郭立新非酒精性脂肪肝PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1郭立新非酒精性脂肪肝郭立新非酒精性脂肪肝2提綱提綱 肝損害概述肝損害概述 非酒精性脂肪肝發(fā)生的相關(guān)因素非酒精性脂肪肝發(fā)生的相關(guān)因素 非酒精性脂肪肝的診斷非酒精性脂肪肝的診斷 非酒精性脂肪肝的治療非酒精性脂肪肝的治療 展望展望第1頁/共62頁3常見肝損害的類型常見肝損害的類型 病毒性肝損害病毒性肝損害 藥物性肝損害藥物性肝損害 脂肪性肝損害脂肪性肝損害 酒精性肝損害酒精性肝損害 自身免疫性肝損害自身免疫性肝損害 先天性肝損害先天性肝損害其他：感染、心功能不全、不明原因肝損其他：感染、心功能不全、不明原因肝損第2頁/共62頁4Kaplowitz N. J Hepatology 2000；3

2、2（suppl1）：39第3頁/共62頁5維持細(xì)胞的結(jié)構(gòu)完整，保護(hù)細(xì)胞內(nèi)成分維持細(xì)胞的結(jié)構(gòu)完整，保護(hù)細(xì)胞內(nèi)成分細(xì)胞內(nèi)外選擇性物質(zhì)運(yùn)輸?shù)耐ǖ篮蜆蛄杭?xì)胞內(nèi)外選擇性物質(zhì)運(yùn)輸?shù)耐ǖ篮蜆蛄杭?xì)胞抗原細(xì)胞抗原- -抗體特異性識(shí)別的物質(zhì)基礎(chǔ)和位置抗體特異性識(shí)別的物質(zhì)基礎(chǔ)和位置細(xì)胞表面絨毛、纖毛、鞭毛的著生位點(diǎn)細(xì)胞表面絨毛、纖毛、鞭毛的著生位點(diǎn)第4頁/共62頁6生物膜系統(tǒng)的完整性生物膜系統(tǒng)的完整性是維持細(xì)胞生命活動(dòng)的基礎(chǔ)是維持細(xì)胞生命活動(dòng)的基礎(chǔ)糖蛋白膽固醇膜外液體環(huán)境糖酯類糖類鑲嵌蛋白質(zhì)鑲嵌蛋白質(zhì)表層蛋白表層蛋白質(zhì)質(zhì)磷脂雙分子層 生物活性物質(zhì)-(膜結(jié)構(gòu)中)特殊蛋白質(zhì)-膜本身功能改變(膜內(nèi)某些調(diào)控細(xì)胞內(nèi)過程的物質(zhì)

3、含量改變)-細(xì)胞內(nèi)生命過程發(fā)生改變。進(jìn)入體內(nèi)的異物或藥物等,很多都是首先作用于細(xì)胞膜,然后影響細(xì)胞內(nèi)的生理過程。第5頁/共62頁7細(xì)胞膜受損細(xì)胞膜受損膽管損傷膽管損傷氧自由增加氧自由增加轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能障礙轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能障礙肝細(xì)胞凋亡肝細(xì)胞凋亡線粒體功能障礙線粒體功能障礙第6頁/共62頁8 直接聯(lián)系直接聯(lián)系 間接聯(lián)系間接聯(lián)系第7頁/共62頁9脂質(zhì)過氧化氧自由基丙二醛等 Ca2+依賴性磷脂酶 膜磷脂分解胞膜泡形成直接作用直接作用消耗不飽消耗不飽和脂肪酸和脂肪酸與膜蛋白與膜蛋白共價(jià)結(jié)合共價(jià)結(jié)合免疫損傷化學(xué)損傷第8頁/共62頁10過多的自由基與細(xì)胞膜上的不飽和脂肪酸、蛋白質(zhì)分子結(jié)合過多的自由基與細(xì)胞膜上的

4、不飽和脂肪酸、蛋白質(zhì)分子結(jié)合細(xì)胞膜損害細(xì)胞膜損害細(xì)胞功能受損細(xì)胞功能受損體內(nèi)氧化還原平衡被破壞氧化體內(nèi)氧化還原平衡被破壞氧化/應(yīng)激應(yīng)激自由基自由基GSH等等抗氧化劑抗氧化劑第9頁/共62頁11肝功能損傷肝功能損傷對(duì)有害物質(zhì)的耐受性下降解毒功能受損膜結(jié)合的酶(脂代謝酶和解毒酶)活性下降代謝功能受損肝細(xì)胞中ALT/AST溢出ALTAST胞膜破裂胞膜破裂磷脂丟失磷脂丟失,脂質(zhì)雙層脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)破壞結(jié)構(gòu)破壞血液中血液中ALT/AST升高升高肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞與肝功能損傷肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞與肝功能損傷第10頁/共62頁12與蛋白或脂肪、與蛋白或脂肪、核酸等共價(jià)結(jié)合核酸等共價(jià)結(jié)合親電子基團(tuán)親電子基團(tuán) 損傷肝細(xì)胞

5、損傷肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)和功能Ca+-ATP自自穩(wěn)機(jī)制破壞穩(wěn)機(jī)制破壞線粒體受損線粒體受損細(xì)胞骨架破細(xì)胞骨架破壞壞肝細(xì)胞損傷肝細(xì)胞損傷肝細(xì)胞凋亡肝細(xì)胞凋亡耗竭耗竭GSH、誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化、誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化生物膜和肝細(xì)胞損傷的機(jī)制生物膜和肝細(xì)胞損傷的機(jī)制釋出酶類釋出酶類釋出溶酶體酶釋出溶酶體酶其他自由基其他自由基氧自由基（氧自由基（O2）生物膜破生物膜破壞壞誘導(dǎo)免疫損傷誘導(dǎo)免疫損傷第11頁/共62頁13第12頁/共62頁14提綱提綱 肝損害概述肝損害概述 非酒精性脂肪肝發(fā)生的相關(guān)因素非酒精性脂肪肝發(fā)生的相關(guān)因素 非酒精性脂肪肝的診斷非酒精性脂肪肝的診斷 非酒精性脂肪肝的治療非酒精性脂肪肝的治療 展望展

6、望第13頁/共62頁15 Targher G,Arcaro G.Atherosclerosis.2007;191(2):235-40Yiu DC. Hepatology 2004;40(Suppl 1): :582AFan JG. J Hepatol .2005;43(3)：508-14Chen CH.J Clin Gastroentero.2006;40(8): 745-752 曾民德.中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(1):21YJ Zhou.World J Gastroenterol. 2007;13(47):6419-24西方國家一般人群西方國家一般人群NAFLD:1530%1在肥胖和

7、在肥胖和2 2-DM人群中人群中NAFLD:7090%1上海上海NAFLD:15%3香港香港NAFLD:16%2臺(tái)灣臺(tái)灣NAFLD: 12%4 中國中國NAFLDNAFLD：15%15上海上海AFLD:0.8%3廣州廣州NAFLD17%AFLD：呈增長趨勢(shì)：呈增長趨勢(shì)有年輕化和女性化傾向有年輕化和女性化傾向5 5NAFLD：非酒精性脂肪肝AFLD： 酒精性脂肪肝第14頁/共62頁第15頁/共62頁第16頁/共62頁第17頁/共62頁非酒精性脂肪性肝病的自然病程非酒精性單純性脂肪肝非酒精性單純性脂肪肝非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎肝硬化肝硬化肝細(xì)胞癌等疾病肝細(xì)胞癌等疾病l NAFLD是一種

8、與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷l NAFLD現(xiàn)已成為歐美發(fā)達(dá)國家慢性肝病的首要病因l 目前，西方國家NAFLD患病率約為20%-30%，亞太地區(qū)約12%-24% l l 很多研究提出NAFLD就是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)Farrell GC, et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2007.第18頁/共62頁腰部以下腰部以下腰部以上腰部以上內(nèi)臟脂肪內(nèi)臟脂肪 (VAT)又叫腹內(nèi)脂肪、啤酒肚、中心肥胖脂肪堆積在腹腔/腰部以上內(nèi)臟脂肪浸入所有重要內(nèi)臟器官，如胃、腎臟、心臟和胰腺蘋果形體型(中心性脂肪沉積/內(nèi)臟型肥胖)梨形體

9、型(皮下脂肪沉積)皮下脂肪皮下脂肪(SAT)位于皮膚下，會(huì)形成脂肪窩或者脂肪團(tuán)脂肪堆積在腰部以下內(nèi)臟型肥胖內(nèi)臟型肥胖對(duì)內(nèi)臟脂肪含量較直接的估測(cè)方法是用腹部核磁共振或CT檢查計(jì)算脂肪面積，一般將內(nèi)臟脂肪面積100 cm2認(rèn)為是內(nèi)臟型肥胖的診斷切割點(diǎn)。中華糖尿病雜志，2004年第12卷第3期：156-161.第19頁/共62頁環(huán)境的&感官的信號(hào)行為改變來自短期飲食相關(guān)和長期肥胖相關(guān)位點(diǎn)的信號(hào)信號(hào)改變生理機(jī)能和新陳代謝營養(yǎng)吸收營養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪合成脂肪生成脂肪貯存脂肪分解以供人體能量需求第20頁/共62頁能量過剩Jianping Ye.Front. Med. 2013, 7(1): 1424.第2

10、1頁/共62頁內(nèi)臟/皮下脂肪面積內(nèi)臟/皮下脂肪面積男性, n=156亞組女性, n=184亞組非洲人白種人亞洲人非洲人白種人亞洲人納入已發(fā)表的與種族差異相關(guān)的內(nèi)臟型肥胖研究的亞組數(shù)據(jù) (共340亞組，來自195個(gè)研究)不同性別和種族，根據(jù)CT測(cè)量的內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪面積的比值平均數(shù)進(jìn)行比較P0.001, 1:與非洲人比較; 2: 與白種人比較.Andr Tchernof, et al. Physiol Rev. 2013; 93: 359404.第22頁/共62頁根據(jù)腰圍四分位進(jìn)行分組，內(nèi)臟/皮下脂肪含量使用CT進(jìn)行測(cè)量* *p0.05International Journal of Obes

11、ity, 2006;30: 11635.內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪的比值相同腰圍下，亞洲人較白種人內(nèi)臟脂肪含量更高n=416白種人白種人日本人日本人第23頁/共62頁內(nèi)臟脂肪與脂肪肝具有相關(guān)性第24頁/共62頁Endocrine Reviews2008;29(7):939960第25頁/共62頁27肥胖人群1.Patrick L. Altern Med Rev.2002;7:276-2912.Fan JG, et al. JGH.2007;22:794-800單純性脂肪肝肝硬化 肝病殘疾和死亡纖維化代謝綜合征 2型糖尿病心腦血管事件肝外惡性腫瘤 脂肪性肝炎 10-40%5015-30%30-40%50

12、第26頁/共62頁l 非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）和脂肪肝炎（NASH）是T2DM常見的并發(fā)癥，NAFLD在我國已成為僅次于慢性乙肝的第二大肝??；l 30%的成人有脂肪肝，肥胖人群中更高達(dá)75%；l T2DM患者34-74%合并脂肪肝，且?guī)缀醮嬖谟谒蟹逝諸2DM患者；l 脂肪肝可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化，甚至肝衰竭及肝癌。Endocrine Reviews 2008; 29(7): 939960.炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激脂肪過多積脂肪過多積聚聚纖維化纖維化第27頁/共62頁29Fan JG. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(6):794-800脂肪肝

13、與一系列代謝綜合征互為因果：脂肪肝與一系列代謝綜合征互為因果：伴伴NAFLDNAFLD的的2 2型糖尿病病人肝硬化和死亡的發(fā)生率顯著高于不伴有型糖尿病病人肝硬化和死亡的發(fā)生率顯著高于不伴有2 2型糖尿病的病人型糖尿病的病人第28頁/共62頁30Targher G,et al.Diabetes Med.2006;23(4):403-9伴伴NAFLDNAFLD的的T2DMT2DM心血管事件的發(fā)生率顯著高于不伴有心血管事件的發(fā)生率顯著高于不伴有NAFLDNAFLD的病人的病人*兩組比較，兩組比較，p 80g/d80g/d。但應(yīng)注意性別，遺傳易感性等因素的影響。但應(yīng)注意性別，遺傳易感性等因素的影響酒精

14、量酒精量換算公式為：換算公式為：g = g = 飲酒量飲酒量(m1)(m1)酒精含量酒精含量臨床癥狀為非特異性，無癥狀或有右上腹脹痛、食欲不臨床癥狀為非特異性，無癥狀或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等相關(guān)臟器損傷的癥狀和體征經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等相關(guān)臟器損傷的癥狀和體征排它診斷的重要內(nèi)容：排它診斷的重要內(nèi)容：酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組，酒精性脂肝病診療指南（2010年修訂版），中華肝臟病雜志2010年3月第18卷第3期.167第3

15、9頁/共62頁41天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)(ALT)、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) (GGT) ，總膽紅素，總膽紅素 (TBil)(TBil)，凝血酶原時(shí)間，凝血酶原時(shí)間(PT) (PT) ，缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（，缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDTCDT和平均紅細(xì)胞容積和平均紅細(xì)胞容積(MCV) (MCV) 等指標(biāo)升高，禁酒后這些等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常指標(biāo)可明顯下降，通常4 4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT2AST/ALT2，有助于診斷，有助于診斷肝臟肝臟B B超或超或CTCT檢查有典型

16、表現(xiàn)檢查有典型表現(xiàn)排除嗜肝病毒的感染、藥物、中毒性肝損傷和自身排除嗜肝病毒的感染、藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等免疫性肝病等符合第符合第1 1、2 2、3 3項(xiàng)和第項(xiàng)和第5 5項(xiàng)或第項(xiàng)或第1 1、2 2、4 4項(xiàng)和第項(xiàng)和第5 5項(xiàng)可項(xiàng)可診斷酒精性肝??；僅符合第診斷酒精性肝??；僅符合第1 1、2 2項(xiàng)和第項(xiàng)和第5 5項(xiàng)可疑診酒精性肝病項(xiàng)可疑診酒精性肝病酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組，酒精性脂肝病診療指南（2010年修訂版），中華肝臟病雜志2010年3月第18卷第3期.167第40頁/共62頁第41頁/共62頁第42頁/共62頁第43

17、頁/共62頁第44頁/共62頁第45頁/共62頁第46頁/共62頁輕度中度重度脂肪含量占肝濕重%5-1010-2525-50肝細(xì)胞脂肪變性1/3-2/3大于2/3幾乎全部第47頁/共62頁49提綱提綱 肝損害概述肝損害概述 非酒精性脂肪肝發(fā)生的相關(guān)因素非酒精性脂肪肝發(fā)生的相關(guān)因素 非酒精性脂肪肝的診斷非酒精性脂肪肝的診斷 非酒精性脂肪肝的治療非酒精性脂肪肝的治療 展望展望第48頁/共62頁50中國中國NAFLD患者基線特征患者基線特征lNAFLDNAFLD患者基線的共病知曉率普遍偏低患者基線的共病知曉率普遍偏低lNAFLDNAFLD患者較多合并代謝異常，遠(yuǎn)高于患者自身患者較多合并代謝異常，遠(yuǎn)高于患者自身知曉率知曉率l基線肝酶異常占基線肝酶異常占2828- -42%42%，脂肪化程度以輕度為，脂肪化程度以輕度為主主l有中心性肥胖組的血壓升高及有中心性肥胖組的血壓升高及HDLHDL下降比例顯高下降比例顯高lNAFLDNAFLD年齡隨代謝異常組分增多有增長趨勢(shì)年齡隨代謝異常組分增多有增長趨勢(shì)第49頁/共62頁第50頁/共62頁* Quality of evidence applies to non-diabetics onlyDiabetes obes Matab. 2011