糖尿病患者調(diào)查問卷(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上糖尿病調(diào)查問卷我們希望通過問卷調(diào)查的方式來了解大家對糖尿病的認識和與本病相關(guān)的危險行為，以便更好地人民采取健康的生活方式，從而達到降低人民的糖尿發(fā)病率，同時通過對糖尿病患者的健康行為干預(yù)，從而達到減少并發(fā)癥發(fā)生目的。我們會對你所有的信息保密，請您根據(jù)本人的實際情況填寫。（請你在下劃線上填寫或在所選項目的序號上打“”）一、基本信息 1、性別：（1）男 （2）女 2、年齡：_歲3、民族：（1）漢 （2）其他_ 4、身高:_米；體重:_千克；BMI: _kg/m2；胸圍：_；腰圍：_；臀圍_；血壓:_/_mmHg5、文化程度： （1）未接受正規(guī)學(xué)校教育 （2）小學(xué)沒畢業(yè) （

2、3）小學(xué)畢業(yè) （4）初中畢業(yè) （5）高中/中專畢業(yè) （6）大本/大專畢業(yè) （7）研究生畢業(yè)及以上6、目前的婚姻狀況：（1）單身 （2）分居 （3）喪偶 （4）離婚 （5）同居 （6）已婚7、職業(yè) （1）農(nóng)林牧漁水利業(yè)生人員 （2）生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及關(guān)人員 （3）機關(guān)及群團工作人員（4）企事業(yè)單位負責人（5）商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 （6）專業(yè)技術(shù)人員 （7）離退休人員 （8）其他_二、疾病信息1、您發(fā)現(xiàn)血糖異常的時間是：_ 2、您有糖尿病家屬史嗎？ 1、有 2、無3、您還有其他慢性病嗎？(1)無 (2)高血壓 (3)冠心病 (4)高脂血癥 (5)腦卒中 (6)脂肪肝 (7)其他： 4、您是如何發(fā)

3、現(xiàn)血糖異常？（1）定期體檢發(fā)現(xiàn)（2）因有不適至醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)5、您多久體檢一次？（1）半年 （2）一年 （3）兩年 （4）從不主動體檢6、您有沒有采取措施來控制血糖？（1）有 （2）沒有 （3）有過，但沒有堅持7、您采取了什么措施來控制血糖？（可多選）（1）按醫(yī)囑服藥 （2）控制飲食 （3）適量運動 （4）戒煙 （5）其它三、生活習(xí)慣1、您目前是否飲酒？(指平均每周飲酒兩次或以上，持續(xù)一年以上，飲酒但低于此標準的選擇“偶爾”) （1）否 （2）偶爾 （3）是，現(xiàn)在 （4）以前飲，現(xiàn)在不飲【選（1）跳至6，選（3）跳過5戒酒】2、如是，開始飲酒年齡為（周歲）：_ 3、已經(jīng)飲酒多少年？_ 4、飲酒種

4、類及量：【未飲用不填】（1）白酒（度數(shù)為： ） 次周 兩次（2）啤酒（度數(shù)為： ） 次周 兩次（3）色酒（度數(shù)為： ） 次周 兩次5、戒酒（1）是否已經(jīng)戒煙酒？_ （2）已經(jīng)戒酒多少年？_ （3）戒酒原因：患病 經(jīng)濟原因 家庭反對 認識到飲酒的危害 其他：_6、現(xiàn)在（或曾經(jīng)）是否吸煙？  （1）否 （2）是【選（1）跳至11，選（2）跳過9戒煙】         7、若吸煙，每天吸煙支數(shù)（1）偶爾吸（2）1-5支 （3）6-10支 （4）10支以上   8、吸煙年限：_年9、在是否戒煙

5、      （1）否 （2）是                       10、戒煙年限：_年11、您喝牛奶或豆?jié){嗎？如何喝的？（1）從來不喝（2）偶爾喝（3）每天一袋（4）每天二袋以上12、您的口味如何？（1）喜歡清淡的飲食（2）差不多，不咸也不淡（3）喜歡吃的咸一點13、您的一日三餐規(guī)律否？能按時吃嗎？（1）很規(guī)律 （2）

6、比較規(guī)律 （3）不規(guī)律，時間也不能保證14、 您早上一般吃早餐嗎？（1）一般都吃（2）偶爾吃（3）不吃15、您經(jīng)常在家吃飯嗎？（1）在家吃飯多（2）不，一般都下館子16、您是素食主義者嗎？（1）是，我只吃素（2）我一般吃素，但也吃魚（3）不是，我吃葷比較多（4）不是，但我吃素多，吃葷較少17、您有沒有吃零食的習(xí)慣？（1）從來不吃（2）不常吃（3）有，很喜歡18、您吃飯吃幾分飽？（1）七八分飽（2）十分飽（3）每次吃撐19、您的飲食搭配合理嗎？（1）關(guān)注食物營養(yǎng)，注意營養(yǎng)搭配（2）一般葷素對半（3）肉食較多，素菜偏少（4）大部分吃葷菜，很少吃素菜20、您蔬菜、水果吃得如何？（1）有么吃一點，沒有就不吃（2）平均一天內(nèi)能吃上半斤左右（3）平均一天內(nèi)能吃上一斤左右（4）保證天天吃，總量1斤以上21、如果有吃水果的話，一般在什么時候吃？（1）飯前2小時（2）飯后2小時（3）想吃的時候就吃（4）睡前22、您進行鍛煉嗎？（1）不鍛煉（2）偶爾鍛煉（3）每天半小時，每周五天（4）天天半小時以上23