檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理工作記錄本(電子版)6頁

1、 質(zhì)量與安全管理小組 工作記錄本科室： 年度： 檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量與安全小組成員：組長：成員：質(zhì)控員： 科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室質(zhì)量與安全管理小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控員等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)。3、在院辦和醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)檢驗(yàn)質(zhì)量。4、做好科室的質(zhì)量自測自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作

2、制度1、質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。3、對科室檢驗(yàn)工作的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)操作常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容一、質(zhì)量管理1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)

3、室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度（3）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)（4）科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)（5）缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄（1）未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議（2）缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程，員工知曉指控要

4、求、程序與方法（1）缺全員培訓(xùn)計(jì)劃（2）員工對質(zhì)量管理要求不熟悉4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，對特殊檢測項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目（1）無專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容（2）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度（3）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告（4）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程（5）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件（6）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程（7）缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目

5、（8）缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料（9）無與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目二、工作規(guī)范1、開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序，工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要（1）缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單（2）不能提供24h急診服務(wù)（3）不能滿足臨床工作需要（4）開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序（5）開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序（6）缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊（7）缺未開

6、展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制（8）工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確（1）科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求（2）缺醫(yī)院感染控制制度（3）缺廢棄物處理程序（4）未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度（5）未落實(shí)廢棄物處理程序3、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序，有工作記錄，檢測方法、儀器操作須有SO

7、P文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行（1）缺室內(nèi)質(zhì)控制度（2）缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)制度（3）缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序（4）缺對EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序（5）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄（6）缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄（7）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄（8）缺實(shí)施對EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄（9）檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定4、有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料，有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料，及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料，應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）（1）缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料（2）缺設(shè)備操作

8、規(guī)范（3）缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄（4）缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料（5）缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料5、對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見的制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見，有記錄資料，應(yīng)定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日報(bào)時(shí)間：生化、臨檢24h，免疫48h（1）未對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理（2）缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定（3）缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度（4）缺科室技術(shù)人員

9、下臨床科室征求意見的記錄資料（5）缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施三、醫(yī)療安全1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道，對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度，醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人員進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯(cuò)及事故登記本”，對發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件（1）缺應(yīng)急預(yù)案或員工對預(yù)案、條例內(nèi)容不了解（2）缺科室組織學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、

10、條例計(jì)劃及記錄，或安全制度、措施不到位（3）未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”（4）醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序（5）未建立差錯(cuò)及事故登記本（6）差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分（7）未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性（1）員工對“異常醫(yī)療信息請示報(bào)告制度”不了解（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置（3）缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制

11、度和程序（4）不能及時(shí)提供檢查結(jié)果3、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容（1）對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分（2）未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分（3）科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄（4）未維護(hù)尊重患者的權(quán)益4、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢30min，生化60min（1）缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要（2）急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)（3）缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度（4）急診檢驗(yàn)人員為經(jīng)過資格驗(yàn)證5、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，有明確的“人員緊