婦產(chǎn)科學(xué)異位妊娠(宮外孕)ppt課件

1、1異異 位位 妊妊 娠娠 Ectopic pregnancy 婦產(chǎn)科 林峰2要求n掌握輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及治療 n熟悉輸卵管妊娠的病因、病理、鑒別診斷 3異位妊娠（宮外孕）n凡受精卵在子宮體腔以外著床，統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕。n發(fā)病率約為2%，近年來發(fā)病率上升，但死亡率下降。n根據(jù)著床部位不同 輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等，輸卵管妊娠最多見，約占95%。4輸 卵 管 妊 娠n輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)診斷、積極搶救，可危及生命。5發(fā)病部位n輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占78

2、%；其次為峽部，占2025%；再次為傘端，占17%；間質(zhì)部妊娠最少，僅占24%6不同部位的宮外孕示意圖7病 因 n輸卵管炎癥n輸卵管妊娠史或手術(shù)史n輸卵管發(fā)育不良或功能異常 n輔助生育技術(shù)n避孕失敗 8輸卵管妊娠的病理n輸卵管妊娠流產(chǎn) 輸卵管完全流產(chǎn) 輸卵管不全流產(chǎn) n輸卵管妊娠破裂n陳舊性宮外孕 n繼發(fā)性腹腔妊娠 9壺腹部妊娠 n以上兩種結(jié)局均可發(fā)生，但以輸卵管妊娠流產(chǎn)為多 n一般在妊娠812周發(fā)病 10峽部妊娠 n發(fā)病時(shí)間甚早，在妊娠6周左右 n管腔狹小往往發(fā)生輸卵管破裂 11間質(zhì)部妊娠 n少見，結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂n破裂時(shí)間最晚，約在妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)病n破裂時(shí)癥狀極為嚴(yán)重，往往在極短

3、時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血 n圖12繼發(fā)性腹腔妊娠 n隨血液排至腹腔中的胚胎，絕大多數(shù)迅速死亡而被吸收 n偶爾胚胎存活，胚胎在腹腔中繼續(xù)生長 n圖13子宮的變化 n子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)n若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型n鏡檢也無滋養(yǎng)細(xì)胞，內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化，有時(shí)可見Arias-stella（A-S）反應(yīng)。14臨床表現(xiàn) n輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時(shí)間有關(guān)n輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。檢查時(shí)輸卵管正?；蛴心[大n輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般

4、分為急性和陳舊性兩種類型15癥狀n停經(jīng) n腹痛 n陰道出血 n暈厥與休克n 腹部包塊停經(jīng)45天，陰道出血1周、下腹痛3-4天，暈厥1次16體征 n一般情況 n腹部檢查 n盆腔檢查 陰道后穹窿飽滿，觸痛 宮頸明顯舉痛 子宮稍大而軟，可有漂浮感 宮旁觸及包塊，邊界不清，觸痛17診斷n急性宮外孕癥狀、體征典型，多數(shù)病人能及時(shí)作出診斷，診斷有困難時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查 18妊娠試驗(yàn)n妊娠試驗(yàn)可呈陽性，但陽性率較低 n hCG n孕酮19超聲診斷 n子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū) n有時(shí)可見妊娠囊和胎心搏動(dòng) 20后穹窿穿刺 n用18號長針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽性結(jié)果

5、，說明有腹腔內(nèi)積血存在 n圖 21腹腔鏡檢查 n有條件及必要時(shí)可采用腹腔鏡檢查 22子宮內(nèi)膜病理檢查 n診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠 n切片中如見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見蛻膜而無絨毛，雖應(yīng)考慮為異位妊娠，但不能確診23鑒別診斷 n宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)n急性輸卵管炎n急性闌尾炎n黃體破裂n卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 24治療n藥物治療n手術(shù)治療 25藥物治療 n早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者26藥物治療 n適應(yīng)癥n無藥物禁忌n輸卵管妊娠未破裂n孕囊直徑小于4CMn血hCG小于2000IU/Ln無明顯內(nèi)出血27藥物治療 n禁忌癥n生命體征不穩(wěn)定n輸卵管妊娠破裂n孕囊直徑

6、大于4CM，或伴胎心搏動(dòng)28藥物治療 n常用甲氨碟啶（MTX)n抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長，破壞絨毛n0.4mg/kg.d im 5天29手術(shù)治療 n分為保守手術(shù)和根治手術(shù) n生命體征不穩(wěn)定，內(nèi)出血多n診斷不明確者n血HCG大于3000或持續(xù)升高、有胎心搏動(dòng)、附件包塊n隨診不可靠n藥物治療禁忌或無效30保守手術(shù)n年輕有生育要求者n孕卵擠出術(shù)、開窗術(shù)等n持續(xù)性宮外孕31根治性手術(shù)n輸卵管切除術(shù)n開腹和腹腔鏡手術(shù)32333435習(xí)題輸卵管妊娠最常見的原因是 A.輸卵管發(fā)育異常 B.慢性輸卵管炎 C.盆腔腫塊壓迫或牽引輸卵管 D.宮內(nèi)節(jié)育器的影響 E.輸卵管結(jié)扎術(shù)后 36習(xí)題 停經(jīng)2月,突然劇烈下腹痛,陰道少

7、量流血,昏厥一次,體檢:血壓10/6kpa，脈搏120次/分,下腹壓痛,移動(dòng)性濁音(+).內(nèi)診:宮頸舉痛明顯,子宮稍大,右側(cè)附件觸及34cm囊性包塊有壓痛,后穹窿穿刺抽出2ml暗紅色不凝血液, 最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?A.輸血補(bǔ)液 B.升壓藥物 C.輸血補(bǔ)液同時(shí)剖腹探查止血 D.腹腔鏡 E.等血壓上升后再行手術(shù) 37習(xí)題2 6 歲 女 性 , 近 1 0 天 月 經(jīng) 淋 漓 不 斷 , 2 小 時(shí) 前 突 然 下 腹 劇 痛 , 查體:Bp11/7kPa(83/54mmHg),P98次/分.婦科檢查:宮頸舉痛.下腹部壓痛,反跳痛,為明確 診斷,最先應(yīng)采取的措施是 A.診斷性刮宮 B.尿妊娠試驗(yàn) C.后穹窿穿刺 D.腹腔鏡檢查 E.宮腔鏡檢查 38習(xí)題輸卵管妊娠的結(jié)局包括 和 。3940陳舊性宮外孕 n指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長，經(jīng)反復(fù)內(nèi)出血病情漸趨穩(wěn)定。此時(shí)胚胎死亡，絨毛退化，內(nèi)出血停止，腹痛有所減輕，