第十八醫(yī)療與護(hù)理文件

1、第十八章第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療與護(hù)理文件課程內(nèi)容課程內(nèi)容第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫182第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求錄、保管要求l常用的醫(yī)療與護(hù)理文件l記錄的意義l記錄的要求l保管的要求l排列順序183一、常用的醫(yī)療與護(hù)理文件一、常用的醫(yī)療與護(hù)理文件l病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄病室交班報(bào)告護(hù)理病歷18 4二、記錄的意義二、記錄的意義l提供患者信息l提供教學(xué)與科研資料l提供評(píng)價(jià)依據(jù)l提供

2、法律依據(jù)18 5三、記錄的要求三、記錄的要求l及時(shí)l準(zhǔn)確l完整l簡(jiǎn)明扼要l清晰18 6四、保管的要求四、保管的要求l文件按規(guī)定放置，記錄和使用后須放回l必須保持文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失l患者和家屬不得隨意翻閱，不得擅自將文件帶出病區(qū)18 7l住院期間病歷由病房統(tǒng)一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單長(zhǎng)期保存門（急）診病歷自最后一次就診起保存15年病室交班報(bào)告本保存1年四、保管的要求四、保管的要求18 8l有權(quán)復(fù)印部分病歷：門（急）診病歷、住院病歷首頁、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）

3、同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病理資料l發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)于醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下封存或啟封病歷四、保管的要求四、保管的要求18 9五、排列順序五、排列順序l住院患者病案住院患者病案體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單入院記錄入院記錄病史及體格檢查病史及體格檢查病程記錄病程記錄會(huì)診記錄會(huì)診記錄各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單住院病歷首頁住院病歷首頁門急診病歷門急診病歷l出院患者病案出院患者病案住院病歷首頁住院病歷首頁出院或死亡記錄出院或死亡記錄入院記錄入院記錄病史及體格檢查病史及體

4、格檢查病程記錄病程記錄會(huì)診記錄會(huì)診記錄各種檢驗(yàn)各種檢驗(yàn)/ /檢查報(bào)告檢查報(bào)告護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單醫(yī)囑單醫(yī)囑單體溫單體溫單18 10l體溫單l醫(yī)囑單l出入液量記錄單l特別護(hù)理記錄單l病室交班報(bào)告l護(hù)理病歷第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫的書寫18 11一、體溫單一、體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面18 12表表18181 1 體體 溫溫 單（范例）單（范例）姓名 劉 科別 骨科 病區(qū) 13 床號(hào) 1 住院號(hào) 20088943 眉欄4042

5、間3440間底欄18 13（一）眉欄填寫（一）眉欄填寫l用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號(hào)及日期等項(xiàng)目l填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日18 14（一）眉欄填寫（一）眉欄填寫l“住院日數(shù)”從入院第一天開始用藍(lán)鋼筆填寫，直至出院l用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至14天為止。若在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日以分式表示，依次填寫到14天為止18 15（二）（二）40404242之間填寫之間填寫l用紅鋼筆縱行在4042間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫入院、

6、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)制18 16 醫(yī) 醫(yī) 院 院 體 體 溫 溫 單 單 姓名 科別 病室 床號(hào) 住院號(hào)4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12手術(shù)后日數(shù)住 院 日 數(shù)時(shí) 間日 期王王外科外科三三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九時(shí)十分入院時(shí)間的填寫18 17 醫(yī) 醫(yī) 院 院 體 體 溫 溫 單 單 姓名 科別 病室 床號(hào) 住院號(hào)4 8 12 4 8 12

7、4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12手術(shù)后日數(shù)住 院 日 數(shù)時(shí) 間日 期王王外科外科三三363811262011.12.30312012.1.12345891011121314手術(shù)于九時(shí)十分4140.54012345手術(shù)時(shí)間的填寫18 18（三）體溫、脈搏、呼吸曲線（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制的繪制l體溫曲線的繪制口溫藍(lán)“”，腋溫藍(lán)“”，肛溫藍(lán)“”相鄰溫度用藍(lán)線相連，同在一平行線上可不連接體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35 線以下18 19（三）體溫、脈搏、呼

8、吸曲線的（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制繪制l體溫曲線的繪制物理降溫半小時(shí)后測(cè)量的體溫以紅“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測(cè)得溫度仍與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上英文字母“v”(verified，核實(shí))18 2048 1248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 12時(shí)時(shí) 間間攝攝氏氏 4140.540.5404039.539.5160160393915015038.538.5140140383813013037.537.5120120373711011036

9、.536.51001003636909035.535.58080 物理降溫的繪制18 21（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制繪制l脈搏曲線的繪制用紅“”表示，相鄰脈搏用紅線相連，脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“”18 2248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 12時(shí)時(shí) 間間攝攝氏氏 4140.540.5404039.539.5160160393915015038.538.5140140383813013037.537.5120120373711011036.536.51001003636909035.535

10、.58080 脈搏曲線的繪制18 23（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制繪制l脈搏曲線的繪制脈搏短絀時(shí)，心率用紅“”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿18 24脈短絀的繪制18 25（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制繪制l呼吸曲線的繪制也可以用紅筆在呼吸欄內(nèi)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，相連兩次呼吸上下錯(cuò)開記錄，每頁首記呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方使用呼吸機(jī)的患者以黑筆畫18 2616181716181616呼吸的填寫18 27（四）底欄填寫（四）底欄填寫l用藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位大便次數(shù)：記前一日

11、的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“”，人工肛門記“”，灌腸符號(hào)用“E”表示，12/E尿量：記前一日的總量出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量18 28101/E0/E12/E1大便次數(shù)大便次數(shù)18 29（四）底欄填寫（四）底欄填寫體重：以Kg計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次身高：以cm計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記血壓：以mmHg計(jì)算填入，新入院應(yīng)記，住院者每周至少記一次；一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量時(shí)，上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)；術(shù)前寫在前，術(shù)后寫在后其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫，例如記錄管路情況等18 30101/E0/E12/E110209001050110012501

12、4001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80血血 壓壓18 31101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80其其 他他18 32二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行l(wèi)醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)18 33（一）醫(yī)囑的內(nèi)容（一）醫(yī)囑的內(nèi)容l包括：日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物治療（藥物名稱、濃度、劑量、用藥途徑、時(shí)間）、各種治療、檢

13、查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名18 34分級(jí)護(hù)理護(hù)理級(jí)別護(hù)理級(jí)別適用對(duì)象適用對(duì)象護(hù)理內(nèi)容護(hù)理內(nèi)容特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理病情危重，需隨病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救行搶救安排專人安排專人2424h h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診體征變化制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)記錄療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)記錄備好急救所需藥品和用物做好基礎(chǔ)護(hù)理，備好急救所需藥品和用物做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保安全嚴(yán)防并發(fā)癥，確保安全 一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理病情危重，需絕病情危重，需絕對(duì)臥床休息對(duì)臥床休息每每15153030

14、minmin巡視患者一次，觀察病情及巡視患者一次，觀察病情及生命體征變化制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各生命體征變化制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)記項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)記錄做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足患者錄做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足患者身心需要身心需要二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理病情較重，生活病情較重，生活不能自理不能自理每每1 12 2h h巡視患者一次，觀察病情按護(hù)巡視患者一次，觀察病情按護(hù)理常規(guī)護(hù)理給予必要的生活及心理協(xié)助，理常規(guī)護(hù)理給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足患者身心需要滿足患者身心需要三級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理病情較輕，生活病情較輕，生活能基本自理能基本自理每

15、日巡視患者每日巡視患者2 2次，觀察病情按護(hù)理常次，觀察病情按護(hù)理常規(guī)護(hù)理給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促遵守院規(guī)，規(guī)護(hù)理給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促遵守院規(guī)，滿足患者身心需要滿足患者身心需要18 35醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯18 36（二）醫(yī)囑的種類（二）醫(yī)囑的種類l長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效一級(jí)護(hù)理；消心痛10mg po tid18 37（二）醫(yī)囑的種類（二）醫(yī)囑的種類l臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次立即執(zhí)行：0.1%鹽酸腎上腺素1ml H st限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行：會(huì)診、X線攝片、出院等18 38（三）醫(yī)囑的種類（三）醫(yī)囑的種類l備用醫(yī)

16、囑：長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：病情需要時(shí)才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間；哌替啶50mg im q6h prn臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：為12小時(shí)內(nèi)有效，病情需要時(shí)才執(zhí)行執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效：索米痛0.5g po sos一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次：奎尼丁0.2g q2h518 39（三）與醫(yī)囑相關(guān)的表格（三）與醫(yī)囑相關(guān)的表格l醫(yī)囑記錄單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單l各種執(zhí)行卡服藥單、注射單、治療單、輸液?jiǎn)巍嬍硢蝜長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單包括序號(hào)式、表格式、黏貼式18 40（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理1.處理原則先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄先急后緩先臨時(shí)后長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行者應(yīng)簽全名18 41（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理2.處理方

17、法l長(zhǎng)期醫(yī)囑：醫(yī)生開寫長(zhǎng)期醫(yī)囑于長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄其至各種執(zhí)行單上，執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后，在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間、簽全名18 42（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理l臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)生開寫臨時(shí)醫(yī)囑于臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；有限定時(shí)間的應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄至臨時(shí)治療本或交班記錄本上18 43（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理l備用醫(yī)囑：長(zhǎng)期備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫長(zhǎng)期備用醫(yī)囑于長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間，簽全名臨時(shí)備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫臨時(shí)備用醫(yī)囑于臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期

18、和時(shí)間，簽上全名護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間，簽全名；過時(shí)未執(zhí)行，護(hù)士則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”18 44l停止醫(yī)囑醫(yī)生開寫停止醫(yī)囑于長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士將相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，注明停止日期和時(shí)間在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期和時(shí)間，執(zhí)行欄內(nèi)簽全名（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理18 45l重整醫(yī)囑適用于：長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過3張，醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多，手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后重整醫(yī)囑由醫(yī)生進(jìn)行，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”/ “術(shù)后醫(yī)囑” / “分娩醫(yī)囑” / “轉(zhuǎn)入醫(yī)囑” ；再將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間順序排列抄于紅線下

19、；抄錄畢核對(duì)無誤后簽全名護(hù)士核對(duì)無誤后在整理后的有效醫(yī)囑執(zhí)行欄內(nèi)簽全名（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理18 463.注意事項(xiàng)l醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑l對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行l(wèi)醫(yī)囑應(yīng)每班、每日查對(duì)，每周總查對(duì)一次，查對(duì)后注明查對(duì)時(shí)間、簽全名（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理18 47（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理3.注意事項(xiàng)l凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明l凡寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑的第2個(gè)字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名18 48三、出入液量記錄單三、出入液量記錄單 心臟病、腎

20、病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克及大手術(shù)后、機(jī)體對(duì)液體的調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂者，通過記錄患者24小時(shí)液體攝入量和排出量，以了解體內(nèi)液體平衡狀況，對(duì)掌握病情、確定治療很重要18 49水的入量（ml） 水的出量（ml）飲水10001300皮膚不感性蒸發(fā)500食物含水700900呼吸道蒸發(fā)350代謝水300糞便排水150 腎臟排水10001500總量20002500 20002500正常成年人每日水的出入量 18 50水、鈉失衡水、鈉失衡l脫水入量不足：飲水量不夠、禁食、上消化道變病不能攝入出量增加：嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、過度呼吸、大手術(shù)、利尿劑的使用等l水過多/水中毒入量過多：輸入過多液體

21、、溺水出量不足：右心衰、各種腎炎和腎病、肝硬化等18 51（一）記錄目的（一）記錄目的l了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的依據(jù)l常用于大面積燒傷大手術(shù)后心臟病腎病肝硬化、腹水休克18 52（二）記錄內(nèi)容（二）記錄內(nèi)容- -攝入量攝入量l飲水量l食物含水量l輸入的液體量18 53（二）記錄內(nèi)容（二）記錄內(nèi)容- -排出量排出量l尿量l大便量l嘔吐量l咳血量l痰量l胃腸減壓量l腹腔抽出液量l各種引流液量l傷口滲出量18 54出入水量記錄單出入水量記錄單姓名姓名 性別性別 年齡年齡 科別科別 病室病室 床號(hào)床號(hào) 病歷號(hào)病歷號(hào) . .日期日期攝入物攝入物含水量含水量（毫升）（毫升）排出物排出物含水量含水

22、量（毫升）（毫升）簽名簽名月月 日日時(shí)間時(shí)間18 55（三）記錄方法（三）記錄方法l眉欄用藍(lán)鋼筆填寫l7am7pm用藍(lán)鋼筆填寫， 7pm7am用紅鋼筆填寫l記錄均以ml為單位l記錄同一時(shí)間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開始，記錄不同時(shí)間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行18 56（三）記錄方法（三）記錄方法l每12小時(shí)用藍(lán)鋼筆作小結(jié)、每24小時(shí)用紅鋼筆作總結(jié)，并用藍(lán)鋼筆將24小時(shí)總出入量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)18 57四、特別護(hù)理記錄單四、特別護(hù)理記錄單危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果18 58（一）記錄內(nèi)容（一）記錄內(nèi)容l患者的體溫、

23、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等18 59特別護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單姓名姓名 性別性別 年齡年齡 科別科別 病室病室 床號(hào)床號(hào) 病歷號(hào)病歷號(hào) . .日期時(shí)間體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg入量出量病史處理記錄簽名項(xiàng)目實(shí)入量ml項(xiàng)目實(shí)出量ml18 60（二）記錄方法（二）記錄方法l眉欄用藍(lán)鋼筆填寫l7am7pm用藍(lán)鋼筆填寫， 7pm7am用紅鋼筆填寫l及時(shí)準(zhǔn)確的記錄患者的生命體征、出入量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字18 61（二）記錄方法（二）記錄方法l病情及處理欄內(nèi)詳細(xì)記錄患者的病情變化、治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全

24、名l每12小時(shí)用藍(lán)鋼筆作小結(jié)、每24小時(shí)用紅鋼筆作總結(jié)l患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存18 62五、病室（交班）報(bào)告五、病室（交班）報(bào)告由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者動(dòng)態(tài)變化18 63日班日班中班中班夜班夜班床號(hào)床號(hào)總數(shù)：總數(shù)： 入院：入院： 轉(zhuǎn)出：轉(zhuǎn)出： 總數(shù)：總數(shù)： 入院：入院： 轉(zhuǎn)出：轉(zhuǎn)出： 總數(shù)：總數(shù)： 入院：入院： 轉(zhuǎn)出：轉(zhuǎn)出： 診斷診斷出院：出院： 轉(zhuǎn)入：轉(zhuǎn)入： 死亡：死亡： 出院：出院： 轉(zhuǎn)入：轉(zhuǎn)入： 死亡：死亡： 出院：出院： 轉(zhuǎn)入：轉(zhuǎn)入： 死亡：死亡： 姓名姓名手術(shù)：手術(shù)： 分娩：分娩： 病危：病危： 手術(shù)：手術(shù)： 分娩：分娩： 病危：病危： 手術(shù)：手術(shù)： 分娩：分娩： 病危：病危： 簽字簽字 簽字簽字 簽字簽字 . 病室交班報(bào)告病室交班報(bào)告時(shí)間：年月日18 64( (一一) )書寫要求書寫要求l應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫l書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出l字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫l填寫時(shí)，先寫姓名、床號(hào)、診斷；后報(bào)告生命體征，并注明時(shí)間；再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理18 65( (一一) )書寫要求書寫要求l對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的右下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者做紅色標(biāo)記“*”或“危”l注明頁數(shù)后簽名，護(hù)士長(zhǎng)