內(nèi)蒙古自治區(qū)房屋建筑工程施工現(xiàn)場安全技術(shù)資料管理規(guī)

1、內(nèi)蒙古自治區(qū)房屋建筑工程施工現(xiàn)場安全技術(shù)資料管理規(guī)程（試行）用表目錄A卷 安 全 管 理A1 安全生產(chǎn)責任制2表A1.1 工程項目安全生產(chǎn)資金使用計劃3表A1.2 項目部管理人員安全責任目標考核記錄6A2 施工組織設(shè)計與專項施工方案7表A2.1 危險性較大的分部分項工程清單8表A2.2 危險性較大的分部分項工程范圍9表A2.3 超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程范圍10表A2.4 危險性較大的分部分項工程專家論證報告11表A2.5 論證會參會人員（單位）簽到表12表A2.6 審批表13A3 安全技術(shù)交底14表A3.1 安全技術(shù)交底錯誤！未定義書簽。A4 安全檢查15表A4.1 安全隱患整改通

2、知（回復）單登記表16表A4.2 安全隱患整改通知單17表A4.3 安全隱患整改回復單18表A4.4 安全隱患整改回復單19表A4.5 工程項目建筑安全隱患排查統(tǒng)計表20表A4.6 工程項目安全獎勵登記臺賬21表A4.7 工程項目安全懲罰登記臺賬22A5 安全教育23表A5.1 安全教育培訓教案24表A5.2 項目部作業(yè)人員三級安全教育考核登記表25表A5.3 項目部作業(yè)人員三級安全教育記錄卡26表A5.4 項目部管理人員年度安全教育培訓考核登記表39表A5.5 現(xiàn)場特種作業(yè)人員年度安全教育培訓考核登記表40表A5.6 適時性及經(jīng)常性安全教育登記表41A6 應(yīng)急救援42表A6.1 施工現(xiàn)場重大

3、危險源記錄清單43表A6.2 施工現(xiàn)場應(yīng)急救援培訓記錄44表A6.3 施工現(xiàn)場應(yīng)急救援演練記錄45表A6.4 施工現(xiàn)場應(yīng)急救援物資配備表46A7 分包單位安全管理47表A7.1 分包單位登記表48表A7.2 分包單位項目部管理人員登記表49表A7.3 特種作業(yè)人員登記表50A8 持證上崗51表A8.1 總承包單位項目部管理人員登記表52A9 生產(chǎn)安全事故處理53表A9.1 工程項目生產(chǎn)安全事故報告表54表A9.2 工程建設(shè)重大質(zhì)量安全事故快報表55A10 安全標志58表A10.1 施工現(xiàn)場安全標志統(tǒng)計表59表A10.2 施工現(xiàn)場安全操作規(guī)程牌統(tǒng)計表60圖A10.1 施工現(xiàn)場安全標志布置圖61表

4、A10.3 施工現(xiàn)場重大危險源公示62B卷 文 明 施 工表B1 施工現(xiàn)場文明施工驗收表64表B2 施工現(xiàn)場動火作業(yè)審批表66表B3 施工現(xiàn)場活動板房安裝驗收表67C卷 土 建 工 程C1 基坑工程69表C1.1 基坑工程驗收記錄表70表C1.2 基坑周邊沉降監(jiān)測記錄表72表C1.3 基坑支護變形監(jiān)測記錄表73C2 模板支架74表C2.1 扣件式模板支架驗收記錄表75表C2.2 碗扣式模板支架驗收記錄表77表C2.3 門式模板支架驗收記錄表79表C2.4 承插型盤扣式模板支架驗收記錄表81表C2.5 混凝土拆模申請表83C3 腳手架工程84表C3.1 扣件式鋼管腳手架驗收記錄表85表C3.2

5、懸挑式腳手架驗收記錄表87表C3.3.1 附著式升降腳手架審查登記表89表C3.3.2 附著式升降腳手架驗收記錄表90表C3.3.3 附著式升降腳手架升降作業(yè)前檢查記錄表92表C3.4 碗扣式鋼管腳手架驗收記錄94表C3.5 承插型盤扣式鋼管腳手架驗收記錄表96表C3.6 門式腳手架驗收記錄表98表C3.7 扣件式滿堂腳手架驗收記錄表101表C3.8 落地式卸料平臺腳手架驗收記錄表103C4 安全防護設(shè)施105表C4.1 安全防護用品進場驗收登記表106表C4.2 安全防護設(shè)施驗收記錄表107表C4.3 懸挑式物料鋼平臺驗收記錄表109D卷 施工現(xiàn)場臨時用電表D1 施工現(xiàn)場臨時用電電氣材料明細

6、表111表D2 施工現(xiàn)場臨時用電工作記錄112表D3 施工現(xiàn)場臨時用電驗收記錄表113表D4 施工現(xiàn)場接地極做法詳圖記錄表117表D5 施工現(xiàn)場接地電阻測試記錄表118表D6 施工現(xiàn)場絕緣電阻測試記錄表119表D7 施工現(xiàn)場漏電保護器功能試驗記錄表120E卷 建筑機械設(shè)備E1 建筑機械通用部分122表E1.1 內(nèi)蒙古自治區(qū)建筑起重機械產(chǎn)權(quán)備案申報表123表E1.2 內(nèi)蒙古自治區(qū)建筑起重機械安裝（拆卸）告知書125表E1.3 內(nèi)蒙古自治區(qū)建筑起重機械使用登記申報表128表E1.4 施工機械設(shè)備進場驗收記錄表129表E1.5 施工機械維護保養(yǎng)記錄表131表E1.6 年施工機械設(shè)備運轉(zhuǎn)記錄表132表

7、E1.7 起重機械交接班記錄表133表E1.8 施工機械設(shè)備運行故障和事故記錄表134表E1.9 施工機械設(shè)備檢修及技術(shù)改造記錄表135E2 施工升降機136表E2.1 施工升降機基礎(chǔ)驗收表137表E2.2.1 施工升降機（人貨兩用）自檢記錄表138表E2.2.2 施工升降機（貨用）自檢記錄表141表E2.3.1 施工升降機（人貨兩用）驗收記錄表144表E2.3.2 施工升降機（貨用）驗收記錄表147表E2.4 施工升降機班前檢查記錄表150表E2.5 施工升降機周期檢查記錄表151E3 塔式起重機153表E3.1 塔式起重機基礎(chǔ)驗收表154表E3.2 塔式起重機自檢記錄表155表E3.3 塔

8、式起重機驗收記錄表159表E3.4 塔式起重機班前檢查記錄表162表E3.5 塔式起重機周期檢查記錄表163表E3.6 塔式起重機頂升檢查驗收記錄表167表E3.7 塔式起重機附著錨固檢查驗收記錄表168E4 高處作業(yè)吊籃169表E4.1 內(nèi)蒙古自治區(qū)高處作業(yè)吊籃產(chǎn)權(quán)備案申報表170表E4.2 內(nèi)蒙古自治區(qū)高處作業(yè)吊籃使用告知表171表E4.3 高處作業(yè)吊籃自檢記錄表172表E4.4 高處作業(yè)吊籃驗收記錄表174E5 施工機具176表E5.1 混凝土攪拌機驗收記錄表177表E5.2 混凝土泵驗收記錄表178表E5.3 砂漿攪拌機驗收記錄表179表E5.4 鋼筋切斷機驗收記錄表180表E5.5

9、鋼筋彎曲機驗收記錄表181表E5.6 鋼筋調(diào)直機驗收記錄表182表E5.7 鋼筋直（錐）螺紋成型機驗收記錄表183表E5.8 圓盤鋸驗收記錄表184表E5.9 電平刨（壓刨）驗收記錄表185表E5.10 手持電動工具驗收記錄表186表E5.11 樁工機械驗收記錄表187表E5.12 土方機械驗收記錄表188表E5.13 對焊機驗收記錄表189表E5.14 電焊機驗收記錄表190E6 起重吊籃191表E6.1 起重吊裝驗收記錄表192附：資料目錄193- 4 -安全技術(shù)資料管理規(guī)程A卷 安 全 管 理 工程名稱 施工單位 安全技術(shù)資料管理規(guī)程A卷編號：A1 安 全 生 產(chǎn) 責 任 制工程名稱 施

10、工單位 34 工程項目安全生產(chǎn)資金使用計劃工程造價： 表A1.1類 別項 目安 全 措 施 計 劃 內(nèi) 容使用日期數(shù) 量預算費用（萬元）文明施工與環(huán)境保護安全標志牌 公示標牌現(xiàn)場圍擋封閉管理五牌一圖企業(yè)標志施工場地場容場貌現(xiàn)場防火垃圾清運采暖設(shè)施續(xù)表A1.1類別項 目安 全 措 施 計 劃 內(nèi) 容使用日期數(shù)量預算費用(萬元)高處作業(yè)防 護三寶防護洞口防護通道口防護臨邊防護交叉作業(yè)防護高空作業(yè)防護臨時用電配電線路、照明配電箱體接地保護外電防護應(yīng)急救援設(shè)備、器材材 料應(yīng)急演練續(xù)表A1.1類 別項 目安全措施計劃內(nèi)容使用日期數(shù) 量預算費用（萬元）安全教育年度培訓安全教育持證培訓其 他合 計項目負責人

11、（簽章）： 企業(yè)安全部門： 企業(yè)財務(wù)：項目部管理人員安全責任目標考核記錄表A1.2工程名稱 考核負責人考核崗位被考核人員安全管理目標崗位責任目標完成情況考核結(jié)果 年 月 日 考核負責人：被考核人員：安全技術(shù)資料管理規(guī)程A卷編號：A2 施工組織設(shè)計與專項施工方案工程名稱 施工單位 危險性較大的分部分項工程清單工程名稱： 表A2.1項 目危險性較大分部分項工程是否論證施工時間備 注土方及基坑支護、降水工程、人工挖孔樁土方開挖深度4.1m否2014.4.1周邊環(huán)境及地下情況基坑支護形式地下水位m人工挖孔樁深度m模板工程及支撐體系滑模、爬模、飛模等模板支撐高度m跨度m荷載KN/m2荷載KN/m滿堂支撐

12、體系單點集中荷載 KN用于鋼結(jié)構(gòu)等安裝工程腳手架工程落地式腳手架高度18.2m懸挑式腳手架高度m附著腳手架提升高度m吊籃作業(yè)安裝高度m卸料平臺安裝形式采用新（異）型腳手架起重吊裝及安拆工程采用非常規(guī)起重設(shè)備及方法，起重吊裝工程單件吊重KN設(shè)備廠家采用起重機械設(shè)備的安裝工程，起重量KN設(shè)備廠家塔式起重機安裝、拆卸 2 臺設(shè)備廠家施工升降機安裝、拆卸臺設(shè)備廠家其 他建筑幕墻安裝高度 m鋼結(jié)構(gòu)安裝跨度 m網(wǎng)架結(jié)構(gòu)安裝跨度 m預應(yīng)力梁（板）跨度 m地下暗挖、頂管工程深度 m長度 m采用四新技術(shù)工程 危險性較大的分部分項工程范圍表A2.2基坑支護降水工程開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件

13、和周邊環(huán)境復雜的基坑（槽）支護、降水工程土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）土方開挖工程模板工程及支撐體系1. 各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程2. 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)高度10m及以上；施工總荷載10 kN/及以上；集中線荷載15 kN /m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程3. 承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系起重吊裝及安裝拆卸工程1. 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程2. 采用起重機械進行安裝的工程3. 起重機械設(shè)備自身的安裝、拆卸腳手架工程1

14、. 搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程2. 附著式整體和分片提升腳手架工程3. 懸挑式腳手架工程4. 吊籃腳手架工程5. 自制卸料平臺、移動操作平臺工程6. 新型及異型腳手架工程拆除爆破工程1. 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程2. 采用爆破拆除的工程其 他1. 建筑幕墻安裝工程2. 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程3. 人工挖擴孔樁工程4. 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程5. 預應(yīng)力工程6. 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程范圍表A2.3深基坑工程1. 開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程

15、2. 開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周邊環(huán)境復雜和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程模板工程及支撐體系1. 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程2. 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上；施工總荷載15kN/及以上；集中線荷載20 kN /m及以上3. 承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700Kg以上起重吊裝及安拆工程1. 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程2. 起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程腳手架工程

16、1. 搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程2. 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程3. 架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程拆除爆破工程1. 采用爆破拆除的工程2. 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程3. 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程4. 文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風貌區(qū)控制范圍的拆除工程其 他1. 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程2. 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程3. 開挖深度超過

17、16m的人工挖孔樁工程4. 地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程5. 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程危險性較大的分部分項工程專家論證報告 表A2.4 工程名稱 總承包單位 項目負責人于紅監(jiān)理單位呼倫貝爾建威工程監(jiān)理有限責任公司項目負責人 德剛 分包單位項目負責人危險性較大的分部分項工程名稱專 家 一 覽 表姓 名年齡工 作 單 位職 務(wù)職 稱專 業(yè)專家論證意見： 年 月 日專家簽名組長：專家：總承包單位（蓋章）: 年 月 日論證會參會人員（單位）簽到表 表A2.5 工程名稱 會議日期施工單位 項目負責人序號姓 名單 位職 務(wù)職 稱專 業(yè)審 批 表

18、表A2.6工程名稱 施工組織設(shè)計或?qū)ｍ検┕し桨甘┕そM織設(shè)計施工單位 編 制 人監(jiān)理單位 申 報 日 期施工單位項目部意見項目技術(shù)負責人： 項目負責人（簽章）： （項目部章） 年 月 日審核意見企業(yè)技術(shù)部門：企業(yè)安全部門： 年 月 日審批意見（公章）企業(yè)技術(shù)負責人： 年 月 日監(jiān)理單位審批意見監(jiān)理工程師: 年 月 日 總監(jiān)理工程師: （監(jiān)理公司章）（簽章） 年 月 日安全技術(shù)資料管理規(guī)程A卷編號：A3 安 全 技 術(shù) 交 底工程名稱 施工單位 安全技術(shù)資料管理規(guī)程A卷編號：A4 安 全 檢 查工程名稱 施工單位 安全隱患整改通知（回復）單登記表表A4.1序號檢 查 單 位整改通知（回復）單編號檢

19、查結(jié)論安 全 隱 患 整 改 通 知 單編號： 表A4.2 工程名稱形象進度受檢單位負 責 人檢查單位負 責 人存在問題：檢查意見：受檢單位負責人： 年 月 日檢查人員：年 月 日安 全 隱 患 整 改 回 復 單 表A4.3 工程名稱整改通知單編號受檢單位負責人檢查單位負責人整改內(nèi)容及措施：整改結(jié)果： 實施負責人： 安全員： 年 月 日復查意見：復查人員： 年 月 日安 全 隱 患 整 改 回 復 單編號： 表A4.4 工程名稱整改通知單編號檢查單位簽 收 人整改內(nèi)容及措施：整改結(jié)果：項目負責人（簽章）： 安全員： （公章） 年 月 日 監(jiān)理復查意見： （公章）總監(jiān)理工程師（簽章）： 年 月

20、 日工程項目建筑安全隱患排查統(tǒng)計表工程項目： 填報單位： 填報日期： 表A4.5隱 患 排 查整 改 處 理 情 況公司排查項目部排查一般隱患重大隱患其 中罰 款其他處理（人數(shù)）基坑工程模板支撐腳手架高處作業(yè)臨時用電塔吊施工升降機(人貨兩用)施工升降機(貨用)起重吊裝吊籃施工機具消 防臨時設(shè)施次次個已整改整改率個已整改整改率項項項項項項項項項項項項項人金額安全教育辭退注：統(tǒng)計表數(shù)據(jù)每月應(yīng)進行統(tǒng)計匯總，并于下月5日前將此表和項目部建筑安全隱患排查報告同時上報安監(jiān)站。工程項目安全獎勵登記臺賬 表A4.6 序號日 期受 獎 勵 者受 獎 情 況獎 勵 單 位備 注注：在該登記臺賬后附獎勵憑證。工程項

21、目安全懲罰登記臺賬 表A4.7序號日 期受 懲 罰 者懲 罰 情 況懲 罰 單 位備 注注：在該登記臺賬后附懲罰憑證。安全技術(shù)資料管理規(guī)程A卷編號：A5 安 全 教 育工程名稱 施工單位 安全教育培訓教案表A5.1工程名稱教案名稱施工單位項目負責人主講人培訓對象培訓學時教案內(nèi)容：項目部作業(yè)人員三級安全教育考核登記表表A5.2序號工種姓 名性別年齡身份證號進場日期考核情況退場日期123456789101112131415161718192021項目部作業(yè)人員三級安全教育記錄卡表A5.3身份證復印件工種 進場日期 從業(yè)年限 文化程度 單位 班組 身份證號 三級安全教育內(nèi)容受教育人公 司教 育1.

22、國家和地方有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標準規(guī)范2. 企業(yè)概況、建筑安全生產(chǎn)形勢3. 建筑業(yè)特點4. 企業(yè)內(nèi)外部典型事故案例及教訓5. 發(fā)生事故后如何搶救傷員、排險、保護現(xiàn)場，及時上報事故的程序6. 其他簽名：年 月 日項目部教 育1. 工程項目施工特點及建筑安全基本知識2. 安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全注意事項3. 本工種安全技術(shù)操作規(guī)程4. 高處作業(yè)、機械設(shè)備、臨時用電安全基礎(chǔ)知識5. 防坍塌、防高處墜落、防起重及機械傷害、防物體打擊、防觸電、防火、防爆知識及應(yīng)急救援安全措施6. 防護用品、用具發(fā)放標準及使用基本知識7. 歷年來本單位發(fā)生的事故、教訓及預防措施8. 其他簽名：年 月 日班 組教 育1.

23、本班組作業(yè)特點、安全技術(shù)操作規(guī)程2. 正確操作和使用安全防護裝置（設(shè)備）及安全防護用品3. 本崗位作業(yè)環(huán)境及使用的施工機具，操作要領(lǐng)（可示范操作）和安全要求4. 本崗位易發(fā)生事故的安全隱患及防范措施5. 本崗位曾發(fā)生事故的案例、教訓及應(yīng)急措施6. 其他簽名： 年 月 日1. 新工人必須進行入公司安全教育。新工人包括：新進公司的合同工、臨時工、實習和代培人員、脫崗六個月又重新上崗的職工。2. 三級安全教育記錄卡是一人一卡，是對職工進行三級安全教育的主要原始記錄憑證，也是發(fā)生傷亡事故后分析事故責任的重要資料之一。各有關(guān)單位或部門應(yīng)按要求認真填寫并妥善保存。3. 本表應(yīng)由本人簽名，不得代簽。項目部管

24、理人員年度安全教育培訓考核登記表 表A5.4序號姓 名職務(wù)或崗位培訓起止日 期主要培訓內(nèi)容培訓單位成績考核情況1234567現(xiàn)場特種作業(yè)人員年度安全教育培訓考核登記表表A5.5 序號姓 名性別年齡工種教育培訓內(nèi)容培訓起止日 期成績考核情況123456適時性及經(jīng)常性安全教育登記表表A5.6序號姓 名性別年齡工種教育日期本人簽名安全技術(shù)資料管理規(guī)程A卷編號：A6 應(yīng) 急 救 援工程名稱 施工單位 施工現(xiàn)場重大危險源記錄清單表A6.1工程名稱地址施工單位項目負責人監(jiān)理單位項目負責人建設(shè)單位項目負責人序號重大危險源可能導致的事故主要預控措施和專項應(yīng)急救援預案責任人施工現(xiàn)場應(yīng)急救援培訓記錄表A6.2 工

25、程名稱工程地址組織單位負 責 人培訓地點主 講 人應(yīng)急救援培訓內(nèi)容：參加人員：年 月 日 施工現(xiàn)場應(yīng)急救援演練記錄 表A6.3 工程名稱工程地址組織單位負 責 人演練地點演練日期應(yīng)急救援演練內(nèi)容：參加人員：施 工 現(xiàn) 場 應(yīng) 急 救 援 物 資 配 備 表表A6.4工程名稱 地 址施工單位 項目負責人序 號名 稱數(shù) 量進 場 日 期儲 備 地 點負 責 人1鐵鍬202014.3.31施工現(xiàn)場2 沙箱42014.3.31施工現(xiàn)場3水桶302014.3.31施工現(xiàn)場4運輸車輛12014.3.31施工現(xiàn)場5滅火器52014.3.31施工現(xiàn)場安全技術(shù)資料管理規(guī)程A卷編號：A7 分 包 單 位 安 全

26、管 理工程名稱 施工單位 37分 包 單 位 登 記 表工程名稱： 表A7.1 序號分包單位名稱資 質(zhì)等 級項目負責人安全生產(chǎn)許可證延 期 日 期分包工程項目進場日期分 包 單 位 項 目 部 管 理 人 員 登 記 表分包單位： 表A7.2 序 號姓 名職 務(wù)職 稱執(zhí)業(yè)資格證書安全考核證書注冊類別、級別延期日期證書編號類 別延期日期證書編號特種作業(yè)人員登記表工程名稱： 表A7.3序號姓名性別年齡工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位延期日期證書編號123456安全技術(shù)資料管理規(guī)程A卷編號：A8 持 證 上 崗工程名稱 施工單位 40總承包單位項目部管理人員登記表工程名稱： 表A8.1序號姓 名職務(wù)職稱執(zhí)業(yè)資格證書安全考核證書注冊類別、級別延期日期證書編號類別延期日期證書編號1234567安全技術(shù)資料管理規(guī)程A卷編號：A9 生 產(chǎn) 安 全 事 故 處 理工程名稱 施工單位 41工程項目生產(chǎn)安全事故報告表表A9.1 工程名稱發(fā)生時間施工單位項目負責人發(fā)生部位監(jiān)理單位項目負責人事故類別建設(shè)單位項目負責人傷亡人數(shù)