒng)計分析。第二階段：獲取各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保數(shù)據(jù)，定期傳送到行業(yè)健康險信息平臺；定期傳送各公司商業(yè)健康險理賠數(shù)據(jù)，建立全區(qū)城鄉(xiāng)居民健康保險大數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)健康保險數(shù)據(jù)共

4、享。第三階段：實現(xiàn)廣西區(qū)內(nèi)商業(yè)健康保險的即時賠付。借助基本醫(yī)保信息和資金通道，建設“醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)基本醫(yī)保系統(tǒng)廣西健康保險信息平臺各公司健康險系統(tǒng)”的業(yè)務數(shù)據(jù)傳輸路徑，實現(xiàn)廣西區(qū)內(nèi)商業(yè)健康保險的即時賠付。1.3參考資料1.廣西健康險信息平臺建設方案.doc2. 保險協(xié)會統(tǒng)計報表樣式.docx2 數(shù)據(jù)流與網(wǎng)絡架構2.1 數(shù)據(jù)流第一階段：各保險公司自行與醫(yī)保系統(tǒng)對接，由各保險公司將大病保險數(shù)據(jù)傳送到健康險信息系統(tǒng)平臺。第二階段：力爭實現(xiàn)健康險信息系統(tǒng)平臺與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)對接，醫(yī)保系統(tǒng)定期傳送數(shù)據(jù)到行業(yè)健康險信息平臺；各保險公司將商業(yè)健康險理賠數(shù)據(jù)定期傳送到健康險信息系統(tǒng)平臺。第三階段：初步設

5、想是，醫(yī)院與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)對接，與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)與健康險信息系統(tǒng)平臺對接，健康險信息系統(tǒng)平臺與各保險公司對接。當用戶在醫(yī)院端發(fā)起結算時，數(shù)據(jù)通過各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)傳入健康險信息系統(tǒng)平臺，由健康險信息系統(tǒng)平臺分配理賠任務到各保險公司，各保險公司完成理算后，經(jīng)過健康險信息平臺和與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)，返回數(shù)據(jù)到醫(yī)院端，完成賠付。2.2網(wǎng)絡架構第一階段：各保險公司各自與醫(yī)保系統(tǒng)連接，保險公司與健康險信息系統(tǒng)平臺實現(xiàn)專線連接第二階段：力爭實現(xiàn)健康險信息系統(tǒng)平臺與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)專線互聯(lián)；各保險公司與健康險信息系統(tǒng)平臺專線互聯(lián)第三階段：實現(xiàn)醫(yī)院、各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)、健康險

6、信息系統(tǒng)平臺、各保險公司互聯(lián)。3 功能需求描述3.1理賠信息查詢3.1.1功能概述查詢被保險人的理賠信息。通過輸入查詢條件，取得被保險人的有關既往理賠信息。輸入條件：身份證號碼+姓名；或者統(tǒng)籌區(qū)號+參保（合）證號/醫(yī)療證號返回信息：姓名、身份證號碼、保單號、保險金額/補償限額、診療時間、診療醫(yī)院、醫(yī)療總費用、基本醫(yī)保報銷金額、基本醫(yī)療起付線標準、商業(yè)保險賠付金額（本月、本年、累計）、商業(yè)保險起付線、不合規(guī)醫(yī)療費用金額、個人自負金額、出險原因（疾病、意外）、出險疾病、出險日期、出險結果（門診、住院、重大疾病、身故）、承保公司、承保年份等3.1.2參考界面無3.2參保人員信息查詢3.2.1功能概述

7、通過輸入條件，查詢被保險人的個人信息。輸入條件：身份證號碼+姓名；或者統(tǒng)籌區(qū)號+參保（合）證號/醫(yī)療證號返回信息：分三種情況（1）新農(nóng)合人員信息戶信息：參合開始年月、參合終止年月、戶（家庭）編碼、戶屬性、戶主姓名、戶主身份證號、家庭關系、家庭地址、家庭人口數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村編號、組編號、郵政編碼、統(tǒng)籌區(qū)編碼、聯(lián)系電話等。成員信息（含戶主）：個人編號、身份證號碼、姓名、性別、民族、與戶主關系、參合證號/醫(yī)療證號、婚姻狀況、出生地、健康狀況、是否有新生兒標志、新生兒姓名、人員類別等。（2）城鎮(zhèn)居民信息戶信息：戶主姓名、戶主身份證號碼、民族、家庭人數(shù)、統(tǒng)籌區(qū)編碼等。戶成員信息（含戶主）：姓名、身份證

8、號碼、民族、戶口類別、補助類別（低保、五保等）、與戶主關系、電話號碼、住址，醫(yī)療待遇類別（未成年、大學生、老年人、普通居民）、健康狀況、參保證號/醫(yī)療證號、參保開始年月、參保終止年月等。（3）城鎮(zhèn)職工信息人員基本信息：單位編號、組織機構代碼、身份證件類型、證件號碼、姓名、性別、參加工作日期、用工形式、個人身份、單位內(nèi)部工號、文化程度、健康狀況、醫(yī)療待遇類別（在職、退休）、聯(lián)系電話、特殊工種標識、失業(yè)證號、戶口性質、戶口所在地、專業(yè)技術等級、個人繳費時間等。3.2.2參考界面無3.3承保信息查詢3.3.1功能概述通過輸入條件，查詢被保險人的承保信息。輸入條件：身份證號碼+姓名；或者統(tǒng)籌區(qū)號+參保

9、（合）證號/醫(yī)療證號返回信息：險別名稱、標的/責任類別、標的/責任、數(shù)量、保額/限額、保險期限、共保信息等3.3.2參考界面無3.4批量信息查詢3.4.1功能概述通過批量導入投保人姓名、投保人性別、身份證號醫(yī)保號等信息，批量查詢出險人基本醫(yī)保承保及補償數(shù)據(jù)、商業(yè)保險的賠付數(shù)據(jù)。查詢條件：投保人姓名、投保人性別、身份證號醫(yī)保號 （通過模塊批量導入）返回信息：姓名、身份證號碼、保單號、保險金額/補償限額、診療時間、診療醫(yī)院、醫(yī)療總費用、基本醫(yī)保報銷金額、基本醫(yī)療起付線標準、商業(yè)保險賠付金額（本月、本年、累計）、商業(yè)保險起付線、不合規(guī)醫(yī)療費用金額、個人自負金額、出險原因（疾病、意外）、出險疾病、出險

10、日期、出險結果（門診、住院、重大疾病、身故）、承保公司、承保年份等3.4.2參考界面無。3.5 統(tǒng)計報表3.5.1功能概述根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，生成保險監(jiān)管機構、保協(xié)、各保險公司所需要的各類分析報表。各報表要求能夠導出和打印。說明：從第3個報表開始，是保險協(xié)會需求報表（參看保險協(xié)會統(tǒng)計報表樣式.doc）（1）醫(yī)療統(tǒng)計分析報表輸入條件：地區(qū)、年齡段、性別、出險原因、統(tǒng)計時間段、疾病名稱、診療醫(yī)院（通過下拉菜單進行選擇）返回信息：出險人數(shù)、理賠件數(shù)、賠付金額、件均賠付金額、平均住院天數(shù)（2）賠付統(tǒng)計分析報表輸入條件：年齡段、性別、職業(yè)的人群返回信息：門診發(fā)生率、住院發(fā)生率、門診平均就診次數(shù)、平均住院天數(shù)、

11、疾病發(fā)生概率及費用損失概率（3）大病保險參保情況統(tǒng)計表輸入條件：開始時間（必填）、結束時間（必填）、市級機構、縣級機構、人員屬性、行業(yè)類型、性別、年齡分段、保額范圍、保費范圍返回信息：序號（系統(tǒng)自動生成）、市、縣/區(qū)、年齡、應收保費、實收保費、保額、參保總人數(shù)、人員屬性、行業(yè)性質（4）補償支出分析統(tǒng)計表輸入條件：開始時間（必填）、結束時間（必填）、市級或縣級機構（必填）、公司名稱（必填）返回信息：今年補償案件數(shù)、去年補償案件數(shù)、補償案件數(shù)同比、去年大病賠款金額、今年大病賠款金額、大病統(tǒng)籌金額同比（5）大病保險經(jīng)營基本情況表輸入條件：開始時間（必填）、結束時間（必填）、市級或縣級機構（必填）、公

12、司名稱（必填）返回信息：統(tǒng)籌單位、承保人數(shù)、應收保費、實收保費、補償案件數(shù)、大病賠款金額、賠付率（%）（6）大病保險資金使用情況報表輸入條件：開始時間（必填）、結束時間（必填）、市級或縣級機構（必填）、公司名稱（必填）返回信息：統(tǒng)籌單位、承保人數(shù)（人）、應收保費（元）、實收保費（元）、大病支付人數(shù)、大病支付人次、實際醫(yī)療費總金額、新農(nóng)合/社保常規(guī)支付總金額、合規(guī)醫(yī)療費用總額、自費金額、大病賠款金額、大病資金使用率（7）大病保險各醫(yī)院業(yè)務情況統(tǒng)計表輸入條件：醫(yī)院名稱（必填）、醫(yī)院編碼（必填）、開始時間（必填）、結束時間（必填）、就診類型（非必填）、疾病名稱（非必填）返回信息：序號（系統(tǒng)自動生成）

13、、醫(yī)院、即時補償人數(shù)、就診類型、疾病名稱、醫(yī)療費總額、合規(guī)醫(yī)療費用總額、新農(nóng)合/社保補償金額、自費金額、大病保險補償金額、已發(fā)生墊付額、已結算額、待結算額（8）疾病賠付情況統(tǒng)計報表輸入條件：開始時間（必填）、結束時間（必填）、市級機構（非必填）、縣級機構（非必填）、疾病名稱（非必填）返回信息：序號（系統(tǒng)自動生成）、市、縣/區(qū)、參?？側藬?shù)、疾病名稱、已補償人數(shù)、已補償金額、補償比例（9）大病保險補償前10位情況表 (對大病保險補償額前10位已經(jīng)補償結案的案件進行查詢)輸入條件：開始時間（必填）、結束時間（必填）、市級或縣級機構（必填）、公司名稱（必填）返回信息：身份類別、證件號、性別、出生日期、

14、年齡、工作單位、固定電話、移動電話、居住地址、醫(yī)保號、社保機構、門診次數(shù)、住院次數(shù)、參保狀態(tài)、總醫(yī)療費、總合規(guī)醫(yī)療費用、新農(nóng)合/社保補償金額、自費金額、大病保險賠款金額(10) 參保人信息查詢（注：與需求3.2重復，請討論取舍）輸入條件：參保人姓名、參保人身份證號、參保人醫(yī)保號（三個條件必須錄入，且查詢時候做校驗判斷，信息不一致無法查詢）返回信息：身份類別、性別、民族、出生日期、證件號、工作單位、居住地、移動電話、固定電話、人員狀態(tài)、人員屬性、醫(yī)保類型、合同號、保費、保額、參保狀態(tài)、銀行名稱、銀行帳號（11）參保人補償信息查詢輸入條件：輸入條件：參保人姓名、參保人身份證號、參保人醫(yī)保號（三個條件必須錄入，且查詢時候做校驗判斷，信息不一致無法查詢）返回信息：身份類別、證件號、性別、出生日期、工作單位、行業(yè)性質、醫(yī)保號、社保機構、門診次數(shù)、住院次數(shù)、參保狀態(tài)、框架協(xié)議名稱、居住地址、固定電話、移動電話、客戶說明、輸出（補償歷史）、序號、立案號、出險人姓名、出險日期、出險原因、新農(nóng)合/社保補償金額、自費金額、大病保險賠款金額、結案時間3.5.2相關定義統(tǒng)計區(qū)間：*年*月*日-*年*月*日統(tǒng)計類型：可選擇統(tǒng)計新農(nóng)合還是社保統(tǒng)籌單位：可選新農(nóng)合、社保各統(tǒng)籌單位，如*農(nóng)合辦、*衛(wèi)生局應收保費=承保人數(shù)*實際中標協(xié)議價（元）實收保費=實